S reformou psychiatrie mohou pomoci i praktici. Hlavně spoluprací s centry duševního zdraví

Reforma psychiatrie zahrnuje čtyři pilíře: zeštíhlení léčeben, které by měly začít poskytovat i další služby, rozšíření sítě psychiatrických oddělení poskytujících akutní péči, zřízení komunitní péče v centrech duševního zdraví a posílení sítě ambulancí. Žádný ze v současnosti existujících segmentů by tak neměl zmizet, mělo by ovšem dojít ke změně proporcí směrem k péči o pacienta v domácím prostředí. Foto: koláž ZD

Mají hotové standardy, nastavené financování a nyní už i první schválené dotace. Centra duševního zdraví by měla být prvním hmatatelným důkazem, že se reforma psychiatrie dostává z papíru do praxe. Jejich úkolem bude poskytovat péči v komunitě a umožnit tak pacientům žít doma, místo aby pobývali v obřích léčebnách. Napomoci v tvorbě moderní péče o duševně nemocné by přitom mohli i praktičtí lékaři, s nimiž by měla centra spolupracovat. Vedle předepisování některých psychiatrických léků by u těchto pacientů pomohlo lepší vychytávání somatických potíží. Podle předsedy České psychiatrické společnosti Martina Hollého, který včera vystoupil na Jarní interaktivní konferenci Společnosti všeobecného lékařství, totiž například u schizofreniků zůstává polovina těchto problémů nediagnostikována.

 

„Psychiatrická reforma je výzvou, abychom hledali nové formy spolupráce mezi jednotlivými odbornostmi. Vaše profese je v tom velmi důležitá,“ řekl včera praktikům šéf psychiatrické společnosti a také bohnické nemocnice Martin Hollý.

Novým místem, na němž by byla tato spolupráce záhodná, jsou centra duševního zdraví. Ta mají mimo jiné poskytovat terénní služby prostřednictvím multidisciplinárních týmů složených jak ze zdravotnických, tak sociálních pracovníků (v centru by měl být psychiatr, psycholog, devět sociálních pracovníků a devět sester). „Naše terénní sestry znají všechny praktické lékaře v regionu, takže komunikaci můžou zprostředkovávat a usnadňovat. Komunikace s duševně nemocným totiž nebývá úplně jednoduchá,“ uvádí jeden aspekt doktor Hollý.

Jak by spolupráce měla probíhat? „Když se podíváme do zemí, kde systém funguje jinak, vidíme, že mezi psychiatrií a praktickým lékařem je model spolupráce – ať už ambulantní, konzultační v rámci nemocniční péče nebo se vzájemně posilují. V zemích, které považujeme za rozvinuté z hlediska psychiatrického systému, praktik komunikuje s multidisciplinárním týmem. To funguje ne formou konsilia, ale že se potřebné informace aktivně komunikují jak na jednu, tak na druhou stranu. Ve většině zemí jde o neformální spolupráci na základě vzájemné dobré vůle, protože je to oboustranně výhodné. Máme ale i několik zemí, které sankcionují praktické lékaře, pokud se službou nespolupracují,“ přibližuje fungování zahraničních systémů Hollý.

V některých zemích praktici předepisují i antipsychotika

Praktici přitom mají v řadě zemí v psychiatrii ještě větší úlohu, protože nasazují a předepisují celé spektrum psychiatrických léků (u nás jsou to pouze antidepresiva). Například v Belgii, Lucembursku či Kanadě mají na starosti také antipsychotika včetně klozapinu nebo přípravky na bipolární a manické poruchy. „Modely v Evropě jsou převážně takové, že praktik je více zatažen do péče a je to jedna z možností, kterou se můžeme rozvíjet,“ naznačuje doktor Hollý.

Velkou oblastí, které by mělo být věnováno více pozornosti, jsou také somatické problémy. Muži se schizofrenií totiž umírají o 20 let dříve než běžná populace, ženy o 15 let. Důvodem ale nejsou sebevraždy, nýbrž právě tělesná onemocnění – 80 procent schizofreniků má nějakou somatickou chorobu, ale 50 procent není diagnostikováno.

„Psychiatři jsou příliš orientovaní na psychiku a u lékařů jiných specializací často člověk nebudí tolik důvěry, aby si povšimli, že se něco děje. Často si řeknou, že je to z nervů nebo že si to vymýšlí, takže se problému nevěnují,“ poukazuje Martin Hollý.

Problém není ani tak počet lůžek, jako velikost institucí

Šéf psychiatrů včera s praktiky nemluvil jen o jejich možné úloze v transformaci systému, ale přiblížil také celý smysl reformy. Stále se totiž objevují pochybnosti o tom, zda změna situaci psychicky nemocných jen nezhorší.

Kde jsou tedy největší současné problémy a proč je třeba s nimi něco dělat? I když se v současnosti mluví o tom, že máme hodně psychiatrických lůžek, takže je třeba část z nich zrušit a převést pacienty do ambulancí, v porovnání s jinými zeměmi OECD není přepočet lůžek na obyvatele (101 na sto tisíc lidí) nijak rekordně vysoký. Více jich má například Belgie, Nizozemí či Německo, přesto je ale průměr OECD (68 lůžek na sto tisíc lidí) daleko za námi. Jednoznačně rekordní je ovšem velikost psychiatrických institucí. Zatímco u nás je průměrný počet lůžek na jednu psychiatrickou nemocnici 502, Lotyšsko, které je na druhém místě, jich má 400. Naopak nejmenší průměr má Irsko s necelými 70 lůžky na nemocnici.

„Velká instituce má při poskytování péče jednu velkou nevýhodu – generuje velkou spádovou oblast. Pro lidi z okraje spádu je to tedy daleko a pro terapeutické týmy, které propouštějí pacienta s narušenými vztahy, je obtížný dosah k jeho přirozenému prostředí. I při nejlepší vůli je těžké se sejít s rodinou. Ta přijede o víkendu, takže to je pro strukturovanou práci komplikované,“ vysvětluje Martin Hollý. Přiznává zároveň, že bohnická nemocnice, které šéfuje, má polovinu z 1300 lůžek v pěti a více lůžkových pokojích. Cílem celé reformy přitom je zlepšení kvality života lidí s duševním onemocněním, s čímž vedle výše zmíněného souvisí také humanizace prostředí, spokojenost s péčí, destigmatizace, provázanost služeb či podpora začleňování do společnosti.

Kde centra vzniknou první, určuje personální připravenost

Nově by tedy odborníci chtěli, aby se hlavní balík peněz přesunul z lůžkové péče do ambulancí. Nyní totiž jde do nemocnic 80 procent všech nákladů na psychiatrii. Změnu by pak potřebovala i struktura nemocniční péče, protože z deseti tisíc lůžek je jich 87 procent nasmlouváno jako následná péče, ve skutečnosti však velmi často řeší akutní stavy.

Jedním z hlavních problémů jsou pochopitelně finance. Česko totiž dává nejen v rámci západních, ale postkomunistických zemí na psychiatrii nejméně peněz. V současnosti do ní jdou něco málo přes tři procenta všech prostředků na zdravotní péči, zatímco například Slovinsko dává osm procent. Duševní onemocnění si ovšem vyžadují obrovské náklady, a to hlavně ty nepřímé – podle propočtu z roku 2010 jde jen v ČR o 110 miliard ročně.

Pozitivní ovšem je, že prostředky ze zdravotního pojištění by se měly postupně navyšovat a centra duševního zdraví už mají plán udržitelného financování, jehož podmínky jsou dány v memorandu s ministerstvem zdravotnictví. Zároveň má na reformu putovat 1,5 miliardy z OP Zaměstnanost a 2,25 miliardy z IROP. „Ve středu byl odsouhlasen první balík evropských peněz na to, aby mohlo vzniknout prvních pět center. Koncept se tedy rozbíhá a v nejbližších letech by mělo vzniknout třicet center za podpory evropských strukturálních fondů,“ uvádí Martin Hollý.

První centra ovšem zatím nebudou vznikat tam, kde je jich nejvíc potřeba, ale tam, kde jsou na to připraveni zejména z hlediska personálu. Necelá padesátka míst, kde by do budoucna měla centra fungovat, je proto rozdělena do tří stadií, přičemž v tom prvním, nejpřipravenějším, je Praha – Bohnice (zřizovatel Fokus Praha), Brno (Práh), Psychosociální centrum Přerov, Benešov (Národní ústav duševního zdraví), Havlíčkův Brod (Fokus a kraj) a Jihlava (VOP a kraj); další tři místa jsou ve druhém stupni (Pardubice, Trutnov, Hradec Králové).

Napjaté kapacity

Jak je z výše uvedeného patrné, další problém jsou lidské kapacity. I když je počet psychiatrů poměrně nízký, není to žádná tragédie – nacházíme se těsně pod průměrem OECD (máme 14 psychiatrů na sto tisíc obyvatel, což je stejně jako v USA; průměr OECD je 16). Podobná situace je s psychiatrickými sestrami (OECD 50 na sto tisíc lidí, ČR 41). I když by tedy bylo do budoucna záhodno kapacity zvyšovat, nyní jde hlavně o jejich rozložení v systému a přemístění tam, kde jsou nejvíce potřeba. Horší to je s klinickými psychology. Jejich omezená dostupnost ovšem není dána nedostatkem, nýbrž neochotou je nasmlouvávat – velká část jich tak pracuje za přímou úhradu.

I když ale počty odborníků nejsou vyloženě tragické, s ohledem na to, že za deset let přibylo v psychiatrických ambulancích 66 procent pacientů (zatímco lékařů třetina), jejich potřeba roste – o čemž ostatně svědčí dlouhé objednací lhůty v rámci mnoha týdnů až měsíců. Vzhledem k tomu, že v porovnání se zeměmi OECD máme spotřebu antidepresiv v nejnižší třetině, lze navíc u depresí předpokládat jistou poddiagnostikovanost. Ulehčit situaci by mohli právě praktičtí lékaři.

Že máme s reformou desítky let zpoždění, má ale i své plusy. Můžeme si totiž vzít příklad z jiných zemí – a zároveň se vyvarovat chyb, kterých se některé dopustily. Například USA snižovalo počet psychiatrických lůžek tak dlouho, až jim začal růst počet duševně nemocných ve věznicích.

Na druhou stranu máme vyšlapanou cestičku úspěšného postupu třeba z Británie. Právě tam byla vyvrácena nyní v Česku rozšířená obava, že se kvůli snižování počtu lůžek v léčebnách většině pacientů nedostane péče a začnou se z nich stávat bezdomovci, případně se beztak do nějakého typu ústavu vrátí. Na tento problém se v 90. letech zaměřil Julian Leff, který sledoval 670 pacientů propuštěných z ústavů a zjistil, že dvě třetiny byly schopny s podporou žít běžný život, pouze třetina se vracela do ústavů a z toho desetina tam zůstala dlouhodobě. Bezdomovci se stalo 0,6 procenta, čímž byl vyvrácen mýtus, že jakákoliv deinstitucionalizace psychiatrie vede k bezdomovectví.

Michaela Koubová