S rakovinou slinivky jsou lékaři i vědci stále bezradní. Jedinou nadějí zůstává operace

"Říkali mi, že to nic není, a já věřil. Neudělejte tu samou chybu," říká v kampani Pancreatic Cancer Action pacient Andy Luck. "Přál bych si mít rakovinu varlat," dodává ve videoklipu ke kontroverzní kampani z roku 2014, která vyprovokovala velkou diskusi. Připoutat pozornost je ale přesně to, co rakovina slinivky břišní potřebuje. Na výzkum její léčby jdou necelá dvě procenta peněz na onkologický výzkum. Výsledkem je to, že se průměrná doba přežití s tímto onemocněním prodloužila za posledních padesát let v Americe o jeden týden. Pacienti obvykle zemřou do roka od diagnózy - stejně jako Andy Luck. Zdroj: PCA, adweek

Dnes je jen málo onemocnění, o nichž by se psalo a informovalo tak obtížně, jako o rakovině slinivky. Zatímco u většiny jiných onemocnění si obvykle přečtete, že se léčba zlepšuje, pacienti se uzdravují nebo žijí déle a kvalitněji, v tomto případě nic takového říci nelze. Navíc to nyní ani nevypadá, že by do budoucna mohla nějaký zásadnější pokrok přinést inovativní léčba typu imunoterapie. V Česku, které má výskyt rakoviny slinivky vysoký, nám tak nezbývá, než se smířit s obecně platnými radami ohledně prevence. Aby toho totiž nebylo málo, včasné odhalení tohoto smrtelného onemocnění je vesměs věcí náhody.

 

„Poslední dobou jsme si zvykli, že slýcháme o úspěších farmaprůmyslu a medicíny, jak v diagnostice, tak v léčbě. Téma rakoviny slinivky ale není optimistické,“ konstatuje ředitelka Všeobecné fakultní nemocnice Dana Jurásková.

Stav je takový, že se za posledních padesát let prodloužilo přežití pacientů s rakovinou slinivky v USA o jeden týden. A v brzké budoucnosti zřejmě změnu čekat nelze. „Probíhají klinické studie s novými cytostatiky. Z 25 klinických studií se jen jedno či dvě ukázala jako účinnější než ta dosavadní. Prokázala prodloužení přežití ve standardní léčbě, což je léčba Gemcitabinem, z mediánu sedmi měsíců na 11 měsíců. I to je pokrok, ale tyto léky nejsou v České republice plně hrazeny. Proběhly také klinické studie s cílenou terčovou léčbou, která je nyní používána u kolorektálních karcinomů či karcinomů prsu, ale ty též selhaly. Důvodem je zřejmě více signálních cest, které jsou vzájemně propojené a při zablokování jedné se otevře další. To je záludnost tohoto onemocnění. Další věc je, že se slinivka nachází v jakémsi obalu, který znemožňuje prostupnost léku do vlastního tumoru. Zkoušely se preparáty, které by měly prostupnost zvýšit, ale výsledek též nebyl pozitivní. A pak je tu otázka imunoterapie, která velmi dobře funguje u jiných nádorů. Předpokladem u nádorů zažívacího traktu je ale přítomnost mikrosatelitové instability, která je v řadě nádorů vysoká, jenže tady je to jen jedno procento. Zase to tedy selhalo. Přesto je zde cesta, která byla popsána. Jde o kombinaci protinádorových vakcín plus inhibitoru kontrolních bodů. Možná to bude jedna z možností. Těch je více, ale zatím patrně žádné z nich správnou cestu neobjevily,“ přibližuje současný stav profesor Luboš Petruželka, přednosta Onkologické kliniky VFN a 1. LF UK. „Zatím v této skupině nemáme, podobně jako u glioblastomů, čeho se chytit – krom morfologie, kliniky a jednoho biochemického markeru. To je na tom to smutné,“ doplňuje profesor Zdeněk Krška, přednosta I. chirurgické kliniky – břišní, hrudní a úrazové chirurgie VFN a 1. LF UK v Praze.

Léčebné výsledky rakoviny slinivky břišní jsou tak špatné, že se choroba nazývá opomíjeným nádorem. „Každý o tom nerad hovoří. Výsledky jsou nedobré celosvětově. Karcinom slinivky břišní má v současnosti nejhorší výsledky ve všech klinických stadiích mezi solidními nádory,“ říká profesor Petruželka.

Aby se na problém poukázalo, koná se v listopadu světový den věnovaný tomuto onemocnění, některé organizace se na osvětu zaměřují celý měsíc. U nás v Česku pak chce na rakovinu slinivky upozornit spolek Onkomaják, který chystá osvětovou roadshow a také internetovou poradnu zaštítěnou profesorem Petruželkou. Závažnost choroby si přitom uvědomili i v Bruselu, kde byla v Evropském parlamentu založena iniciativa věnující se karcinomu slinivky.

Incidence karcinomu slinivky břišní. Zdroj: SVOD
Incidence karcinomu slinivky břišní. Zdroj: SVOD

U nás je rakovina slinivky desátý nejčastější nádor u mužů a sedmý u žen. Co se ale týče úmrtnosti, je mezi solidními nádory na čtvrtém místě. V roce 2014 tak bylo diagnostikováno 2191 pacientů a 1998 jich zemřelo. Mezi roky 2010 a 2014 navíc prevalence, incidence i úmrtnost rostly – první o 5,4 procenta, druhá o dvě procenta a třetí o 1,7 procenta. A pokud srovnáme roky 1977 a 2011, incidence onemocnění se zdvojnásobila.

Nemoc zároveň postupuje velmi rychle – medián doby přežití pacientů s pozdně stanovenou diagnózou se pohybuje okolo 4,6 měsíce a pět let přežívá méně než pět procent všech pacientů. Loni tak v celé Evropě zemřelo na tuto chorobu přes sto tisíc lidí a letos zřejmě počet úmrtí na karcinom pankreatu předstihne nádory prsu. V roce 2022 pravděpodobně půjde o druhou nejčastější příčinu úmrtí za karcinomem plic, což vypovídá hlavně o zlepšující se situaci na poli ostatních nádorů.

Dalším smutným faktem je, že má Česko nejvyšší incidenci na rakovinu slinivky na celém světě, v úmrtnosti jsme druzí až třetí. Na druhou stranu je možné, že je to částečně dáno spolehlivostí českého registru – většina ostatních zemí tak kompletní a kvalitní data jako my nemá. Beze sporu ale zůstává, že je u nás výskyt onemocnění vysoký a nadále roste, a to více, než by se vzhledem ke stárnutí populace čekalo.

Incidence (modrá) a mortalita na rakovinu pankreatu v roce 2012, případy na sto tisíc obyvatel. Zdroj: Globocan
Incidence (modrá) a mortalita na rakovinu pankreatu v roce 2012, případy na sto tisíc obyvatel. Zdroj: Globocan

Mezi rizikové faktory patří kouření (v souvislosti s ním vzniká 25 až 30 procent případů), nadměrné pití alkoholu, chronická pankreatitida, obezita, nadváha, diabetes (spojitost s ním chtějí čeští odborníci v naší populaci zkoumat propojením onkologického a diabetologického registru) a věk. Nejčastěji se choroba vyskytuje mezi 60 a 80 lety, výjimkou ale nejsou ani pacienti mladší než 50 let. Faktorem je také genetická zátěž, kdy se objeví v rodině více nádorů. Ta stojí za pěti až deseti procenty případů.

„V současnosti neexistuje žádný screening nebo metoda, která by odhalila onemocnění v klinicky němém stadiu. Prozatímní cesta tak je ve zvýšeném dohledu u rizikových skupin a primární prevenci,“ poukazuje profesor Petruželka. I když se například v souvislosti s cukrovkou, která je rizikovým faktorem, uvažovalo o různých genetických markerech, v současnosti je záchyt možný jen díky CT. „Bohužel není velký. A zatím si nikdo nikde netroufl požádat pojišťovny o screeningový projekt, protože by ho vyhnali – to by bylo tolik CT!“ říká Zdeněk Krška.

Způsobem boje proti rakovině slinivky tak zůstává nekouřit, nejíst přehnané množství červeného masa, konzumovat dostatek ovoce a zeleniny plus se hýbat.

Péči o časnější stadia je třeba centralizovat

Lidé, kteří svou šanci při primární prevenci prošvihli, mají jedinou naději – radikální chirurgický výkon provedený týmem chirurgů. Ten je ale bohužel v současnosti možný jen u osmi až deseti procent nemocných – všichni ostatní jsou zachyceni v příliš pokročilém stadiu. „Jak se ukazuje, a platí to pro většinu zemí EU včetně Británie, je cesta od diagnózy k léčbě velmi zdlouhavá. Přitom jde o onemocnění, kde nelze vyčkávat nebo k tomu přistupovat pesimisticky. To by se mělo změnit. Je tu také nevyslyšená potřeba centralizace péče zejména o včasná stadia onemocnění, kde je zkušenost chirurga prognostický faktor. My tady na 1. LF a VFN zkušené chirurgy máme,“ konstatuje Luboš Petruželka.

Právě ve VFN je totiž v rámci republiky největší pracoviště, které se problematikou zabývá. „To není tak velká výhoda – z psychologického hlediska pro pracovníky i z hlediska poskytovatele zdravotní péče,“ říká profesor Krška. Připomeňme zároveň, že léčebné výsledky v Česku jsou srovnatelné s vyspělými státy.

Zastoupení klinických stadií u pacientů s rakovinou slinivky břišní. Zdroj: SVOD
Zastoupení klinických stadií u pacientů s rakovinou slinivky břišní. Zdroj: SVOD

K tomu, aby bylo možné prognózu výrazněji zvrátit, je třeba celý nádor odstranit tak, aby nezůstal ani mikroskopický pozůstatek. I když se ho podaří beze zbytku resekovat, pacient zdaleka nemá vyhráno – pravděpodobnost přežití se ale zvedá na 15 až 23 procent. V Heidelbergu, kde se na problematiku specializují, dosahují dokonce 26 až 29 procent. Důvodem je zejména spolupráce s terénem, tedy lékaři indikujícími pacienta, což se nikde jinde ve světě nedaří. „Důležitá není fáze operace, ale indikace, abychom měli koho operovat. My nejsme schopni přesvědčit náš obvodní rajón k včasným indikacím,“ poukazuje profesor Krška.

Od chvíle diagnózy je navíc nutné dostat pacienta na operaci rychle – ve Švýcarsku, Francii či Německu to musí být do čtyř týdnů. U nás se ale například na Ostravsku čeká jen na CT tři měsíce. Právě CT je přitom to jediné, co je k diagnostice potřeba. „I když si nejsme jistí a karcinom nemůžeme vyloučit, zbytečně neprovádíme další vyšetření, ale rovnou operujeme. Pro pacienta je totiž vždy větší jistotou přežití operace než čekání tři měsíce, kdy už odoperování nebude možné – stačí jen indikaci oddálit. Máme přitom i pacienty, kteří přišli po roce, rekord je 16 měsíců. Pacient 16 měsíců čekal, až mu obvodní lékař někde dojedná operaci. To už nemáme co operovat, můžeme jedině začít psát úmrtní protokol,“ dodává Krška.

Jako jedni z mála přežili, přesto se soudí

Proč odborníci usilují o centralizaci? Náročnost operace a vyjmutí nádoru jsou dány polohou orgánu, který leží na velkých cévách, aortě, žlučových cestách, dolní duté žíle; pod ním probíhá cévní zásobení pro tlusté a tenké střevo, za ním cévy pro ledviny. Chirurg se tedy musí výborně orientovat, výkon provést technicky dobře a navíc radikálně. Riskuje zároveň poranění velkých struktur a orgánů se smrtelnými konsekvencemi, nemluvě o tom, že musí následně provést množství umělých spojů jednotlivých struktur, které jsou ohroženy komplikacemi. Úmrtnost při těchto operacích tak je v centrech tři až pět procent. „A to skutečně mluvíme o centrech, ne o pracovištích, kde si to takzvaně někdy zkusí. Tam je úmrtnost podstatně větší,“ zdůrazňuje Krška. Zákrok přitom provádějí dva chirurgové a může trvat až šest hodin. Ve VFN obvykle probíhá jedna velká operace pankreatu týdně. Dodejme, že onkologický program VFN k tomu zahrnuje také dvě až tři operace jater týdně a téměř dvě operace karcinomu tlustého střeva na každý den včetně víkendů, přičemž zejména na zákrocích na játrech a slinivce nemocnice výrazně tratí.

Vyhráno lékaři nemají, ani když je po operaci. Závažné komplikace, jako jsou poruchy hojení ran, se objevují až ve 40 procentech, píštěle ze spojů až v 60 procentech. „To jsou věci, které neskutečně zvyšují náklady na operaci a léčbu komplikací. Pacient sám o sobě navíc představuje velké riziko pro chirurga. My sice operujeme pacienty, kteří jsou seznámeni se situací, přesto ale není nikterak vzácné, v současné době řešíme dva případy, že si pacienti navzdory tomu, že jsou odoperováni radikálně a přežívají, na nás stěžují a žádají soudní spor. Pacient, který stál nemocnici neskutečné prostředky a chirurg pak zajásá, že žije dlouhodobě, nakonec přijde s tím, že podává stížnost a chce 2,5 milionu za to, že došlo ke komplikaci, s níž byl seznámen. To je zásadní rozdíl oproti Mnichovu, Heidelbergu nebo Vídni, kde něco takového téměř neznají – jde o české specifikum poslední doby. Nekonečné dny se pak ztrácí psaním protokolů, vysvětlováním a vším možným, což se podepisuje na psychické připravenosti operatéra příště do takovéhoto problému nejít,“ popisuje současnou situaci Zdeněk Krška.

Na výzkum jde málo peněz

Paradoxní je, že navzdory tomu, nakolik je onemocnění závažné, jdou na jeho výzkum méně než dvě procenta financí směřovaných do vývoje léčby solidních nádorů. Tomu asi také trochu odpovídají současné výhledy. „Zatím moc novinek není. Pokud se ta dvě procenta, což jsou data, která platí ve Spojených státech, zvýší, možná se něčeho dočkáme. Něco musí přijít,“ neztrácí naději Luboš Petruželka.

Varujícími příznaky onemocnění bývají bolesti v nadbřišku, které často vyzařují do zad, neobjasnitelné bolesti zad, nechutenství a s ním spojený neobvyklý váhový úbytek, pocity nevolnosti, projevy neinfekční žloutenky, změny barvy a konzistence stolice (tzn. stolice jílovitá, průjmovitá), záněty žil, které se opakují bez zjevného důvodu, nově vzniklá cukrovka či projevy tzv. depresivního syndromu. Rakovina slinivky však často bývá plíživá a bez klinických symptomů. Odborníci proto připravili v rámci zmíněné evropské iniciativy brožuru pro lékaře i pacienty, aby se na onemocnění vždy myslelo. Bojovat s neznalostí bude ovšem zřejmě vyžadovat úsilí – podle britského průzkumu totiž 70 procent tamních obyvatel nevědělo, kde se vůbec pankreas nachází.

Michaela Koubová