Úterý, 22. června, 2021

Záněty vnějšího ucha

DALŠÍ ČLÁNKY AUTORA

S různými formami onemocněním ucha se v dětském věku setkáváme poměrně často. Projevit se zde mohou  vrozené vady včetně těžkých poruch sluchu, záněty, úrazy, cizí tělesa a vzácně i nádory. Jedná se o problematiku, jejíž řešení vyžaduje úzkou multioborovou spolupráci pediatrů, otorinolaryngologů, foniatrů a případně dalších odborníků. Včasné rozpoznání a řešení ušních onemocnění může mít zásadní vliv na rozvoj dítěte.

Pod pojmem externí otitida je zahrnuta řada zánětlivých onemocnění různé etiologie postihující oblast boltce, zevního zvukovodu a zevní vrstvy bubínku. Zánětem může být zasažena pouze část zevního sluchového aparátu izolovaně (boltec, zvukovod), anebo se jedná o rozsáhlý zánětlivý proces postihující celou oblast s případnou extenzí do okolí. Etiologicky se na vzniku onemocnění mohou podílet viry, bakterie, plísně, případně se jedná o alergický zánět s projevy ekzému. Externí otitidu lze rozdělit na formu ohraničenou (cirkumskriptní) a difuzní. Nejčastěji je zánětem postižen difuzně zevní zvukovod – otitis externa bacterialis a pod označením externí otitida si většinou představíme právě tuto diagnózu. Dominujícím klinickým příznakem u všech stavů spojených se zánětem zevního sluchového aparátu je bolest, případně svědění. Je to dáno bohatou senzitivní inervací oblasti. Pro diferenciální diagnostiku je třeba si uvědomit, že extrení otitida je nejčastější příčinou bolestí ucha hned za postižením temporomandibulárního kloubu. Onemocnění má výrazně sezónní charakter s převahou incidence v letních měsících. Koupání ve znečištěných vodách bývá častou příčinou rozvoje zánětu. Důležitou bariérou proti vstupu infekce je za normálních okolností ušní maz (cerumen), který je vylučován ceruminózními žlázkami. Tvoří na tenké a citlivé kůži zvukovodu kyselý film s baktericidním účinkem. Velmi často však dochází k zvýšené tvorbě cerumina a ztrátě samočistící schopnosti zvukovodu. Potom dochází v lepším případě k pouhé obturaci zvukovodu, ale i k lokální iritaci a následnému zánětu. Terapie externích otitid je vzhledem k rozmanité etiologii pestrá. Převažuje lokální léčba antibiotiky, antimykotiky, antiekzematiky, antipruriginozy a kortikoidy. Pokud však dojde k extenzi zánětu do okolí, je na místě léčba celková – antibiotika, případně antihistaminika. Analgetika podáváme vždy. Pro zdárný průběh léčby bývá nezbytné stav pacienta u akutních stavů kontrolovat minimálně jedenkrát za dva dny. Stav může v některých případech indikovat i pracovní neschopnost.

Otitis externa circumscripta – furunkl zevního zvukovodu

Relativně časté onemocnění je způsobeno téměř výhradně stafylokoky. Vzniká zanesením infekce do mazových žlázek nebo vlasových folikulů chrupavčité části zvukovodu.

Příznaky: poměrně rychle se ve vchodu do zvukovodu zvětšuje silně bolestivé zduření. Někdy bývají i subfebrilie a reakce spádových mízních uzlin. Pokud zůstane onemocnění neléčeno, zvukovod se zcela uzavře a obvykle dochází během několika dní k rozvoji kolikvace a spontánní perforaci v místě nekrotického čepu. Zánět může pokračovat cestou flegmonózního prosáknutí a perichondritidy do retroaurikulární oblasti a imitovat tak akutní mastoiditidu.

Léčba: je místní a celková. V počátečních stadiích vkládáme do zvukovodu smotky napuštěné antibiotickou mastí, pokud dojde ke kolikvaci, provádíme incizi se zavedením drénu. Celkově podáváme analgetika. V případě celkové alterace s febriliemi a šířením zánětu do okolí jsou indikována protistafylokoková antibiotika.

Otitis externa diffusa

Difuzní zánět zvukovodu postihuje celý zvukovod nebo boltec a může přesáhnout až na povrchovou vrstvu bubínku. Na vzniku zánětů se podílí celá řada zevních vlivů a obranyschopnost pacienta. Často jsou postiženi diabetici,atopici a pacienti s imunodeficitem. Ze zevních vlivů se podílí zvýšená vlhkost a prašnost prostředí, používání nevhodných alergizujících přípravků osobní hygieny, manipulace ve zvukovodu a špatné návyky při čištění zvukovodu, kdy je stírána ochranná vrstva cerumina a zatlačována před bubínek. Záněty zvukovodu jsou rovněž typické pro určitá povolání a sporty. Například plavci, potapěči, truhláři, ale i lékaři interních oborů často používající fonendoskop jsou často postiženi. Sekundárně může vzniknout externí otitida při dlouhotrvajícím výtoku u zánětu středního ucha. Etiologicky se na vzniku externí otitidy podílejí bakterie, plísně, viry nebo ekzém.

Otitis externa bactrialis

Je nejčastější ze skupiny zánětů zevního části sluchového aparátu. Výrazně převažuje incidence v letních měsících, často následuje po koupání v nečistých vodách. Silně chlorovaná voda v bazénech a voda mořská však může rovněž přispět ke vzniku zánětu. Etiologicky se zde podílejí různé druhy bakterií – streptokoky, stafylokoky, pseudomonády, escherichie apod. K rozvoji infekce napomáhá rovněž posun pH zvukovodu do alkalických hodnot při poruše sekrece mazových žlázek, vysychání kůže zvukovodu a vznik ragád. V klinickém obraze převažuje bolest ucha, často velmi intenzivní. Celkové příznaky většinou nejsou vyjádřeny. Diagnóza se opírá o otoskopické vyšetření a případné pozitivní anamnestické údaje (koupání v přírodě ). Zvukovod je v iniciálních stadiích překrvený. Změny mohou difuzně přecházet na bubínek, někdy je zvukovod macerovaný s nahromaděným detritem a zvukovod  se může zcela uzavřít. Pro onemocnění je charakteristická silná palpitační bolestivost v okolí vchodu zvukovodu. Někdy se zánětlivé změny šíří do retroaurikulární oblasti, kde mohou imitovat akutní mastoiditidu (tzv. mastoidismus). Hranice flegmonózních změn je neostrá na rozdíl od erysipelu, kde pozorujeme zřetelnou demarkaci zarudnutí. Léčbu lze ve většině případů zvládnout ambulantně za častých kontrol. Lokálně podáváme u těžších zánětů gázové smotky s kominací antibiotických mastí a kortikoidů. U lehčích forem vystačíme s ušními antibiotickými kapkami na bázi neomycinu nebo ciprofloxacinu. Pokud je přítomen detritus, zvukovod vyplachujeme borovou vodou. K celkové antibiotické léčbě přistupujeme, pokud zánět po lokální terapii neustupuje, nebo dochází k extenzi do spádových uzlin či se rozvíjí perichondritida.

Otitis externa mycotica

Plísňový zánět je poměrně časté onemocnění zvukovodu. Rovněž zde pozorujeme sezónní charakter s maximem výskytu v létě ve vlhkém podnebí. K rozvoji výrazně přispívají vlhké provozy nebo vodní sporty. Etiologicky nacházíme zejména různé druhy aspergilů a kandid. Dignóza se opírá o otomikroskopické vyšetření, kde nalézáme ve zvukovodu typické mykotické povlaky různého zabarvení. Někdy můžeme vidět zřetelné jednotlivé paličky mycelií. V klinické symptomatologii převažuje svědění a postižení bývá často oboustranné. Odesíláme vzorek na bakteriologické vyšetření k potvrzení diagnózy a určení citlivosti na antimykotika. Léčba je lokální a celková. Snažíme se eliminovat nepříznivé vlhké prostředí, zvukovod vyplachujeme například borovou vodou a podáváme lokálně antimykotika ve formě mastí, lotií nebo tekutých přípravků. Onemocnění často recidivuje a v některých případech je nutné podat antimykotika celkově.

Eczema meati acustici externi

Jde o časté postižení boltce a zevního zvukovodu. Maximum změn bývá ve vchodu do zvukovodu. Často i diskrétní nález ekzému bývá příčinou silných klinických příznaků – zejména ve formě svědění. Nemocný je nucen ke škrábání postižené oblasti, vznikají ragády a následná superinfekce. Etiologicky se na vzniku ekzému podílejí alergeny různého původu. Často jsou příčinou nevhodné šampóny a mycí prostředky, ekzém může vzniknout i v okolí náušnic, zejména ze slitin niklu. Alergizovat mohou i vlastní bakterie. Klinicky rozlišujeme formu suchou a vlhkou. U suchého ekzému dochází k olupování šupinek kůže a svědění . U vlhké formy postižená oblast mokvá a secernuje řídkou tekutinu. Obě formy se mohou bakteriálně infikovat. Zásady léčby jsou obdobné jako při léčbě ekzémů na jiných částech těla. U vlhké formy přikládáme smotky s borovou vodou nebo Jarischův roztok. U suchých forem aplikujeme pasty – např. na bázi zinku a salicylátů. Lokálně podané kortikoidy vykazují rychlý účinek, ale příčinu neřeší. Proto je nutné v první řadě vysledovat pravděpodobnou alergizující látku, nebo sanovat bakteriální osídlení zvukovodu.

Otitis externa virosa

Virové externí otitidy bývají nejčastěji způsobeny herpetickými viry a viry chřipky. Otitis externa bullosa komplikuje chřipkové onemocnění a je charakterizována tvorbou hemoragických bul v kostěnné části zvukovodu. Onemocnění je velmi bolestivé. Léčba je symptomatická, podáváme analgetické ušní kapky, celkově analgetika. Velké buly je možno skarifikovat. Herpes zoster oticus je onemocnění způsobené neurotropním virem herpes zoster varicellae. Charakteristický je výsev puchýřků podél 3. větve trigeminu a výrazná bolestivost. Často bývá současně postižen i lícní případně statoakustický nerv. Léčba je pokud možno virostatická. Symptomaticky podáváme analgetika, kortikoidy a lokálně tekuté pudry. Onemocnění může zanechat trvalé následky na funkci statoakustického a lícního nervu.

Myringitis

Bubínek tvoří hranici mezi prostorem zevního zvukovodu a středouším. Je tvořen ze tří vrstev. Zevní vrstva je často zasažena  zánětem společně při postižení zvukovodu a mnohdy je obtížné odlišit, zda se již nejedná o zánět středního ucha. Při protrahovaných zánětech má bubínek tendenci vytvářet graulační tkáň. U virové myringitidy se tvoří na bubínku buly, které lze skarifikovat pod mikroskopickou kontrolou.

Perichondritis auriculae

K zánětu obalu chrupavky boltce dochází nejčastěji infekcí přestupující z oděrky na kožním krytu do hlubších vrstev. Boltec je prosáklý, ztluštělý, zarudlý a má setřelý reliéf. Zarudnutí ale nepřechází přes okraje boltce (diferenciálně diagnostické odlišení erysipelu, který tyto hranice difúzně přesahuje). Chrupavka ztrácí výživu a nekrotizuje, mohou se vytvořit abscesy. Léčba je nejprve konzervativní – ATB, komprese, chlazení boltce. Až při vzniku abscesů provádíme incizi a drénování – tyto pacienty většinou hospitalizujeme.

Otitis externa maligna

Vzácné onemocnění, které postihuje oslabené jedince. Zejména ohroženi jsou diabetici a pacienti v průběhu chemoterapie. Zánětlivé změny ze zvukovodu přestupují na kost a vzniká osteomyelitida spánkové kosti a lební baze. Léčba je dlouhodobá antibiotická, někdy v kombinaci s chirurgickou sanací ložisek.

Cerumen obturans

Cerumen neboli ušní maz tvoří za normálních okolností fyziologický povlak jemné kůže zevního zvukovodu. Je secernován ceruminózními žlázkami a jeho kyselé pH je přirozenou bariérou proti infekčním agens. Velmi snadno a často však vzniká nepoměr mezi tvorbou cerumina a samočistící schopností zvukovodu. Cerumen se hromadí a postupně kompletně obturuje zvukovod. Nezřídka bývá kamenně tuhý. Nemocný pociťuje nedoslýchavost, někdy tinnitus.Často dochází vlivem iritace kůže zvukovodu tuhým ceruminem k rozvoji zánětu zvukovodu.

Léčba: obturující cerumen je třeba odstranit. Metodou volby je výplach zvukovodu vodou zahřátou na tělní teplotu. Pokud je přítomen zánět, vyplachujeme borovou vodou. Ne vždy lze cerumen jednoduše odstranit při první návštěvě. Velmi tuhý cerumen rozpouštíme po několik dní aplikací parafinového oleje, potom již zpravidla výplach nečiní potíže.

Cizí tělesa

Častou příčinou externí otitidy je cizí těleso ve zvukovodu. Neorganická cizí tělesa mohou zůstat neobjevena ve zvukovodu často i několik let, aniž by vyvolala klinickou odpověď. Organické materiály však mohou způsobit bouřlivou zánětlivou reakci. Zejména obávaný je mezi otolaryngology česnek. Zvláštní kapitolou mezi cizími tělesy jsou baterie. Zde dochází principem elektrolýzy k rychlé kyselé reakci a prudkému edému okolí až nekrotickým změnám. Cizí tělesa zvukovodu jsou doménou dětských pacientů. Obecně při jejich vyjmutí používáme háčky, případně výplach, nikdy však pinzetu. Mohlo by dojít k dalšímu zatlačení cizího tělesa do zvukovodu.

MUDr. Michal Jurovčík, primář Kliniky ušní, nosní a krční 2.LF UK a FN v Motole

Literatura u autora

  Obrázky:

Mykóza zevního zvukovodu
Mykóza zevního zvukovodu

Ekzém zevního zvukovodu
Ekzém zevního zvukovodu

Furunkl zvukovodu
Furunkl zvukovodu

DALŠÍ ČLÁNKY Z RUBRIKY