Návrh na lázně – jak ho vystavit a neudělat chybu

Odbornice z Všeobecné zdravotní pojišťovny radí, na co si dát pozor při navrhování lázeňské péče: MUDr. Světlana Bajerová z Odboru úhrad zdravotní péče (vlevo) a MUDr. Emília Bartišková z Odboru kontroly a revizí zdravotní péče. Lázně i nadále musí vždy doporučit ošetřující lékař a návrh potvrdit revizní lékař pojišťovny.

Lázně momentálně čekají na novou legislativu, která nastavuje pravidla pro jejich poskytování a proplácení zdravotními pojišťovnami. Je však prakticky jisté, že základní zásady, které budou muset být i nadále dodrženy, aby revizní lékař mohl udělit souhlas s úhradou, zůstanou zachovány. Bez ohledu na to, kdy a s jakým výsledkem bude ukončen legislativní proces týkající se lázeňské léčebně rehabilitační péče, proto stojí za to připomenout nejčastější problémy, na které revizní lékaři VZP ČR v současnosti při schvalování návrhů na lázně hrazené z veřejného zdravotního pojištění narážejí.

 

Lázeňská léčebně rehabilitační péče je a nadále zůstane péčí lůžkovou, a to bez ohledu na to, zda se jedná o péči komplexní, nebo příspěvkovou. Musí být vždy doporučena ošetřujícím lékařem a realizována na základě návrhu potvrzeného revizním lékařem pojišťovny. Z veřejného zdravotního pojištění je u příspěvkové péče hrazeno pouze vyšetření a léčení, nikoli i hotelové služby, tedy ubytování a strava.

 

Častými důvody, pro které nemůže být udělen souhlas revizního lékaře s úhradou lázeňské péče z veřejného zdravotního pojištění, jsou:

– indikace péče po lhůtě stanovené pro nástup léčebného pobytu nebo těsně před jejím koncem, kdy nástup již není možné ve lhůtě realizovat (např. nástupy po operacích mají zpravidla stanovenou lhůtu pro nástup 3–6 měsíců)
– není dodržen interval pro opakované poskytnutí lázeňské péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění (interval je počítán až od ukončení předchozího pobytu)
– návrh je vystaven na typ péče v rozporu s Indikačním seznamem (návrh na komplexní péči, přičemž vyhláška umožňuje pouze péči příspěvkovou, např. nemoci močového ústrojí)
– klient nebyl soustavně léčen v rámci ambulantní péče (zejména ve skupině nemocí pohybového ústrojí), není doložena neefektivita, nemožnost či nevhodnost absolvovat ambulantní rehabilitaci
– stav neodpovídá indikaci (např. nejedná se o doléčení po komplikované operaci; potíže jsou degenerativního, nikoli funkčního původu).

 

V některých případech je pro posouzení revizního lékaře nezbytné doplnění údajů od ošetřujícího lékaře. Jedná se zejména o případy, kdy

– návrh neobsahuje povinné údaje (např. váha, výška, závislost na návykových látkách a nikotinu, stanovené výsledky vyšetření v předepsané časové lhůtě, není specifikováno ukončení komplexní protinádorové léčby)
– chybí doporučení lékařem předepsané odbornosti
– návrh vykazuje formální nedostatky (např. chybí razítko praktického lékaře, není stanoveno správné lázeňské místo, návrh není doručen na pobočku místně příslušnou navrhujícímu lékaři).

 

V současné době VZP eviduje nárůst počtu vystavených a schválených návrhů na lázeňskou péči, a to i díky tomu, že jsou ošetřující lékaři již dostatečně seznámeni s novým Indikačním seznamem. Dále je to dáno tím, že (zřejmě v souvislosti se zrušením regulačních poplatků ve výši 100 Kč na den) klienti projevují o tento typ péče větší zájem. U některých indikací je také dána možnost úhrady jednou za 2 roky.

 

MUDr. Světlana Bajerová, Odbor úhrad zdravotní péče
MUDr. Emília Bartišková, Odbor kontroly a revizí zdravotní péče