Adéla Čabanová: Stejná úhrada všem nemocnicím je pouhý fetiš

    Toto není text pro odborníky, kteří dobře rozumějí platbám za péči v nemocnicích. Buď jim nedá nic, nebo je rozčílí nemístným zjednodušováním. Je to povídání pro ty, kteří jsou pohoršení, že z veřejného zdravotního pojištění nedostávají všechny nemocnice za stejnou péči stejné úhrady. Možná i pro ty, kteří doufají, že s tím něco udělá odborná skupina ministra financí Andreje Babiše.

     

    Jak je to možné, že dostávají nemocnice za stejnou péči různé úhrady? Ono to tak nějak vyplynulo. A není to žádná novinka. Základní sazby nemocnic, ze kterých se počítají úhrady za péči, se u VZP v roce 2013 pohybovaly mezi 22 tisíci korunami a 42 tisíci korunami. Nejvíce nemocnic se pohybovalo okolo 30 tisícové základní sazby. V roce 2012 byl rozptyl základních sazeb ještě širší, a to od 19 tisíc do 44 tisíc. To není žádné investigativní zjištění, ale informace z výroční zprávy VZP.

    Proč dostává jedna nemocnice více než druhá? A proč zrovna o tolik a tolik? To je klíčová otázka, na kterou by se odpověď dnes hledala těžko. Bohužel, není to jen tím, že by ta první nemocnice byla lepší nebo měla z objektivních důvodů vyšší náklady. Kdyby někdo chtěl skutečně dnes odhalit, na základě čeho dostávají nemocnice za stejnou péči různé peníze, musel by kromě jiných vyslechnout i svědky přechodu z plateb nemocnicím za každý provedený výkon na paušální úhradu. To se psal rok 1997. Posoudit by zřejmě musel i samotné období výkonových plateb. Nejspíš by našel podvody i klientelismus.

    Z paušálů se o mnoho let později vypočítávaly sazby nemocnicím při přechodu na systém DRG. V tomto systému je každé skupině podobných případů přiznán určitý index, kterým se násobí základní sazby. Dražší případy mají vyšší index, levnější nižší. Rozdíly v úhradách nezpůsobil princip, na kterém je založen systém DRG. Naopak. Teprve přepsáním dřívějších paušálů do systému DRG a individuálních základních sazeb se konečně ukázalo, jak velké rozdíly mezi platbami nemocnicím byly už dříve.

    Rozdíly byly a v menší míře ještě jsou také mezi tím, kolik v průměru platí VZP a kolik zaměstnanecké pojišťovny. I to souvisí s letitým vývojem. Když VZP klesal počet pacientů, nesnižovala adekvátně platbu nemocnici, vyhláška to ani neumožňovala. V přepočtu na jednoho pacienta proto její úhrady postupně převýšily ostatní pojišťovny.

    Od zavedení DRG jsou úhrady nemocnicím na velmi zdlouhavé cestě k větší rovnosti. V tomto systému je každé skupině podobných případů přiznán určitý index, kterým se násobí základní sazby. Dražší případy mají vyšší index, levnější nižší.

    V roce 2013 byly základní sazby nemocnic z poloviny tvořeny individuální sazbou a z poloviny celostátní plošnou sazbou, proti minulosti tedy došlo k významnému sblížení. Letos se podle kalkulací sazby zase sblíží, do výpočtu přitom místo historických sazeb přišel nový koeficient specializace, který tahá z vody zejména velké nemocnice.

    Proč tedy ještě pořád nejsou platby stejné? Když se tvořila letošní úhradová vyhláška, spočítali na ministerstvu zdravotnictví, že kdyby sjednotili základní sazbu bez výjimky všem nemocnicím na 30 tisíc, dopadlo by to hlavně na nemocnice, které dělají specializovanou péči. Dohromady by nemocnice, které by si pohoršily, přišly o 4,2 miliardy korun. Představa, že by to některé z nich neustály a nezvládaly by platit ani za léky a elektřinu, není přehnaná. Nejen proto, že jsou na vyšší platby zvyklé a mají na ně nastavený chod. Na úplně jednotnou sazbu není připravený český DRG systém. Mnohé baze obsahují levné i nákladné úkony a dávají jim stejnou úhradu. Když pak ve specializované nemocnici dělají jen ty dražší, a v nejmenší nemocnici jen ty levnější, jedna prodělává, druhá naopak. Kultivace systému je běh na dlouhou trať, na kterou se právě teď úředníci vydávají.

    Ani v cíli ale nemusí být jedna základní sazba pro všechny nemocnice stejná. Fetiš jednotných plateb pro nemocnice je falešný a zbytečný. Dnešní vláda sice slibuje v koaliční smlouvě, že za stejné výkony má všem zdravotnickým zařízením náležet stejná úhrada. Pokud by se ale místo toho podařilo rozdělit nemocnice do několika málo kategorií, ve kterých budou všechny dostávat stejnou úhradu, bude to spravedlivé. Koneckonců tak nějak je tomu v Německu, které také využívá DRG. Nemocnice, ve kterých se koncentrují těžké případy, mají z objektivních důvodů vyšší náklady na vybavení i personál. Můžou být ale i jiné důvody, proč některé nemocnici přiznat vyšší základní sazbu. Problém přeci nespočívá v tom, že jsou sazby pro nemocnice různé, ale v tom, proč jsou různé. Tedy jestli je anebo není shoda na jasných pravidlech, podle kterých dostávají některé nemocnice z veřejných prostředků více a jiné méně.

    Více o budoucnosti plateb nemocnicím přes DRG se dozvíme už brzy. Za dva týdny má proběhnout konference, na které představí Ústav zdravotnických informací a statistiky, jak chce systém DRG komplexně přepracovat. Cílem má prý být spravedlivý a transparentní systém.

    To vše se zatím týkalo těch plateb nemocniční péče, které pevně určuje centrálně úhradová vyhláška. Kromě toho mají některé nemocnice sjednané individuální balíčky na endoprotézy nebo na implantace kardiostimulátorů. Specifickou úhradu mohly nemocnice s pojišťovnou domluvit třeba také za jednodenní péči nebo robotické operace a jiné výkony. Zvlášť jsou také placena specializovaná centra pro vzácné choroby, roztroušenou sklerózu, revmatická nemocnění nebo onkologická a další centra.

    Jsou lidé, kteří vidí ve všech individuálních dohodách zdravotních pojišťoven s nemocnicemi zlo a korupci. Jenže na tom, že nemocnice nedostávají navlas stejné peníze, nemusí být nic špatného. Rovnost ne vždy znamená spravedlnost. Spravedlivé není nabídnout všem jednu velikost oblečení a věřit, že se každý tak nějak přizpůsobí. Platby nemocnicím by měly mít zejména průhledné prostředí, jasná pravidla a precizní systém.