Konverzace jako lék: někdy zmohou slova víc než krabička analgetik

Věnovat se pacientovi, naslouchat jeho problémům, povzbuzovat ho a odpovídat na jeho otázky může výrazně zlepšit výsledek léčby. Foto: Wikimedia

Věnovat pacientovi čas a popovídat si s ním může udělat mnohem větší kus práce než užívání léků – zejména pokud se jedná o bolest. Své o tom ví Danielle Ofriová, docentka medicíny na newyorské univerzitě a internistka v Bellevue Hospital. Ta se opakovaně přesvědčila o tom, že konverzace s pacientem a jeho podpora, pokud chce například užívat multivitaminy, dokážou mnohé nemocné zbavit bolestí. Bohužel ale ani v Americe, a už vůbec ne u nás, není pro takovýto přístup prostor.

 

„Medicína podle mě dělá jednu chybu: zapomíná na samoúzdravné mechanismy, které v sobě každý živočich má,“ upozornil na prosincové konferenci ČLK s názvem Etická dilemata medicíny 21. století – Kontroverze současné medicíny Radkin Honzák, ambulantní psychiatr IKEM a REMEDIS, sekundární lékař PN Bohnice a asistent Ústavu všeobecného lékařství 1. LF UK. Ten také zkritizoval Českou lékařskou komoru za to, že v roce 2013 na svém XXVII. sjezdu přijala usnesení, že nebude podporovat žádné vzdělávací akce oborů, které nejsou evidence based, přičemž jako příklad uvedla psychosomatiku.

„Souhrnně lze říci, že placebo efekt je v zásadě efekt vyrůstající z psychosociálního kontextu a dostupná data ukazují, že různé sociální podněty, jako jsou slova, rituály nebo terapeutické akty, mohou měnit jak chemické, tak neurofyziologické pochody v mozku. Mechanismy aktivované placebem jsou tytéž, které jsou aktivovány léky, což naznačuje, že konečný účinek léku je také výsledkem kognitivní/afektivní interference,“ píše Honzák ve svém příspěvku Placebo jako opomíjená součást léčby ve sborníku ČLK Kontroverze současné medicíny.

Studie: nejlepší výsledek měla léčba s rozhovorem

Placebo přestává fungovat u chorob, kde jsou narušeny prefrontální funkce, jako je Alzheimerova nemoc. U celé řady dalších onemocnění však může dokonce předčít účinky léků – a dvojnásob to platí o bolesti. S tou se denně setkává Danielle Ofriová, internistka v primární péči. „Snad úplně každý pacient má bolavé rameno, špatné koleno nebo bolest v zádech,“ píše pro New York Times Ofriová. Pacientům proto vysvětluje, že naše těla se vyvinula tak, aby žila zhruba 40 let – a pak je skolil bacil nebo mamut. Díky neuvěřitelnému rozvoji medicíny se ovšem nyní dožíváme osmdesátky, evolučně se ale nic nezměnilo. Chrupavky v kloubech se kolem čtyřicítky začnou opotřebovávat, navíc býváme tlustí a vedeme sedavý život, což věci rozhodně nepřidá. Výsledkem je, že jsou chronická artritida a bolest zad druhým a třetím nejčastějším neakutním důvodem, proč lidé navštíví lékaře – což USA stojí celkem 635 miliard dolarů ročně. V Česku je pak bolest zad druhým nejčastějším důvodem pracovní neschopnosti. Léky na úlevu od bolesti vyvinuté farmaceutickými firmami ovšem fungují jen omezeně a mají vedlejší účinky, jako je nevolnost či zácpa, ale dokonce i závislost a smrt.

„Často je přehlíženo, že pouhá konverzace mezi lékařem a pacientem může být stejně účinným analgetikem jako mnohá léčba, kterou předepisujeme,“ konstatuje Ofriová. Na důležitost komunikace koneckonců poukázala také kanadská studie z roku 2014, která se zaměřovala právě na chronické bolesti zad. Polovina pacientů ve studii podstoupila slabou elektrostimulaci, polovině byla provedena stimulace stínová (tzv. sham), kdy se procedura pro pacienta tváří jako skutečná, veškeré vybavení je zapnuté, elektrický proud ale není puštěný. Shamová léčba, tedy placebo, fungovala celkem obstojně – pacientům se snížily bolesti o 25 procent. U těch pacientů, kteří podstoupili stimulaci skutečnou, ovšem došlo ke snížení o 46 procent. A nyní to nejdůležitější. Každá skupina byla navíc rozdělena na dvě poloviny, kdy jedna část mluvila s lékařem jen omezeně, zatímco v druhé lékaři kladli otázky a bedlivě naslouchali. Byli zároveň velmi empatičtí a pacienta povzbuzovali, že bude lépe. U lidí, kteří podstoupili shamovou terapii s rozhovorem, se bolesti snížily o 55 procent – komunikace tedy fungovala lépe než samotná léčba. Pacienti, kteří navíc vedle rozhovoru podstoupili léčbu skutečnou, měli bolest nižší o celých 77 procent.

„Tento typ studií poskytuje nevývratný důkaz toho, co šamani, léčitelé a různí mystici vědí po tisíciletí: velká část „léčení“ vychází z komunikace a spojení s pacientem,“ uvádí Ofriová, která připomíná, že než byla dostupná léčba skutečně zaměřená proti patologii onemocnění, jako jsou antibiotika, chemoterapie, stenty, transplantace či transfúze, bylo placebo pilířem medicíny – a nezřídka fungovalo velmi dobře.

„Dobrým příkladem jsou pacienti s neurčitými bolestmi bez jasné příčiny. Často se mí pacienti ptají, jestli jim multivitamin dodá energii. Dříve bych jim řekla, že ne, protože neexistují žádné průkazné vědecké studie, které by to dokazovaly, a také proto, že pokud nejde o vitaminový deficit, není tu nic moc, co by mohla běžná multivitaminová kapsle udělat. Nyní mám ale jiný přístup. Řeknu něco jako: mnoho mých pacientů zjistilo, že mají více energie, když si multivitamin vezmou. Nelžu, protože to skutečně mnozí říkají. Vždycky jsou tu nějací pacienti, kteří při další návštěvě přísahají, že je jim lépe,“ přibližuje Danielle Ofriová.

Otazníky kolem etiky

Jak Ofriová, tak Honzák se přitom pozastavují nad otázkou, nakolik je takové jednání etické. „Nelze obejít jednu důležitou otázku: jak dalece je použití placeba etické v době, kdy je kladen důraz na autonomii pacienta, na jeho souhlas s léčbou a plnou informovanost. Poslední revize Helsinské deklarace z roku 2013 říká, že v terapeutických studiích může být placebo použito, pokud není k dispozici terapie nebo pokud to vyžadují výzkumné cíle. Je celkem shoda na tom, že by mělo být co nejméně používáno u psychiatrických pacientů, kde hrozí relaps. Co se týká použití při terapii, shodují se etici na názoru, že navzdory shora uvedeným požadavkům není placebo v rozporu s etikou tam, kde je lékař přesvědčen, že představuje dobro pro pacienta. Ale také průzkumy mezi pacienty ukazují, že většina je nakloněna použití placeba v indikovaných případech,“ píše Honzák.

„Někteří oponují, že je neetické u pacientů podporovat placebo. Ale stejně tak mnozí říkají, že by bylo neetické nezkusit placebo v situacích, kdy se pacientům neuleví po tradiční léčbě (a kde by to nezpůsobilo škodu nebo nenahrazovalo nezbytnou terapii),“ konstatuje Ofriová.

Každopádně je jisté, že způsob, jakým lékaři a sestry komunikují léčbu s pacienty, může mít zásadní vliv na to, jak pacienti vnímají výsledek léčby. Uveďme jako příklad ještě jednu studii, tentokrát už 30 let starou, která proběhla na zubní klinice v Německu. Pacienti po vytržení zubu moudrosti měli dostávat tehdy věhlasné analgetikum fentanyl, placebo nebo naloxon s tím, že jim placebo může nebo nemusí bolest zmírnit a naloxon může nebo nemusí bolest zhoršit. Ani zdravotníci, kteří studii prováděli, přitom nevěděli, komu co podávají. Před zahájením studie za nimi přišel koordinátor výzkumu s tím, že fentanyl nakonec ve studii nebude. V průběhu se ale situace změnila a bylo oznámeno, že se analgetikum povedlo zařadit – a tehdy se začal účinek placeba prudce zvedat. Faktem ovšem je, že během celé studie se pacientům nepodávalo nic jiného než placebo, a jeho účinek v druhé části výzkumu tak byl ovlivněno očekáváním samotných lékařů.

Komunikace by měla být stejně důležitá jako další klinické dovednosti

Bohužel je ale, jak přiznává Danielle Ofriová, konverzace mezi lékařem a pacientem jedním z nejméně doceněných aspektů léčby. I v USA jsou hrazeny hlavně testy a medicínské procedury, zatímco čas strávený hovorem či zamýšlením se nad pacientovým trápením je ohodnocen naprosto minimálně. K tomu se přidává farmaceutický průmysl s inzeráty směřovanými přímo na pacienta, které mylně vytvářejí dojem, že lék (respektive konkrétní značka) zaručeně fungují na každou potíž.

A to je přesně problém, na který narážíme i v České republice. S tím, jak se lékařům nedostává čas na to, aby se pacientovi řádně věnovali, sílí i tendence hledat pomoc u pofidérních léčitelů a homeopatů, kteří čas mají – zároveň ovšem mohou pacientovi uškodit tím, že mu doporučí vysadit nezbytnou léčbu nebo nerozpoznají příznak závažné choroby. O problému jsme psali také zde.

„S tím, jak zdravotní péče čelí poslednímu přehodnocování, je pro lékařské profesionály, zdravotní pojišťovny i rozhodující vládní činitele zásadní, aby uznali důležitost komunikace mezi lékařem a pacientem. Je to nejcennější diagnostický nástroj, který máme a který může být pozoruhodně efektivní i v léčbě. Školení lékařů a dalších zdravotnických profesionálů by mělo vyzdvihnout komunikační schopnosti stejně nekompromisně jako další klinické dovednosti. Jestli chcete, říkejte si konverzaci placebo, ale jestliže pomáhá, aniž by škodila, je to legitimní léčba. Úleva od utrpení je přece jen tím, o čem Hippokratova přísaha je,“ uzavírá Danielle Ofriová.

-mk-