O onkologii či kardiologii dnes slyšíme téměř denně. S tím, jak populace stárne, mají tyto obory čím dál více práce. Někdy se přitom ale zapomíná na neméně důležité odvětví, které často zachraňuje životy mladším lidem. „Mladá populace do 45 let má nejvyšší procento mortality z důvodu úrazů. Jde přitom o lidi v produktivním věku, kteří přináší společnosti maximum,“ zdůrazňuje František Vyhnánek, šéf Traumatologického centra FN Královské Vinohrady. O tom, zda má ČR dostatek traumacenter a jak zvládá péči o pacienty po úrazech ve srovnání se zahraničím, si s docentem Vyhnánkem povídal Zdravotnický deník při příležitosti X. Traumatologického dne, který se konal ve čtvrtek v Praze.
Jak jsme na tom s traumatologií v Praze – máme tu dostatek traumacenter?
V Praze jsou v současné době funkční dvě velká traumacentra ve FN Královské Vinohrady a FN Motol. Třetí, takzvané pomocné, ale funkční, jsou Střešovice. Centra zajišťují péči nejen pro Prahu, ale i Středočeský kraj, což je dohromady 2,6 milionu obyvatel. Současně jsou do těchto traumacenter přijímáni i pacienti s úrazovými diagnózami, které nejsou zajištěny v jiných lokalitách. Například na Vinohradech je traumacentrum pro popáleniny, které je dnes v podstatě pro polovinu ČR. Pro stejný počet lidí je tu také v rámci plastické chirurgie replantační centrum. Pacientů je tedy poměrně hodně. Abychom měli představu, co to znamená: traumacentrum každý rok přijímá více než 3500 zraněných vyžadujících hospitalizační péči, u nichž provedeme kolem 2500 operací, a dále máme přes 40 tisíc úrazů, které ošetříme ambulantně.
Takže množství jakž takž stačí?
Máme zásadní pracoviště, ale hodně se rekonstruuje. V Motole nyní otevřeli velmi pěkné příjmové oddělení, které je představou řešení problému akutních příjmů, úrazů a dalších, ale v druhé polovině Prahy toto chybí. Je důležité, že traumacentra mají zajištěnou kompletní specializaci. V Praze je řada dalších nemocnic, jako je Bulovka, VFN či Krč, ale ty bohužel nemají 24 hodinovou službu potřebných oborů, jako je neurochirurgie. Bez toho to zkrátka nejde.
Podívejme se na celou republiku. Jsou traumacentra všude tam, kde by být měla?
Mělo by dojít k rozšíření center zajišťujících odpovídající péči na dané úrovni. V USA mají péči definovanou podle určité úrovně dostupnosti a rozsahu na tři stupně. My máme v ČR deset traumacenter, se Střešovicemi jedenáct, to jsou první stupně. Pak nemáme nic, jen nemocnice, které se o úrazy starají. Nicméně regiony, jako je Zlínský kraj, traumacentrum nyní nemají. Před sedmi lety proběhla reorganizace a některá traumacentra, včetně zlínského, se zrušila, což není úplně ideální (v roce 2008 se za ministra Tomáše Julínka počet traumacenter snížil ze 14 na 10, skončilo centrum v Úrazové nemocnici v Brně, Pardubicích, Zlíně a v Praze na Bulovce, pozn. red.). Bojujeme za to, aby Zlín či Jihlava, které jsou někdy i geograficky špatně dostupné, získaly statut traumacenter, čímž by měly zajištěný rozpočet na pacienty. Oni je dnes stejně ošetřují, než aby pacienta převáželi do Brna.
A co kapacity stávajících traumacenter, postačují?
S rozšířením a zajištěním modernizace péče je problém. Ve vinohradské nemocnici máme schválený projekt nové budovy traumacentra. To je nesmírně důležité z řady aspektů. Především jde o zařízení, které bude koncentrovat pacienty. Dnes totiž máme na Vinohradech dospělé, děti jsou v Krči. Dalším důvodem je, že by komplexní zajištění péče o pacienta bylo v jedné budově. V současnosti funguje pavilonový systém, který není zcela optimální. Zatřetí teď v Praze není takový typ zařízení. Motol má velké příjmové oddělení a je to tam jednodušší, protože je vše v jednom traktu, nicméně připravované vinohradské traumacentrum by bylo jakýmsi zázemím pro stav nějaké katastrofy například v metru. Je tam totiž obrovská vstupní hala, která je vybavená vším, co je nutné, a okamžitě by tam bylo 60 použitelných lůžek.
Jak to tedy s přípravou tohoto vinohradského traumacentra vypadá?
Nedávno jsme měli jednání na ministerstvu zdravotnictví, které má zájem o perspektivu oboru. Projekt je hotový, má stavební povolení a stál by odhadem něco přes čtyři miliardy. Chybí nám ale schválení vlády, aby se zařadil do programu výstavby nových kapacit.
Když jste zmínil situaci, kdy by došlo k nějaké katastrofě – je na to dnes Praha připravená?
Musí být. Viděli jsme výbuch plynu u Národního divadla – prostě se to muselo zvládnout. Stav katastrof se trénuje, poslední cvičení bylo loni na podzim. Praha je tedy připravená organizačně, nicméně v dané situaci by pomohlo navýšení kapacity. V Brně Bohunicích mají obrovský traumatologický program, kde jsou schopni udělat podstatně větší příjem, než který dělají v rámci běžné úrazové chirurgie. Jsou navíc vycvičeni – traumatologický tým, který je dnes v Nepálu, je právě z bohunické nemocnice. Praha by si proto v této fázi zasloužila projekt, který by také zvýšil kapacity příjmů. Objekt by splňoval podmínky urgentních situací se zajištěním všech nezbytných specializací, které dnes úraz vyžaduje.
Může se dnes stát, že je některé centrum zahlceno pacienty tak, že je musí odmítat?
Může se stát, že je traumacentrum zahlceno příjmem a zajištěním několika poraněných pacientů, takže nemá další kapacity. Zastupitelnost a pomoc traumacenter tedy musí existovat minimálně v regionu velkém jako Praha. Když do Motola přivezou tři těžké úrazy a mají s tím co dělat, tak už tam nepovezou čtvrtého. To je otázka dispečinku a zajištění záchranky, kam má pacienta správně směřovat – to dnes funguje poměrně dobře. Když už ho k nám ale přivezou, jinam ho neposíláme. Rezerva traumacenter je ale zásadní, tu musí mít. Že by tedy traumacentrum vůbec nemělo místo, tak to není. Když je poraněných více, je to otázka traumaplánů.
Nejvíce pacientů ošetřujete po nehodách, druhou nejčastější příčinou, proč u vás lidé skončí, jsou pády. Je to stejné i v zahraničí?
V USA v Pittsburghu mají více úrazů způsobených pádem. Pravidla pro řidiče jsou v Americe podstatně tvrdší a když mírně překročí rychlost, je to konec a mohou být stíháni i trestně. U nás je benevolence větší a nehody v různých kombinacích jsou na prvním místě.
Pojďme se podívat na otázku financování. Jsou podle vás vhodně nastaveny úhrady za traumatologickou péči?
Dříve jsme jako výbor České společnosti pro úrazovou chirurgii dosáhli toho, že VZP mimo stávající rozpočet přidělovala traumacentrům určitou finanční pomoc, protože je evidentní, že pacienti jsou drazí a dosavadní bodové ohodnocení DRG je nedostatečné. VZP pro nás byla v tomto pozitivní, protože dala dvacet milionů za rok navíc, ale dnes už to tak není. Znamená to, že nemocnice ze svého rozpočtu platbu navyšuje. Ekonomické krytí tedy není optimální.
Má tento finanční deficit nějaký dopad na pacienty?
Neznamená to, že pacienti nedostanou péči, kterou potřebují – tu mají se vším všudy. Je to ale velmi zatěžující pro nemocnici. Na Vinohradech je problém zejména s popáleninami, kde jde o nárazové akce a obložnost pacienty je střídavá. S tím souvisí to, že oddělení chvíli pracuje na nižší výkon, než by mohlo, takže pak nedostává za výkony od pojišťovny dostatečné peníze. Tím se provoz popáleninového centra pro nemocnici strašně prodražuje. Popáleninové centrum, které je největší v republice, by nějak mělo být zohledněno subvencí ministerstva, aby ekonomický problém zatěžující nemocnice nepokračoval.
Bude podle vás stačit, pokud bude nově připravované DRG nastaveno odpovídajícím způsobem?
Pokud by jednoznačně pokrývalo reálný rozpočet závažného úrazového pacienta, tak by to mělo stačit.
Na ministerstvu také nyní běží připomínkové řízení k novele zákona o postgraduálním vzdělávání. Jste jako traumatolog spokojen s tím, jak nastavuje podmínky pro mladé lékaře, kteří by o obor měli zájem?
Rozhodlo se, že bude asi 30 základních oborů, přičemž traumatologie z toho vypadla, zatímco urgentní medicína zůstala. Nemyslím si, že je nezbytné, aby traumatologie byla základním oborem, ale v současnosti je to obor velmi důležitý. Část úrazů přebírá ortopedie, součástí jsou i specializované obory, jako je neurochirurgie, hrudní a cévní chirurgie. Traumatolog ale musí zůstat jako lídr problému k zajištění pacienta. Proti návrhu jsme podali rozpor, protože urgentní medicína, i když je samozřejmě velmi důležitá, je velmi široká. Je tedy potřeba, aby traumatologie, když už nebude základním oborem, zůstala jako jasně definovaný obor, nejspíš jako tří až čtyřletá nástavba na chirurgii. Tak to bylo i dříve.
Máme nyní dostatek traumatologů?
Je jich asi 350, což není málo ani moc. Představa je, aby každá nemocnice okresního typu měla minimálně jednoho vlastního traumatologa, který by erudoval, díky čemuž by nemocnice měla akreditaci v traumatologii. Gros traumatologů je dnes v traumacentrech, respektive ve větších krajských nemocnicích, které se traumatologií zabývají. Současný počet tedy dostačuje, ale stárneme, takže je třeba navyšovat.
Jak jsou na tom čeští lékaři ve srovnání s cizinou – obstojíme v mezinárodním srovnání?
Určitě. V poslední době jsme se dostali na velmi vysokou úroveň a výsledky, které máme, to dokumentují. Úroveň našich postupů a výkonů je tedy srovnatelná. Je tu ale finanční otázka, protože náročnost z hlediska zdravotnické techniky včetně implantátů je poměrně vysoká.
Máme v zahraničí nějaký vzor, kterým bychom se mohli inspirovat při snaze o vylepšování systému?
Některé západoevropské země, jako je Německo, Británie a dále USA či Kanada. Tam je traumatologie organizována v jednotlivých traumacentrech, ale je jasně rozčleněná – tedy to, co dnes je u nás v traumacentrech. Ortopedie je spojená s ošetřením zlomeniny končetin, zbytek ale řeší specializace chirurgické. Chirurg dělá standardní chirurgickou specializaci a k tomu zajišťuje na vysoké úrovni například poranění v dutině břišní, neurotraumata či spondylotraumata. Tímto směrem bude směřovat vývoj.
V Praze se nyní sešli traumatologové při příležitosti X. Traumatologického dne. Jaký má akce cíl?
Traumacentra by měla určovat cestu léčby hlavně u těžkých poranění. Traumacentrum na Vinohradech bylo založeno 1996, takže jsme konání konferencí zahájili k desátému výročí v roce 2006. Zásadní traumacentra, jako jsou Vinohrady, Motol, Brno či Ostrava, kde je velký potenciál lidí, kteří mají výsledky, by měla připravovat tzv. guidelines a v podobě vědeckých konferencí udávat směr. Navíc se chce každé traumacentrum zviditelnit, aby získalo renomé a možnost dalšího vývoje.
Závěrečná otázka: můžete zmínit novinky, která na konferenci zazněly?
Jsou to hlavně výsledky v postupu ošetření poranění jater, což byla přednáška profesora A. B. Pietzmana z Ameriky, kde mají velkou zkušenost. Druhá důležitá věc jsou některé možnosti ošetření zejména závažného poranění páteře.
Michaela Koubová
