Obamacare je komplexní reforma zdravotnictví v USA, prosazená prezidentem Barackem Obamou v roce 2010, kdy byl schválen Zákon o ochraně pacientů a dostupné péči (Patient Protection and Affordable Care Act – PPACA), obvykle zkráceně zvaný Affordable Care Act (ACA). Zákon, kromě celé řady dalších změn, zpřístupnil zdravotní pojištění miliónům chudých do té doby nepojištěných Američanů. Zároveň se stal jedním z hlavních terčů předvolební kampaně nového prezidenta Donalda Trumpa. Ten podepsal hned po své páteční inauguraci takzvaný exekutivní příkaz, jimž nařizuje federálním orgánům minimalizovat finanční zátěž spojenou s Obamacare a chystá se celou reformu zrušit. Televizní stanice CNN v těchto dnech zjišťovala, co si o zákonu Affordable Care Act myslí lékaři. Třebaže tato televize není Trumpovi nijak nakloněna, přiznala, že lékaři reformu kritizují, neboť je odtrhává od pacientů a svazuje byrokracií. Reforma je přitom obecně odmítána hlavně kvůli vysokým nákladům a prodražení pojištění. Někteří lékaři se ovšem Obamacare zastávají a varují před komercionalizací a zhoršením (finanční) dostupnosti péče pro nemajetné. Všichni – fandové i odpůrci Obamacare – se ovšem ocitají v nejistotě, co bude dál. Svoji promyšlenou alternativu k reformě zdravotnictví svého předchůdce totiž prezident Trump zatím nepředstavil.
CNN se jednak lékařů sama ptala na jejich názory a jednak se podívala do průzkumů.
Štáb CNN si povídá s lékařem v běžném zdravotnickém zařízení na východním pobřeží USA. Seznamte se – doktor Brian Hill. Většinu 14hodinového pracovního dne tráví mezi čekárnou („Dobrý den, já jsem doktor Hill, těší mne“), operačním sálem („Všichni připraveni?“) a nemocničním pokojem, kde už konverzace s pacientkami a rodinou bývá pestřejší, i když většinou zahrnuje věty typu „Dnes vám to sluší“ (u babiček) a „Jak to jde ve škole?“ (u vnuček). „Močový měchýř už je O.K., babička to zvládla dobře, takže vše je v pořádku,“ říká většinou rodinným příslušníkům na chodbě.
Pacienti mají také svou oblíbenou větu: „Ten doktor Hill je úžasný“ – a spiklenecky ji špitá sestřičce u dveří oddělení i tato šedovlasá paní na kolečkovém křesle při propouštění z ošetřování. „Medicínu miluji, medicína je skvělá,“ říká Dr. Hill se širokým americkým úsměvem. „Ať už sedíte v ordinaci, vyšetřujete pacienty nebo operujete, pořád děláte věci, které jste se naučili a dlouhé roky vypilovávali. A je to super.“
Pak ale jeho tymolínový úsměv mizí. „Na medicíně je potíž jen s některými součástmi poskytování péče, třeba když mám vyřídit „byrokracii“ a další nezáživné věci, které vyžaduje zdravotnický systém.“
A jak podle Dr. Hilla za poslední roky ovlivnil třeba zrovna tu byrokracii neustále skloňovaný zákon Affordable Care Act (Obamacare)?
„Čekal jsem, že to bude katastrofa. A bohužel jsem se nemýlil.“
Lékaři a Obamacare
Lékařská komunita si na nařízení a směrnice, které je odvádí od přímé péče o pacienty, stěžuje již hodně dlouho. Affordable Care Act (ACA), aspoň dle názoru Dr. Hilla, věci posunul už dost za hranu.
„Zákon ACA vyšetřil tenhle náš strašně nemocný zdravotní systém a pak pro jistotu na hřbety lékařů naložil ještě další obří břemeno,“ říká Hill. „Pacient, který by měl být ten hlavní, na koho se soustředíme, se už dostává úplně mimo centrum našeho snažení. Už to není pacient, komu se nejvíc věnuji, nejvíc času mi místo něj zabírá byrokracie předepsaná naším federálním státem.“
Jamie Thomas poslouchá od lékařů podobné nářky denně. Je zástupcem vedoucího v náborovém středisku Medicus Firm v Atlantě, které má na starosti umísťování nových lékařů do místních praxí. „Starší lékaři a profesionálové, kteří medicínu vystudovali z altruistických pohnutek, chtějí, aby pacienti procházeli kontinuální multidisciplinární péčí a mají strach, že tohle ze zdravotního systému v USA již pomalu mizí,“ komentuje aktuální stav věcí Thomas. „Říkají nám, že Affordable Care Act negativně ovlivnil úhrady, přidal jim spoustu neklinických úkonů a hromadu papírování. A to ještě mají zvládat léčit větší počty pacientů, aby pokryli náklady. Tím se jejich praxe vzdalují od toho, kvůli čemu je budovali – aby mohli trávit svoji pracovní dobu se svými pacienty.“
Rodinný lékař Arvin Nanda z Daytonu v Ohiu má jiný názor – i když si ve své praxi po 18 letech existence nemůže dovolit léčit nemocné se zdravotním pojištěním systému Medicare a taktak vyjde s penězi do dalšího měsíce, přesto vidí v této legislativě velký přínos. „Obamův Affordable Care Act pomohl v našem městě těm chudším a méně šťastým. Ti si předtím nemohli dovolit léky, léčení ani dražší vyšetření,“ tvrdí. „Opatření Obamacare nebyla zamýšlena jako konečný produkt. Byl to způsob, jak začít se zpřístupňováním zdravotního pojištění a péče většímu podílu obyvatelstva.“
Dr. Nanda jen tlumočí názor mnoha lékařských společností, které nově zvolenému prezidentu Donaldu Trumpovi v nedávné minulosti zasílali své dopisy, v nichž jej žádali, aby nerušil ustanovení zákona ACA bez toho, aby pro ně existovala funkční náhrada.
„Prosté zrušení platnosti ACA a uvolnění regulací umožní pojišťovnám, aby začaly kumulovat profit na úkor zdravotní péče poskytované širokým vrstvám Američanů,“ myslí si Dr. Nanda. „Máme vložit důvěru do rukou komerčních pojišťoven, aby nás spasily před epidemiemi obezity, diabetu a srdečních onemocnění, která v naší zemi akutně hrozí?“ ptá se. „Já myslím, že ne,“ odpovídá si hned.
Tento názor je ve Spojených státech častější u lékařů v primární sféře, především pak u těch, kteří pracují přímo v zařízeních spadajících do léčebné záchranné sítě a která poskytují péči lidem bez zdravotního pojištění, osobám krytým systémem Medicaid a jiným citlivějším populacím, případně na pracovištích, kde se často dostávají do kontaktu s pacienty, kteří mají problém se vůbec nějaké péče domoci. Jak říká Dr. Benjamin Sommers, internista a farmakoekonom na Harvard T.H. Chan School of Public Health: „V nedávné minulosti i nyní potkávali více a více nemocných, kteří zdravotní pojištění měli, kteří si od nich mohli nechat předepsat léky a kteří si vůbec mohli finančně dovolit absolvovat odborná vyšetření. Samozřejmě nejméně často tuto realitu vidí lékaři s převládající klientelou krytou soukromým zdravotním pojištěním.“ A dodává: „Jsou ovšem i pacienti, kteří se dostávají do problémů i přes to, že dosáhli na pojištění garantované díky zákonu Affordable Care Act. Takže názory na Obamacare jsou dost polarizované, jelikož doktor z praxe vždy vidí jen určitou úzkou část celé reality.“
Jsou k dispozici nějaká objektivní data a průzkumy?
Kvantifikace toho, co si lékařská obec o systému Obamacare opravdu myslí, je – jak zjistila CNN – obtížná. „Lékaři jsou pro průzkumy poměrně složitou cílovou skupinou, jelikož si své názory utvářejí doslova vědeckým způsobem,“ vysvětluje Sommers s odkazem na průzkum z roku 2015, který provedl nadační fond Kaiser Family Foundation and the Commonwealth Fund, jenž byl zaměřen na získávání názorů a informací o zkušenostech od lékařů primární péče během prvních let uplatňování ACA. „Navíc podobně jako zbytek Ameriky, i lékaři jsou rozděleni ideologicky, dle sympatií k politickým stranám. U liberálnějších lékařů a sympatizantů s Demokraty tak zaznamenáváme kladnější názory na Affordable Care Act, zatímco u konzervativnějších kolegů a voličů Republikánské strany je tomu pochopitelně opačně,“ uvádí Dr. Sommers a dodává: „Většina dalších výzkumů měla jen marginální dopad, protože sice oslovíte tisíce zdravotníků, ale odpoví Vám jen pár vyložených nadšenců nebo naopak těch nejvíce zklamaných.“
Nicméně alespoň určitou představu dávají výsledky zajímavého průzkumu názorů mezi lékaři, který proběhl v rámci 13. výroční ankety o preferencích a distribuci lékařských praxí Medicus, kterou bylo v roce 2016 osloveno 10.000 náhodně zvolených lékařů z komerční databáze obsahující 100.000 jmen s lékařským titulem. Odpovědělo 2.314 lékařů 21 odborností z 50 států USA. A z nich by zákonu ACA daly „jedničku“ méně než 3 % respondentů. Podobné závěry se zjistily i během průzkumu, který loni prováděla společnost Merritt Hawkins pro nadaci Physicians Foundation. Zde dostal Affordable Care Act „jedničku“ od 3,2 % lékařů, což byl horší výsledek než v roce 2014. Většina respondentů dala těmto opatřením známku „za tři“.
Nedá se nic dělat, začneme počítat
Pro doktora Hilla byla cesta k Hippokratově přísaze posláním. „Já jsem vždy chtěl být doktor, už od dětství,“ směje se. Minulý rok ovšem jej a jeho rodiče smích přešel – museli zavřít svou soukromou praxi a podepsat smlouvu s velkým atlantským systémem poskytovatelů nemocniční péče Northside. Bylo to pro ně všechny složité, těžké a bolestné – už od roku 2010 přitom fúzovali s vícerými soukromými praxemi, aby si snížili náklady. Nestačilo to. „Víte, u soukromníka napřed dostanou zaplaceno zaměstnanci, pak jsou na řadě režijní výdaje, potom faktury a až potom majitel sám,“ popisuje situaci Hill. „A my jsme zažívali dlouhé měsíce, kdy jsme ve svých peněženkách neviděli ani cent.“ A pak se objevil Affordable Care Act plný nařízení a nových pravidel… a dalších administrativních nákladů. „Jednoho dne jsem nahlédl do ordinace a s hrůzou zjistil, že tam pracuje programátor, účetní, asistentka pro schvalování procedur a manažer pro certifikaci, právní otázky a styk s pojišťovnami. A kvalitář řešící úroveň poskytované péče. „A postupně jsme se dostali do bodu, kdy jsme se to snažili řešit sami a pracovali jsme tak víc a víc a déle a déle… a pak jsme si řekli, že s takovou porcí administrativy to už opravdu dál nejde.“
A podobně jako další soukromé praxe, i Hillovi podepsali spolupráci s Northside. A důsledky tohoto kroku hned pocítili. „Je to jen o tvrdších loktech. Northside má prostě silnější pozici na trhu a může si vyjednat s pojišťovnami lepší smlouvu, než jsem mohl já.“ Partnerská smlouva se silným poskytovatelem péče sice Hillovým snížila náklady, naopak jim však přidala na obavách o jejich pacienty, jelikož ceny úkonů začaly stoupat. „Doplatky rostou, spoluúčasti rostou,“ durdí se Hill. „Čím dál častěji u plánování výkonů od pacientů slyším ‚Pane doktore, to si nemůžu dovolit.‘ Takže tu péči, kterou potřebují, nakonec mnozí nedostanou.“
Podobné stesky jsou slyšet i z jiných ordinací a nemocnic. Studie Kaiser-Commonwealth zjistila, že 4 z 10 poskytovatelů péče „si myslí, že zákon ACA má negativní dopad na míru hotovostních úhrad pacientů.“ V Great American Physician Survey se 45,1 % účastníků vyjádřilo, že mají problém s výběrem vysoké spoluúčasti od klientů a 23,8 % zaznamenalo případy zamítnutí terapeutických opatření z důvodu neschopnosti pacienta uhradit nadstandard.
Je tu ještě jedna horší věc než ACA
Doktor Hill je dalek obviňování zákona Affordable Care Act ze všech negativ v současné zdravotní péči ve Spojených státech amerických. Ví, že už nějakou dobu probíhaly pokusy o konsolidaci stavu a že se lékaři moří i s pravidly nespadající pod Obamacare, jako je povinná implementace elektronických chorobopisů, nová pravidla pro kódování a také další nutné postupy, které si vyžaduje tržní prostředí. „Už před Obamou, ACA a dalšími legislativními úpravami potřebovalo naše zdravotnictví reformu,“ uznává. „Ale my jsme nic nenapravili. Místo toho jsme to jen zhoršili.“ Podle něj by se tento zákon zrušit měl, nerad by se však dožil toho, aby se ještě prohloubil status quo a vítězi se staly nemocnice a pojišťovny.
„Obávám se, že my lékaři jsme už rezignovali na získání míče – prostě jsme se vzdali své role v celém tom systému,“ říká Hill. „Naše role v této hře má být „poskytovatel zdravotní péče“ – a tu jsme odevzdali zdravotním pojišťovnám. Pustili jsme k tomu prostě jiné šíbry. A musíme to být zase jen my sami, kdo umožní lékařům, aby mohli být původci inovací, změn a vylepšování našeho produktu na vyšší úroveň, než kterou nyní má.“ Podle tohoto amerického lékaře si jeho kolegové prostě musí nasadit podnikatelské helmy a jít si do ringu vybojovat zpět svůj etický byznys.
Dr. Hill sám aktuálně pracuje na jednom svém nápadu z oblasti telemedicíny a rozvíjí ideu transparentní cenotvorby s možností přechodu ke „správcovské medicíně“. Ta by umožnila úplně obejít pojišťovny a stanovit pacientovi paušální poplatek, na který dosáhne. Brian Hill věří, že by tak zase získal prioritu vztah lékař-pacient a bylo by možné také snížit náklady na léčbu. „Potřebujeme na uzdravení zdravotnictví 535 úředníků ve Washingtonu?“ ptá se. „Po celé naší zemi žijí lidé, kteří milují medicínu, kteří rádi pečují o své pacienty a kteří věří, že v této oblasti existují i lepší způsoby konání. A myslím si, že ty vzejdou právě odsud. Ta řešení vzniknou zdola, u nás,“ prorokuje.
-ipo-
