Robotická chirurgie je v Česku doma už deset let. Za dob ministra Leoše Hegera se sice dočkala útlumu, do příštího roku však mají přibýt tři nová pracoviště (Motol, Hradec Králové, Masarykův onkologický ústav). Přesto ale není jasno, jakým směrem se obor u nás bude dál ubírat – kolik center bychom optimálně měli mít, pro jaké indikace by robotické zákroky měly být určeny či jak se budou sledovat a hodnotit jejich výsledky. Dosud navíc tyto operace ani nemáme zařazené na seznamu výkonů a každá pojišťovna je hradí – anebo často nehradí – jinak. Tomu, jak dál, se věnoval včerejší seminář v poslanecké sněmovně.
„U základní otázky, tedy jestli robotickou chirurgii ano nebo ne, máme jasno – proti tomu nelze jít. Deset let ukázalo, že svůj význam má. Ale kolik center potřebujeme? Měly by pro jednotlivé odbornosti být v onkologických či jiných centrech? Kdo by o tom měl rozhodovat a být odborným garantem na tuto otázku? Zřejmě společnost robotické chirurgie ve spolupráci s dalšími odbornými společnostmi, které se robotikou zabývají. Další otázkou je, kdo přesně určí indikace – budou se na tom podílet odborné společnosti, které to předají rovnou na ministerstvo, nebo přes společnost robotické chirurgie?“ ptá se předseda sněmovního zdravotnického výboru Rostislav Vyzula, který uspořádal seminář na téma Budoucnost robotické chirurgie v ČR.
V současnosti některé pojišťovny hradí robotickou radikální prostatektomii, radikální prostatektomii s lymfadenektomií (odstranění mízních uzlin), nízkou přední resekci rekta a radikální hysterektomii, všechny ź důvodu onkologické diagnózy. Nejlépe přitom nemocnicím platí VZP, která za uvedené zákroky hradí 112 tisíc (radikální prostatektomie) až 141 tisíc (resekce rekta) korun. Další dvě pojišťovny mají své vlastní kódy, jiné robotické zákroky nehradí vůbec. Proto odborné společnosti už řadu let usilují o zařazení robotických zákroků na seznam výkonů, dosud ovšem jejich úsilí nebylo úspěšné.
Naučit se operovat robotem je oproti laparoskopii jednodušší
Otazník se vznáší také nad tím, jak si robotika vede po ekonomické stránce. Odborníci zdůrazňují řadu jejích výhod, které se pak odrážejí i na ceně. Obecně ve všech oblastech, kde se roboti užívají, tedy u onkologických onemocnění v urologii, gynekologii a abdominální chirurgii, ale vedle toho také v kardiochirurgii, potvrzují lékaři podstatně kratší dobu hospitalizace a méně komplikací. V gynekologii či urologii si pak chválí i mnohem kratší dobu potřebnou pro zaškolení nových lékařů v porovnání s laparoskopií. Podle Radovana Pilky, přednosty porodnicko-gynekologické kliniky FN Olomouc, se i ti talentovaní vyškolí v laparoskopické technice za pět let, což je také důvod, proč se dosud miniinvazivními technikami u nás dělá jen necelá čtvrtina výkonů v onkogynekologyckých centrech, a to navzdory tomu, že laparoskopii máme od 90. let. Zahraniční zkušenosti ovšem ukazují, že díky robotice se miniinvazivní zákroky stávají rychle dostupné většině pacientek a nahrazují otevřené metody. Celosvětově tak robotické výkony v gynekologii dokonce převážily nad urologií (to dosud neplatí v Evropě).
Obecně platí, že při využití robotiky se náklady přenášejí na operační sál a samotný výkon, zatímco u otevřených metod si více vyžádá hospitalizace a léčba komplikací. „Kolem robotické operativy se vytvořil nános mýtů, které z ní vytvořily příklad plýtvání a dodnes se je snažíme setřít. Jedním z nich je otázka úhrad, kdy srovnáváme náklady na otevřený výkon s balíčkovou cenou za robotický výkon, která v sobě zahrnuje hospitalizaci a tak dále. Skutečné náklady v porovnání s laparoskopickými výkony s uvážením všech souvislostí nejsou podle mě až tak dramatické,“ domnívá se profesor Marek Babjuk, předseda České urologické společnosti ČLS JEP.
Podle zástupců pojišťoven je robot dražší cca o 70 tisíc, cena každé metody ale zahrnuje trochu jiné položky. Balíčky za robota obsahují péči v rámci měsíce, oproti tomu další metody jsou hrazeny pomocí DRG a cena za pacienta po otevřeném zákroku může násobně vyskočit, pokud dojde ke komplikacím – které jsou u této operace mnohem častější. Více jsme psali zde.
Česká studie: reálný finanční rozdíl je 33 tisíc
Zjistit, jak to je s efektivitou jak léčebnou, tak ekonomickou, se v českých podmínkách pokusil Masarykův onkologický ústav – což vzhledem k tomu, že dosud nemá vlastního robota, nebyl úkol nejjednodušší. Spojil se proto s nemocnicí sv. Zdislavy v Mostišti, kde analyzoval pacienty po robotické radikální prostatektomii, zatímco na domácí půdě sledoval pacienty po otevřeném zákroku. Celkem bylo od analýzy zahrnuto 440 pacientů v MOÚ a 936 v Mostišti, u nichž pak byly stratifikovaně srovnávány sledované parametry.
„Obě dvě metody jsou srovnatelné a dobré. Robotická operace usnadňuje operaci obézních pacientů a nepotvrdilo se, že robotická pánevní lymfadenektomie je méně efektivní než otevřená. Robotická radikální prostatektomie v naší studii vedla k menšímu krvácení, nižšímu výskytu pooperačních komplikací, kratší hospitalizaci, lepším onkologickým výsledkům, nižším nákladům na inkontinenční pomůcky, prodloužení pětiletého přežívání bez biochemické recidivy a ke zvýšení nákladů o 33 tisíc korun na pacienta,“ shrnuje výsledek analýzy Jan Doležel, primář oddělení onkologické urologie MOÚ. Co se týče financí, stála průměrná otevřená operace v MOÚ 76 tisíc plus 6700 za 30 dní po zákroku, robot pak vyšel na 113 tisíc plus 2400 korun.
Najít v národním registru robotický zákrok je detektivní práce
Údaje, které by porovnaly robotické zákroky s alternativami v celorepublikovém měřítku, bohužel nejsou dostupné. Šéf ÚZIS Ladislav Dušek se sice pokusil z Národního registru hospitalizací zjistit o výkonech na pracovištích disponujících robotem více, ale narazil. „Jsme schopni debatovat o dostupnosti péče, spádové oblasti onkologických center a v uroonkologii dát na stůl krátkodobé i dlouhodobé predikce o vývoji segmentu a jeho potřebách. Národní data o výkonnosti a bezpečnosti péče už nemáme. Ještě před půl rokem jsem si myslel, že je mohu dát, protože jedinou podmínkou, abych je dokázal vyhodnotit, je, že poznám robotickou operaci v národním registru hospitalizací – pak už můžeme debatovat třeba o přežití,“ říká docent Dušek. Jenže když z registru údaje vytáhl, zjistil, že se pohybují v rozpětí 38 až 160 procent toho, co uvádí společnost robotické chirurgie. Výkaznictví se totiž neřídí pravidly ÚZIS – tři pojišťovny mají individuální úhrady s různými kódy, zbylé roboty nehradí, takže je nemocnice vykazují jako laparoskopie.
„Do Národního registru hospitalizací tak centra nemohou robotickou operaci nahlásit dobře – k tomu musím vidět data z pojišťoven a kombinací různých kódů údaje najít v datovém skladu. Co s tím? Jedna část je projednávaná novela zákona 372 umožňující Národnímu zdravotnímu informačnímu systému analyzovat data pojišťoven. Další je již přijatá novela zákona 48 ustavující referenční síť zdravotnických zařízení pro projekt DRG. Ta si vzala za cíl, že nasbírá reálné náklady hospitalizačních případů akutní hospitalizační péče v ČR. Je v ní drtivá převaha center, kde je dnes robotická chirurgie, takže s pomocí těchto kolegů budeme schopni vyčíslit reálné náklady,“ nastiňuje možnosti ÚZIS Ladislav Dušek.
Ředitelka odboru zdravotního dohledu na ministerstvu zdravotnictví Martina Novotná na semináři přislíbila, že se úřad problematikou bude zabývat. Vzniknout by měla pracovní skupina, která by připravila koncepci do budoucna. Zdravotní pojišťovny přitom apelují zejména na to, aby bylo jasně definováno, kteří pacienti by měli mít nárok na robotický zákrok.
Michaela Koubová
