Kdy umírá dárce aneb Smrt očima transplantačního koordinátora

80 lidí a 400 telefonních hovorů - tolik si běžně vyžádá multiorgánová transplantace. Jak složité může být dospět k úspěšnému cíli, tedy úspěšně transplantovanému pacientovi, včera v hrané scénce předvedl tým docentky Evy Pokorné (uprostřed). Foto: koláž ZD

Obávat se smrti a přemítat, co přijde po ní, je specifikum lidské existence. Každý člověk si někdy položil otázku, jestli smrt skutečně znamená konec. Málokdo se však zamyslí nad tím, kdy vlastně umíráme. I když se možná jeví odpověď na první pohled nasnadě, při podrobnějším zamyšlení už řešení tak jasné není. Když s vámi spadne letadlo a vy skončíte na opuštěném ostrově, kde vás nikdo nikdy nenajde, budete právně prohlášeni za mrtvého, aniž by bylo k dispozici vaše tělo – a pro celý svět tak budete po smrti. Pokud dostanete v lese infarkt a vaše srdce se zastaví, budete mrtví. Když ale dostanete infarkt na ulici a zdravotníci vás resuscitují pět minut po srdeční zástavě, najednou mrtví nejste. V případě, že u vás po autonehodě nastane mozková smrt, bude si vaše rodina muset odpovědět na otázku, jestli jste mrtví, i když před nimi ležíte na lůžku a dýcháte pomocí přístrojů. Z pohledu dárcovského koordinátora, který může přenést část vašeho života do někoho jiného, je situace opět jiná – jádro jeho práce začíná ve chvíli, kdy ošetřující lékař podepíše protokol s údajem o úmrtí.

 

Ačkoliv lékaři určují smrt pacientů tisíce let, přesná definice smrti začala být potřeba až v 60. letech minulého století společně s možností transplantací. „Na tiskové konferenci, která proběhla po první úspěšné transplantaci srdce, hned dotaz na definici smrti padl a od té doby si ho klademe znovu a znovu. Definice nebyla nutná do té doby, než se poprvé transplantovalo. Jedna z nejpoužívanějších definic dnes je, že jde o ireverzibilní ztrátu fungování organizmu jako celku. Navazuje na průkopnické patofyziologické práce z 19. století, kde byl definován pojem homeostáza – pokud je organizmus schopný zachovávat homeostázu, je živý. Když tuto schopnost přestane mít, nastává převaha vlivů entropie, a tento okamžik oddělí proces umírání od rozkladu těla. Důležitým aspektem tu přitom je právě nevratnost,“ vysvětlila na včerejším fóru pro transplantační koordinátory Kateřina Rusinová z Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny (KARIM) VFN a 1. LK.

Hned v počátcích transplantací se také ustavilo takzvané pravidlo mrtvého dárce. Na jedné straně totiž bylo třeba stanovit podmínky pro rozvoj transplantačního programu, na straně druhé bylo nutné zajistit, aby se orgány nezískávaly neetickým způsobem. „Pravidlo mrtvého dárce nám říká, že můžeme odebrat orgány pouze od osob, které jsou zemřelé – jinými slovy nesmí být odběr orgánu příčinou smrti, lékaři tedy nesmí úmyslně způsobit smrt. Vyjadřuje to hluboké základní téma etiky, že totiž lékař může pacienta ponechat zemřít, způsobit smrt je ale zakázáno,“ popisuje Rusinová.

Staré pravdy už neplatí

Jak s definicí smrti, tak s pravidlem mrtvého dárce ovšem nyní otřásly moderní technologie. Světová zdravotnická organizace (WHO), která právě kvůli transplantacím dostala za úkol vypracovat jasné pokyny pro stanovení smrti, ve své pracovní definici už slovo „nezvratný“ zcela vypustila.

„Tvorba pokynů není nic jednoduchého. Prvním milníkem byl prosinec 2010 v Ženevě, kdy se setkal poradní sbor pro tvorbu doporučení pro stanovení smrti. Byla uznána nezbytnost, aby se nastartovala debata a vytvořil rámec pro další akce. K další události došlo v květnu 2012 v Montrealu, kde se WHO setkalo s třiceti odborníky a snažili se dosáhnout shody. To se dělo obtížně, ale bylo definováno několik oblastí, kde se došlo k nějakému závěru,“ přibližuje historii tvorby definice Alena Šteflová, šéfka kanceláře WHO v ČR.

Odborníci na montrealském setkání nakonec vytvořili pracovní definici. Podle ní „smrt nastává v případě, že nastala trvalá ztráta schopnosti vědomí a ztráta všech funkcí mozkového kmene. To může být následkem trvalého zastavění oběhu a/nebo kritického poranění mozku. V souvislosti se stanovením smrti slovo „trvalé“ odkazuje na takovou ztrátu funkce, u které nemůže dojít ke spontánní obnově a nebude obnovena ani intervenčně.“ Od roku 2012 už se ale pokyny příliš z místa nehnuly.

Smrt jako prognóza a diagnóza

Proč je slovo „nezvratný“ při definici smrti pro transplantace problematické? V případě odběru dárců zemřelých na zástavu oběhu je interval pět minut, který zaručuje, že nedojde ke spontánní obnově oběhu – zatím totiž neexistuje záznam o tom, že by se někdy oběh sám od sebe po pěti minutách nastartoval. „Problém ale je, zda je pětiminutová zástava oběhu ireverzibilní. Když se v 20:55 pacientovi zastaví oběh a my ho v 21:00 prohlásíme za mrtvého, ale v 21:01 přijde pacientova žena s tím, že si dárcovství rozmyslela a chce resuscitaci, je dost možné, že se oživení zdaří – pět minut trvající zástavu jsme zvyklí resuscitovat s poměrně velkou úspěšností. To by ale znamenalo, že člověk „vstane z mrtvých“.  Není tedy mrtvý, ale bezprostředně umírající. Je to něco podobného, jako když skokana do vody nad hlubokou tůní, o němž víme, že neumí plavat, prohlásíme za mrtvého, ještě než skočí. Zaměňujeme prognózu za diagnózu,“ nastiňuje problém Kateřina Rusinová s tím, že podle biologických poznatků je organizmus mrtvý až ve chvíli, kdy ztratí homeostázu a není resuscitovatelný.

Posun smrti do dřívější fáze v definici WHO má podle doktorky Rusinové svá pro i proti. Plusem je, že se sjednocuje smrt mozku a srdce, celosvětově udává postup pro stanovování smrti pomocí jednoduchých klinických testů a je založena na klinickém přístupu. Na druhou stranu však definice neodpovídá biologické evidenci a patofyziologii, je složitá a navíc platí pouze pro člověka. Zatímco totiž smrt jako ztráta homeostázy platí od rostlin až po obratlovce, pro člověka se kvůli transplantacím vymyslela definice jiná.

„Měli bychom uznat, že existují dva různé koncepty – právní a biologický status organizmu. Snaha WHO sjednotit tyto dvě věci do jedné je šroubovaná. Právníci jsou totiž schopni prohlásit za mrtvého člověka, který je deset let zmizelý, i když nemají tělo. My jsme ale na straně biologické a měli bychom respektovat biologická data. Právníci pracují s pojmem smrti jinak než my, takže nejde očekávat biologickou validitu. Právní a biologický status organizmu se přitom i díky intenzivní péči a technologickým možnostem vzdaluje. Také proto si myslím, že pravidlo mrtvého dárce, tedy povinnost vypsat úmrtní list, než někomu odebereme orgány, je zastaralá,“ domnívá se Kateřina Rusinová.

Je smrt mozku smrtí?

Co z toho všeho vyplývá? Že když se člověk stane dárcem, určí se jeho smrt dle transplantačního zákona a pro koordinátory zemře ve chvíli, kdy lékař vystaví protokol. Pokud se ale ten samý člověk dárcem nestane, řídí se určení jeho smrti jinými pravidly a oficiálně tak většinou zemře později. S moderními technologiemi přitom ono „později“ může trvat i roky. Nedávno došlo v Americe k případu, kdy rodiče odmítli, že je jejich dcera po mozkové smrti mrtvá. Nakonec soudce uznal právo na to, že smrt mozku nepovažují za smrt organizmu a povolil jim převézt dívku do soukromého zařízení, kde dosud na přístrojích přežívá. V jednom americkém státě dokonce platí v transplantačním zákoně výjimka, že pokud rodina z náboženských důvodů nesouhlasí s konceptem smrti mozku, pacient není prohlášen za mrtvého a nezařazuje se do transplantačního programu.

„Pacienti, u kterých prokážeme smrt mozku, dnes mohou přežívat na přístrojích dlouhodobě. V podobných stavech, kde je jen ten rozdíl, že jsou přítomny jeden či dva kmenové reflexy, udržujeme pacienty na přístrojích léta. Je otázka, jestli je toto skutečně distinkce mezi živým a mrtvým,“ poukazuje na další problém doktorka Rusinová.

Aktivní způsobení smrti, nebo aktivní ukončení léčby?

A právě s životem a smrtí na přístrojích souvisí i další úskalí, které trochu smazává rozdíl mezi tím, zda lékař nechává zemřít, nebo smrt aktivně působí. I když totiž u pacienta není šance na zlepšení stavu, ve chvíli, kdy je připojen na přístroj, ho někteří lékaři nechtějí odpojit – stisknutí tlačítka totiž považují za aktivní způsobení smrti.

„Lékaři u nás nejsou zvyklí aktivně ukončovat marnou léčbu. Proč má Británie tolik dárců po zástavě oběhu? Přistupují k tomu tak, že je to pacient, který nemá perspektivu z hlediska závažnosti poranění mozku, i když nemá klinickou smrt mozku. K té by možná za tři dny dospěl, ale oni ho tři dny nemohou ventilovat, protože by nemohli vzít jiného, který má perspektivu života,“ srovnává docentka Eva Pokorná, místopředsedkyně České transplantační společnosti z pražského IKEM. To potvrzuje i Rusinová. „Nedávno proběhla anketa, jak se k problému staví intenzivisté. Aktivně ukončit léčbu většina z nich vnímá jako aktivní způsobení smrti, tedy jako něco nepřípustného – a to přesto, že aktivní ukončení léčby je správné právně i eticky. Zkrátka to nevnímají jako ponechat zemřít,“ říká doktorka Rusinová.

Ještě v mnohem těžší a složitější situaci se ocitají rodiny dárců. Uznat, že jejich blízký je mrtvý, i když před nimi dýchá na přístrojích, je pro některé téměř nemožné. „Za posledních deset let se přístup k rodinám změnil. Už neříkáme, že je jejich blízký mrtvý, protože to ve chvíli, kdy ho vidí na dýchacím přístroji, nepochopí. Kmenové reflexy a angiografie je nezajímá. Když ale řekneme, že se nevrátí a nic pro něj nemůžeme udělat, pochopí to snáze. Ošetřující lékař by také měl mít důvěru rodiny – on pacienta léčil a měl by odpovědět na všechny otázky. V Německu, kde mají mnohem méně dárců než my, mají problém, že koordinační organizace k možnému dárci vyjíždí sama. Ošetřující lékař tam při komunikaci s rodinou nehraje žádnou roli – jenže cizí doktoři jsou pro rodinu nedůvěryhodní. Výsledkem je 50 procent odmítnutí,“ zdůrazňuje roli ošetřujícího lékaře docentka Pokorná.

Etika transplantací

Jak se tedy ke smrti z hlediska transplantací postavit? „Jsou dvě věci, které mohou posunout transplantační program. Buď si budeme hrát s časem definice smrti a posouvat ji, nebo se podíváme na pravidlo mrtvého dárce a zeptáme se, zda ten úmrtní list pro dárcovství opravdu potřebujeme. Obě skupiny mají své zastánce a pro transplantace jsou dobrá obě řešení. Pro mě by ale bylo logičtější, biologicky odůvodněnější a etičtější upozadit pravidlo mrtvého dárce, než si hrát s definicí smrti,“ míní Rusinová. „Dnes by se dala etika transplantací založit na jiných principech. Nejsou etické proto, že člověk je mrtvý, ale protože dárce s odběrem souhlasí nebo nevyjádřil nesouhlas, pacientovi už současná medicína nemá co nabídnout, terapeutické možnosti jsou vyčerpány a je tam jednoznačný benefit pro příjemce orgánů. To jsou v éře technologií dostačující garance,“ uzavírá Kateřina Rusinová.

I když ovšem příběh transplantací začíná většinou smrtí, na jeho úspěšném konci je život. A právě o něm si pak můžeme přečíst dojemné příběhy v médiích. „Vidět je to, jak šťastní manželé otrávení pavučincem odcházejí za ruku z IKEM domů,“ říká Eva Pokorná. Neměli bychom však zapomínat na to, že za tímto happyendem nestojí jen zruční operatéři, ale také desítky lidí, kteří mnohdy dělají podobně náročnou práci. Otrávená dvojice by totiž těžko byla naživu, kdyby se předtím na Vinohradech nepodařilo během 24 hodin přesvědčit rodinu dárce, že právě dárcovství je to, díky čemu může mít smrt jejich blízkého alespoň nějaký smysl.

Michaela Koubová