Substituční léčba – šance na „normální život“ pro závislé na drogách

Mezi sociální souvislosti užívání drog patří nízké vzdělání, nezaměstnanost, problémy ve vztazích a rodině, zadluženost, nekvalitní a nestálé bydlení až bezdomovectví. V Praze je užívání návykových látek velmi časté u mladých bezdomovců a právě závislost na drogách a alkoholu je zřejmě nejzávažnější překážkou návratu mladých bezdomovců do společnosti. Foto: Wikimedia

Z celkem 11 tisíc problémových uživatelů opiátů je jich v ČR na substituční léčbě jen 30 %, což je v porovnání se západními zeměmi polovina.  Ačkoli substituční programy fungují od roku 2000, stále v Česku není center dostatek. Problém je i s financováním. Pacient se závislostí na opiátech za léky zaplatí měsíčně tisíce korun. Představa, že drogy eliminujeme, vytlačíme a rychle se jich zbavíme, je podle odborníků naprosto chybná a nefunkční.

 

Drogová závislost je velkým problémem všech společností po řadu desetiletí. V 90 letech došlo u nás k rapidnímu nárůstu spotřeby drog. Naše společnost si musela začít zvykat na drogy, které v západní společnosti byly v té době již adaptované, a jejichž nárůst měly tyto státy dávno za sebou. V roce 2000 bylo celosvětově 8,9 % nákladů na zdravotní péči způsobeno právě užíváním drog. Jednoznačně přitom stále dominují alkohol a tabák. Zatímco na léčbu závislosti na tabáku šlo  4,1 % nákladů, na léčbu závislosti na alkoholu 4 %, u nelegálních drog to bylo 0,8 %.

V problematice závislostí neexistuje zázračné řešení, podle lékařů jde vždy spíše o hledání nejméně špatné varianty. Jedním ze základních smyslů substituční léčby je, že se léčený člověk dostává z bezvýchodné situace, kdy se soustřeďuje pouze na získávání peněz na drogu a nemá sílu řešit jiné zdravotní a sociální problémy. Substituce je léčba, kdy se užívání původní návykové látky nahradí lékařsky předepsanou látkou s podobnými účinky a vlastnostmi, avšak s výrazně menšími riziky. Substituční léčba není prostředkem k tomu, aby závislý člověk začal v krátké době žít úplně bez návykových látek.

V zásadě substituční léčba rozšiřuje spektrum lidí, kteří mohou být do léčebných programů vzati, a může s nimi být pracováno. Cílem tedy není nezbytné dosažení plné abstinence, jako u dřívějších programů, které u nás fungovaly.

„Odborná společnost musela projít významným paradigmatickým posunem, aby akceptovala tehdy kritizovanou a v té době nejvíce prováděnou metadonovou substituci. Nejdůležitější bylo udělat paradigmatický posun a zvolit cíl léčby, který se lišil od toho ideálního, kdy se člověk zbaví závislosti, bude celoživotně abstinovat a bude dobře reintegrovaný. Najednou se ukazovalo, že člověku podáváme náhražku drogy s tím, že ho vytahujeme z koloběhu získávání nelegální drogy a dáváme mu možnost se reintegrovat do společnosti bez toho, že by se drogy musel zbavit. Pro mnohé to byla záležitost velké diskuze, zda to je, či není správné. To do určité míry přetrvává,“ uvedl v rámci diskuze kulatého stolu Otazníky v substituční léčbě drogově závislých MUDr. Martin Hollý, ředitel Psychiatrické nemocnice Bohnice.

„U závislého člověka se prostřednictvím substituční léčby stabilizuje jeho stav, a pak se pracuje na jeho motivaci a životním stylu, k čemuž je často potřeba čas v řádu let, nežli je ovlivněn tak, aby třeba začal úplně abstinovat,“ vysvětluje MUDr. Vratislav Řehák ze zdravotnického zařízení REMEDIS, které se mimo jiné zabývá léčbou drogově závislých. Podle mezinárodní klasifikace chorob je člověk užívající lékařsky podávanou substituční látku považován za abstinujícího.

V ČR je závislost stále stigmatizována

„To o čem je substituční léčba, je získat čas. Dát mladému člověku možnost, aby se dovyvinul. Problém, který jsme nebyli schopni vyřešit v jeho 16 či 18 letech, se nám podaří vyřešit o pět let později. Substituční léčba nám umožní překlenout období, kdy on může normálně fungovat, pracovat studovat, zařadit se do společnosti. Je třeba rozlišovat krátkodobé a dlouhodobé cíle. Platí to i o přístupu k alkoholu, ten se dnes hodně mění v tom smyslu, že se spíše propaguje jakési kontrolované užívání, protože to je realističtější cíl. Nejhorší v medicíně je, dát si nerealistický cíl,“ dodává MUDr. Řehák.

Podle něho je současnou snahou, aby problematika závislostí byla vnímána jako choroba, kterou lidé mají ať samostatně nebo ve spojení s dalšími onemocněními. K pacientům se závislostí je třeba přistupovat bez stigmat, stejně jako k jiným pacientům.

Takovýto přístup byl již před 20 lety zcela běžný například v USA, kde převládá, pragmatický, věcný přístup k pacientům, kde v tomto smyslu pacienty nerozlišují a neodsuzují.  V ČR je podle odborníků obrovská mezera v informování veřejnosti. „Běžný americký občan ví o závislostech mnohem více než český, má méně stigmatizující a odsuzující pohled, ví více o postupech, jak závislost minimálně stabilizovat a částečně eliminovat problémy s ní spojené.  V drogově politice by měl panovat pragmatismus, volit bychom měli metody úspěšné jak pro pacienta, tak pro společnost,“ domnívá se MUDr. Řehák.

Odborníci by uvítali rozšíření substituční léčby i na léčbu jiných závislostí (například na pervitin) než jen na opiátech. Podle nich neexistuje horší či lepší závislost. Závislost je jen jedna a vždy znamená velký problém. Ať se jedná o závislost na tabáku, alkoholu, opiátech či o patologické hráčství. „Pokaždé budeme volit jiný léčebný postup, ale princip je identický. Pacient závislý na tabáku má stejné příznaky, problémy a bohužel i stejné šance, jako někdo kdo je závislý například na heroinu, i když některé vnějškové projevy onemocnění mohou být odlišné,“ vysvětluje MUDr. Řehák.

„Drogová závislost je chronické relabující onemocnění mozku, které mění jeho strukturu, přičemž tyto změny mohou být dlouhodobé nebo i trvalé. Lidé začínají brát drogy, aby se lépe cítili, jako formu automedikace, pro zvýšení svých výkonů, ať v práci nebo ve sportu. Nebo zkrátka proto, že to dělají ostatní. Atmosféra ve společnosti, ať se týká kouření nebo alkoholu je z pohledu lékaře zhoubná. Situace v ČR v tomto směru není dobrá, jsou země, kde se považuje za dobré a správné pít málo a nekouřit. Zatímco u nás jakési furiantství, kolik jsem toho vypil a vykouřil, slýchají lidé často od rádoby důvěryhodných, a těch, kteří by měli být vzory,“ zdůrazňuje internista Řehák, podle něhož je závislost možno považovat za obdobné chronické onemocnění jako třeba vysoký tlak či diabetes.

Substituční programy u nás zaostávají za Evropou

Oproti západním státům Evropy, kde se substituční léčby například při závislosti na opiátech používalo již v 80. letech, se začal tento způsob v Česku zavádět o 20 let déle.  I během relativně krátké doby se podle lékařů v ČR podařilo navýšit počet pacientů z několika set na několik tisíc, to ale stále není dost.  V ČR je v současnosti evidováno na 11 000 problémových uživatelů opiátů, přičemž se odhaduje, že jen málo přes 30 % je na substituční léčbě. Řada zemí jako Německo či Rakousko mají podíl pacientů na substituční léčbě až dvojnásobný (okolo 60 %).

Jedním z důvodů je nerovnoměrná dostupnost substitučních programů, nízkoprahový program chybí ve 21 okresech, substituční léčba ve 25 okresech. Existující zařízení poskytující substituční léčbu navíc často nemají dostatečnou kapacitu. „Zapotřebí je dostatečná síť dostupných zařízení a dostatek lékařů, kteří budou substituční léčbu ochotně proskribovat. To souvisí s tím, že psychiatři (pod něž nejčastěji léčba spadá) to nemají hrazeno, a zároveň jen od některých lékařů a od některých zařízení mají pacienti léčbu hrazenou.  Proto je třeba spolupracovat se zdravotními pojišťovnami, aby hradily péči u substituovaného nemocného a aby návštěva lékaře, který preskribuje, byla hrazena.  Kdyby lék byl levnější nebo byl hrazen z veřejného zdravotního pojištění, tak by systém mnohem lépe fungoval,“ uvádí pro ZD MUDr. Hana Karbanová u Oddělení léčby závislostí Psychiatrické nemocnice Bohnice.

Podle ní je důležité, aby substituce nebyla jen preskripcí léku, ale komplexním systémem, který lze rozdělit na tři skupiny: první je velmi krátkodobá detoxifikace na lůžku, druhou je střednědobá fáze, kdy by se měl pacient ‚nadechnout‘ a rozmyslet si, co bude dál. Třetí fáze může trvat roky, kdy člověk prosperuje, dá si dohromady vztahy, zaplatí dluhy, pozvedne se sociálně. Tato léčba by ale měla být spojena s poradenskou a terapeutickou léčbou, prací sociálních pracovníků, a měla by být jakousi komplexní léčbou.  To dnes sice dělají většinou sociální služby, ale zdravotnická zařízení, jako například psychiatrické ambulance, tuto možnost nemají.

Účinná substituce omezuje kriminalitu

Se zavedením substituční léčby klesla za posledních 10 let spotřeba heroinu z pěti tun na jednu tunu. Jedním z benefitů substitučních programů je fakt, že omezují socio-patologické jevy spojené se závislostmi. Omezují kriminalitu tím, že lidé v programu nemají potřebu krást, aby získali peníze na drogu. Zatímco na ilegální drogu potřebují tisíce korun denně, na substituční preparát je to denně několik desítek korun.

„Opiátová substituce je v zásadě nejúčinnější a nejvíce zdokumentovaná léčba drogových závislostí. Zlepšuje kvalitu života pacientů a zvyšuje životní úroveň a bezpečí místních komunit a společnosti jako celku,“ připomíná MUDr. Viktor Mravčík, vedoucí Národního monitorovacího střediska pro drogy a drogové závislosti. Navíc u lidí, kteří jsou zařazeni do substitučního programu, lze začít řešit jejich zdravotní stav, což v případě infekčních chorob, jako jsou hepatitidy či tuberkulóza, znamená, že přestanou být možným zdrojem nákazy.

Úhrada substituční léčby je vesměs na pacientovi

Zdravotní pojišťovny v ČR nehradí zdravotní výkony spojené se substitucí, takže ty jsou vykazovány jako psychiatrická péče, a vesměs nehradí ani substituční látku. „ČR je jedna z mála zemí, ne-li jediná, kde pojišťovna nehradí substituční preparát. Většinu nákladů na substituční léčbu si hradí pacient,“ poznamenává MUDr. Mravčík.  S tím, že pacienta na substituční léčbě mohou léky přijít i na 12 000 Kč měsíčně. Běžnou denní dávkou může být 16 až 32 mg látky.

Jak vysvětluje Mgr. Aleš Novosád z České lékárnické komory, balení  Subutexu (7 tablet 8 mg), který není hrazen zdravotní pojišťovnou, stojí pacienta 474 Kč. „ Preparát Suboxone je sice plně hrazen zdravotní pojišťovnou částkou 630 Kč, ale úhrada je v této indikaci tak složitá, že se často nepovede ji od zdravotní pojišťovny získat,“ dodává lékárník.

Podle údajů VZP v roce 2014 hradila pojišťovna přípravek Suboxone  157 klientům v celkové částce 2 090 241 Kč. Za první čtyři měsíce roku 2015 hradila VZP tento lék 131 klientům a zatím zaplatila 1 089 545 Kč. „Léčivý přípravek Suboxone předepisuje psychiatr nebo lékař s odborností ‚návykové nemoci‘ v rámci substituční léčby závislosti na opioidech. Terapie je určena pro užití u dospělých a dospívajících nad 15 let, kteří souhlasili s léčbou závislosti. Léčba se hradí při nonadherenci. Za nonadherenci se považuje například nedodržení schématu předepsaných plánovaných návštěv,“ uvádí tiskový mluvčí VZP Oldřich Tichý s tím, že Subutex ani Metadon hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění nejsou.

V substituční léčbě se u nás používá Subutex (účinná látka buprenorfin) a Suboxone (kombinuje buprenorfin s naloxonem, který omezuje injekční zneužití preparátu). Zatímco Subutex je možné rozpouštět a tablety injekčně aplikovat, druhý preparát v takovém případě vyvolá abstinenční příznaky. Lze jej tedy užívat jen ústy, což znamená omezení tendence k injekční aplikaci. Nejznámějším preparátem substituční léčby je Metadon, který se používá již od 60. let a vzhledem k obrovskému množství odborné literatury se považuje za jednu z nejvědečtěji podložených léčeb závislosti.

Zdenka Kolářová