Místo náročné operace s řadou rizik jeden návrt lebky a pár dní v nemocnici. Tak vypadá unikátní stereotaktický zákrok, který nyní po čtyřleté přestávce začínají znovu provádět v Nemocnici na Homolce. Sedmdesát procent pacientů, kteří tuto operaci podstoupí, se nadobro zbaví záchvatů a oproti běžnému postupu jim navíc téměř nehrozí riziko následných poruch paměti.
„Při léčbě epilepsie je na prvním místě léčba léky. Ta zbaví záchvatů většinu pacientů, ale ne všechny. U některých, kde efekt léků není dostatečný, se může nabídnout léčba operační. Stereotaktické metody jsou minimálně invazivní, zátěž pro pacienta je tedy menší. Snižují se také operační rizika a délka hospitalizace,“ uvádí Roman Liščák, primář oddělení stereotaktické a radiační neurochirurgie Nemocnice na Homolce.
Znovuzavedená metoda ovšem není žádnou novinkou. Přišel s ní už v 70. letech právě na Homolce docent Vilibald Vladyka, po čase se ale přestala používat. Nemocnice se k ní vrátila poté, co zjistila, že pacienti, kteří ji kdysi podstoupili, mají vynikající výsledky. Díky tomu byla metoda opět zavedena v letech 2004 až 2010, kdy pomohla 61 pacientům. „Pak bohužel potřebné elektrody zmizely z trhu. Přístroj, který jsme používali, byl totiž zakoupen před mnoha lety, firma zkrachovala, převzala to další a další, až to vyšumělo. Nikdo jiný tuto metodu neprovádí a nám trvalo čtyři roky, než jsme našli někoho, aby nám sondu vyrobil. To se nyní podařilo. Teď už jen čekáme na certifikaci sondy, o níž je zažádáno. Počítám, že do dvou měsíců nám přijde objednaná dodávka a pak do šesti až osmi týdnů budeme operovat,“ popisuje docent Liščák. Homolka se navíc podílela na vývoji elektrod a bude jediná na světě, kdo je začne letos používat při stereotaktických operacích.
Zákrok při vědomí, jen se čtyřmi injekcemi
Jak vlastní zákrok probíhá? „Jediná nepříjemnost pro pacienta je nasazení rámu, protože se musí připevnit pomocí čtyř šroubků, pod něž se dají znecitlivující injekce. Zavedení sondy není bolestivé a provádí se při vědomí pacienta. Do cíle zavedeme speciální sondu, přičemž je zasažen s menší než milimetrovou přesností. Pak se použije strunová elektroda, kterou provedeme destrukci chorobné tkáně. Tato metoda má oproti jiným tu výhodu, že používá jen jednu trajektorii, takže zanoříme sondu jen jednou. Sonda se vždy po chvilce pootočí, až se struktura zničí. Při běžné operaci musí operatér odtlačit mozkovou tkáň, zatímco my tam pronikneme vpichem, který nezanechá defekt,“ vysvětluje docent Liščák. Celý zákrok trvá kolem dvou hodin a pacient pak nemusí na jednotku intenzivní péče. V následujících dnech zůstává v nemocnici na sledování, zhruba do týdne ho pak lékaři propustí domů.
Po běžných zákrocích ovšem pacientovi hrozí, že mu zůstanou následky. „Obávanou komplikací po operaci jsou poruchy paměti. Může dojít ke zhoršení řeči a defektům zorného pole,“ upozorňuje Zdeněk Vojtěch z neurologického oddělení. „Důležitý je ale typ zákroku. U pacientů po naší stereotaklické metodě sledujeme naopak zlepšení ve všech sledovaných doménách včetně intelektové a paměťové výkonnosti. Vidíme ale pozitivní důsledek i na emoční prožívání a kvalitu života – pacienti se mohou vrátit do zaměstnání či zažádat o řidičské oprávnění, což jim psychicky velmi prospívá,“ doplňuje Lenka Krámská z psychologického oddělení.
Základním vyšetřením, které celou metodu doprovází, je magnetická rezonance. Homolka má rovnou čtyři přístroje, které dokážou přesně lokalizovat postižené místo a následně umožní také neuronavigaci na sále. Podle radioložky Hany Malíkové je navíc možné zobrazit i funkční mozek s jednotlivými životně důležitými centry a významnými mozkovými dráhami. To má pro neurochirurga zásadní význam, protože mu to dává návod, kam až může operovat, aby nic podstatného nepoškodil.
Další výhodou zákroku prováděného na Homolce je, že je levnější než klasická operace – mimo jiné proto, že pacient nemusí na intenzivní péči. Pojišťovny stereotaktický zákrok hradí, na speciální elektrodu však musela Homolka využít grant. „My jsme dřív s pojišťovnou ohledně tohoto jednali, jenže než se to povedlo dohodnout, elektroda zmizela ve víru dějin. Teď kolečko zahájíme znovu, ale na dva roky máme elektrod nakoupených dost, takže je dost času na zařízení proplácení,“ vysvětluje docent Liščák.
Operace jsou u nás i v zahraničí spíše výjimkou
Využití operace má ovšem své mezery. „Mnoho pacientů, kteří by mohli být operací vyléčeni, se k ní nikdy nedostanou – použití je totiž dost podceněno,“ konstatuje docent Liščák. Není to problém zdaleka jen Česka, ale celého světa – například na Slovensku se epileptochirurgie neprovádí vůbec. Jedním z důvodů je pomalý nástup a rozvoj některých forem nemoci, velkou roli ovšem hraje také zdrženlivost doktorů. „Například v Americe řada lékařů pacienty k zákroku neindikuje – ty s levostrannou epilepsií neindikuje z obavy před poruchou paměti či řeči,“ podotýká Zdeněk Vojtěch. „Ve Švédsku se dělal průzkum, při němž byli lékaři pečující o pacienty s epilepsií dotazováni, jak často je posílají do vyšších center ke zvážení zákroku. Výsledky byly šokující – 90 procent epileptologů z terénu odpovědělo, že nikdy žádného pacienta neposlali do vyššího centra k posouzení operability. Jde tedy o celosvětový problém,“ potvrzuje Hana Malíková.
Pro jaké pacienty se zákrok hodí? Je určena těm, jejichž záchvaty vznikají ve vnitřních strukturách spánkového laloku. Z celkem zhruba třetiny epileptiků, kteří nereagují na léky, jich má temporální formu kolem 60 procent.
Nemocnice Na Homolce je jedním ze tří komplexních epileptologických center nejvyššího typu – další je v sousedním Motole a v Brně u sv. Anny. Ambulancemi nemocnice každoročně projde na dva tisíce pacientů s epilepsií, dalších 250 je vyšetřeno při hospitalizaci na monitorovací jednotce. Operaci tu podstupuje přes 30 nemocných ročně.
Michaela Koubová
