Čekání na rekonstrukci prsu na osvědčených pracovištích mohou zkrátit nadstandardy či změna v úhradách

Prsní implantáty ze silikonu už se používají přes 50. let, první operace proběhla v roce 1962. Foto: Klinika plastické chirurgie Esthé

Dva roky čekání. To je průměrná doba, kterou musí v současnosti podstoupit pacientky po rakovině prsu, když se rozhodnou jít na rekonstrukci na pražské Bulovce. Právě ta přitom dělá nejvíce těchto zákroků v ČR. Čekání se nevyhnou ani ženy na dalších velkých pracovištích, kde je lhůta zhruba poloviční. Podle docenta Jana Měšťáka, přednosty Kliniky plastické chirurgie Nemocnice Na Bulovce, by čekacím dobám ulevila možnost zakoupit si kvalitnější implantáty ze svého a také účtování prsních implantátů mimo paušál, který nemocnice dostávají od pojišťovny.

 

Na pražské Bulovce voperovávají lékaři každý rok ženám kolem 130 implantátů. „Může jít o jednostrannou i oboustrannou rekonstrukci, kde už byl prs odstraněn dříve buď na jedné, nebo na obou stranách. Dále jde o případy, kdy je žena BRCA pozitivní, má tedy geneticky podmíněnou pravděpodobnost rakoviny. Tam se odstraní mléčná žláza, aby rakovina nepropukla, a nahradí se implantáty,“ vysvětluje Jan Měšťák.

Jenže čekací doby na vyhlášeném pracovišti jsou zároveň nejdelší v Česku. Důvodem přitom není to, že by lékaři pacientky nestíhali operovat, ale v tom, že mají málo implantátů. Ty se totiž kupují z paušálu, který nemocnice dostává od pojišťovny. „Záleží na managementu každého zdravotnického zařízení, jaké výkony a jakou péči se rozhodne upřednostnit,“ říká mluvčí VZP Oldřich Tichý.

Oboustranná rekonstrukce prsů pomocí expandérů a implantátů, Foto: Jan Měšťák (publikace Prsa očima plastického chirurga)
Oboustranná rekonstrukce prsů
pomocí expandérů a implantátů, Foto: Jan Měšťák (publikace Prsa očima plastického chirurga)

„Déle než rok musí čekat zhruba 50 procent pacientek, což se sčítá, takže jde o velké počty. Když je někdo odoperován za měsíc či za půl roku, pacientkám se termín posunuje. Ještě před třemi roky byla průměrná čekací doba kolem čtyř let. Pak se podařilo získat sponzorský dar od jedné pacientky z Dubaje, která když slyšela, jak dlouho u nás čekají ženy na rekonstrukci, dala poměrně vysokou částku pouze na implantáty. Díky tomu se čekání snížilo pod dva roky. Jenže finanční bonus vyprchal a teď zase čekací doby narůstají – v současné době je to zhruba na duben/květen 2017,“ uvádí docent Měšťák s tím, že kdyby k finanční injekci nedošlo, byla by nyní čekací doba kolem pěti let.

Odsouvání zákroku kvůli čekací době je problém nejen pro to, že zvláště některé mladší pacientky společensky ztrátu prsů obtížně nesou, ale také ze zdravotního hlediska. U žen, které mají mutaci BRCA 1 či 2, může čekání na preventivní odoperování mléčné žlázy a vložení implantátu znamenat, že se u nich mezitím objeví rakovina. Tyto pacientky totiž mají 85procentní riziko, že se u nich nádor objeví do 70 let věku. Výsledkem mohou být nejen zdravotní důsledky pro ženu, ale také místo nákladů osm plus osm tisíc za implantáty i milionová suma za léčbu.

Pokud pacientka nechce rok dva čekat, může zvolit pracoviště s krátkými čekacími lhůtami. „Jenže když budete chtít udělat hezký prs, nepůjdete někam, kde dělají dva tři za rok,“ konstatuje docent Měšťák. Další variantou je návštěva soukromé kliniky, kde si ale pacientka s genetickou predispozicí bude muset zaplatit kolem 110 tisíc.

Peníze z paušálu Bulovky by se mohly zvýšit

„V roce 2004 vzniklo u nás jako jediné v republice Centrum chirurgické péče o ženy s onemocněním prsu. Získali jsme chirurga – onkologa, který prováděl primární operace, ale i plastika, který okamžitě mohl rekonstruovat nebo nahradit částečnou či úplnou ztrátu prsu. Řadu let usilujeme o to, aby pro pracoviště, jako je naše, vinohradská a brněnská klinika, byly implantáty zvlášť účtovatelný zdravotnický materiál. Trochu naivně jsem si myslel, že když jsme se stali centrem, budou implantáty hrazeny jako zvlášť účtovatelný materiál, tedy že nebudou v balíku pro všechny prostředky. Navíc jsme jako jediná plastika v republice součástí Komplexního onkologického centra pro Prahu, takže i tady jsem se domníval, že by nějaké peníze mohly v prospěch pacientek přijít. Jenže každý má svou parketu, a i když jde o nejčastější rakovinu u žen, která má navíc i společenské a osobní důsledky, moc lidí to nezajímalo,“ přibližuje Jan Měšťák.

Přestože zatím v brzké době zřejmě k systémové změně nedojde, napomoci zlepšení situace se snaží ředitelka Bulovky Andrea Vrbovská. Ta už totiž podle docenta Měšťáka naznačila, že by se prostředky z paušálu směřující na implantáty měly zvýšit.

Dalším východiskem by mohlo být zlegalizování nadstandardů. „Pokud by si nyní některá pacientka chtěla připlatit a koupit jiné implantáty, nejde oddělit číslo výkonu rekonstrukce prsu od implantátu. Kdyby byla dobrovolná spoluúčast a výkon vždy zaplatila pojišťovna, žena by se mohla rozhodnout koupit lepší implantát. V současnosti hrazené implantáty jsou sice velmi kvalitní, ale když by si některá žena chtěla pořídit ještě lepší, ušetřila by ekonomicky méně nákladný implantát a čekací řada by se posunula,“ domnívá se docent Měšťák.

Zájem o nadstandard se zvedl po kauze PIP implantátů

Ne ke každé rekonstrukci prsu je ovšem nutný implantát. Např. v Brně dělají řadu zákroků, kdy si vystačí s vlastní tkání pacientky, což je zřejmě také jeden z důvodů kratších čekacích lhůt. Jakými způsoby se tedy dá odňatý prs znovu zrekonstruovat? „Rekonstrukce se provádí pomocí vlastní tkáně, implantátu nebo kombinací dvou metod. Začínáme používat také přenos tuku, což je vhodné po částečných odstraněních prsu. Pokud je třeba celý prs, tuková tkáň nestačí a je nutná kombinace s implantátem, který objem doplní. Často jsou tedy potřeba silikonové implantáty, a byť mají nádherné výsledky, jsou spojeny se svízeli, kdy je jejich počet omezen a čekací doba dlouhá. Bohužel ani současná legislativní situace neumožňuje, aby si ženy na univerzitní klinice připlatily za lepší implantát. Pojišťovna většinou nasmlouvá levnější implantáty, které třeba nemají tak dlouhou záruku, a pacientky k tomu po nepříjemnosti s PIP implantáty nebývají úplně důvěřivé,“ uvádí plastický chirurg Karel Urban z Nemocnice Na Bulovce s tím, že některé dražší implantáty mají doživotní záruku.

Pokud žena nemá k tvorbě prsu dostatek kůže, existuje silikonový implantát, který na povrchu simuluje mléčnou žlázu. Po voperování se pak dovnitř pomocí speciálního ventilku postupně doplňuje fyziologický roztok, takže se objem zvětší o 25 až 75 procent a kůže se postupně vypíná. „Jediná nevýhoda těchto implantátů je, že jsou velmi drahé a je tedy problém je při rekonstrukcích používat, protože na to pracoviště nemají. Další metodou, když se kůže potřebuje vypnout, jsou tzv. expandéry, což jsou nafukovací implantáty, do nichž se napouští pouze fyziologický roztok. Ve druhé etapě se nafouknutý expandér odstraní a místo něj se dá silikonový implantát,“ dodává doktor Urban. Podrobně o možnostech při rekonstrukci prsu informuje web www.newmamma.eu/cs/ .

Počet plastických operací po rekonstrukci prsu rok od roku stoupá. Zatímco v roce 2008 zaplatila VZP zákrok 643 pacientkám, v roce 2013 už jich bylo 1028. „Od roku 2008 úhrady za tyto výkony stouply o 66 procent a počet výkonů o téměř 60 procent,“ dodává Oldřich Tichý.

Historie prsních implantátů

1889 – poprvé použita parafinová injekce pro zvětšení prsou. Od parafinu se později upustilo, protože způsoboval zdravotní komplikace a prosakoval do jiných částí těla.

1895 – Vincenz Czerny, považovaný za praotce plastické chirurgie, použil ke zvětšení prsou tukové útvary lipomy

20. a 30. léta 20. století – pokusy s tukem.

40. léta – využití koriotukových štěpů, kdy se z pozadí vzal proužek, z něhož se odstranila kůže, a použil se ke zvětšení prsou. Při tomto postupu ovšem na pozadí zůstala nevzhledná jizva a vytvářely se cysty, takže bylo třeba odoperování.

50. léta – hledání dalších materiálů, jako bylo sklo, houbovité materiály, dřevo či chrupavka.

Timmie Jean Lindseyová byla první ženou, která si nechala dát silikonové implantáty. Zdroj: Esthé
Timmie Jean Lindseyová byla první ženou, která si nechala dát silikonové implantáty. Zdroj: Esthé

1962 – první silikonový implantát. Zvětšení prsou provedli v USA tehdy třicetileté Timmie Jean Lindseyové lékaři Frank Gerow a Thomas Cronin. Pacientka za nimi tehdy přišla kvůli odstranění tetování z výstřihu, dostala ale zároveň nabídku, že může být první ženou se silikonovými implantáty. Lindseyová přijala pod podmínkou, že jí navíc přišijí odstáté uši.

1964 – první plastické operace v Česku provedená pacientce po rakovině prsu. Tým prof. Otty Wichterleho vynalezl tzv. hydrony z hydrofilního gelu, z něhož se dělaly i kontaktní čočky. Problém ovšem by, že se do nich ukládal vápník a později byly tvrdé jako kámen. Implantáty, které dostala zhruba stovka žen, se používaly pouze krátce, protože stát nepodpořil jejich další vývoj.

"Šustivý" implantát Ladislava Bařinky. Foto: MK
„Šustivý“ implantát Ladislava Bařinky. Foto: MK

1975 – Ladislav Bařinka a jeho tým si nechal patentovat odlehčené prsní implantáty zbavené nevýhod hydronu. Měly ovšem jiný problém – při pohybu ze strany na stranu totiž šustily. Implantáty se používaly u žen po rakovině k rekonstrukci prsu – estetické operace vyly v té době tabu. V 80. letech se pak na černo začaly dovážet ze zahraniční silikonové implantáty.

1984 – v USA začíná lavina celkem 440 tisíc žalob, které obviňovaly výrobce silikonových implantátů, že ženám způsobil autoimunitní onemocnění. Většinu sporů žalovatelky vyhrály a vysoudily odškodnění. V roce 1992 výrobci souhlasili s moratoriem na prodej silikonových implantátů v USA navrženým Úřadem pro kontrolu léčiv a potravin FDA (jedinou výjimku měla firma Mentor u rekonstrukcí prsou; moratorium se nevztahovalo na jiné implantáty, takže se používaly ty plněné fyziologickým roztokem). Od poloviny 90. let proběhla celá řada studií zkoumajících souvislost implantátů s autoimunitními chorobami, žádná ji nepotvrdila. Přesto byly silikonové implantáty pro estetické účely opět povoleny až v roce 2006. Dnes mají certifikát FDA, který vyžaduje ty nejpřísnější bezpečnostní kritéria a klinické studie, tři výrobci, z nichž na českém trhu je Mentor a Allergan.

Současnost – výrobci se soustředí na bezpečnost a přirozený vzhled. V oblasti anatomických implantátů je dnes dostupných kolem 180 různých tvarů, takže lze vybrat takový, který bude u dané klientky vypadat přirozeně. Vyvíjejí se také ideální povrchy implantátů, takže např. textura Stilex zabraňuje rotaci implantátu. Vylepšuje se i náplň implantátu – používá se např. silikonový kohezivní gel, který v případě ruptury nevyteče a nadále drží tvar. Trendem jsou také miniinvazivní postupy, kdy jizva po řezu zůstává prakticky neviditelná.

Výhled do budoucna – jednou z možností, kterou by v budoucnu mohly využít ženy, které nechtějí větší prsa trvale, jsou tzv. dočasná prsa. Newyorští oborníci nyní pracují na tom, že by bylo možné do prsou vstříknout roztok, který by je zvětšil na dva až tři týdny. Ve stadiu vývoje je také metoda mikroimplantátů, což jsou malé kuličky plněné silikonem. Výhodou by bylo menší riziko prasknutí díky malému rozměru. Dalším směrem výzkumu jsou nanotechnologie, kdy by se atomy a molekuly silikonového gelu ovlivnily tak, aby byly kompatibilní s tělem pacientky. Uvažuje se i o přidání léků, jako jsou antibiotika či onkologické přípravky. Řešením vzdálenější budoucnosti by mohly být kmenové buňky použité k vypěstování nového poprsí, zejména u pacientek po odstranění prsu.

Michaela Koubová