Největší překážkou elektronizace jsou lidské obavy. Pomoci by mohla jasná data a vstřícnější diskuse

Elektronizaci se nevyhneme. Otázkou ale je, jak ji ve zdravotnictví budeme zavádět. Foto: koláž ZD

Předsudky, neochota, nedůvěra i diskuse žonglující stále dokola s těmi samými, nezřídka nepodloženými, argumenty – to jsou dnes hlavní překážky elektronizace zdravotnictví. Stát ovšem v tomto směru zatím moc situaci nepomohl, a to například tím, že by předložil jasná data stran využívání elektronických nástrojů poskytovateli zdravotní péče. Podle řady odborníky by přitom bylo na místě, aby při prosazování eHealth nepostupoval hrubou silou, ale po diskuzi a pozvolna zaváděl opatření, která by elektronizaci dala jasný rámec. Nemělo by tedy z jeho strany jít o žádný megalomanský projekt, měl by ale stanovit datový standard, ošetřit elektronickou identifikaci zdravotnických pracovníků a zajistit potřebné legislativní úpravy. O problematice debatovali odborníci na semináři sdružení Občan s názvem Elektronické zdravotnictví – utopie, nebo nezbytnost?

 

„Příčina již není na úrovni technologií nebo nedostatku financí, ale je dána obyčejnými lidskými obavami. Že čelní představitelé lékařské obce stále proti elektronizaci brojí, není ani tak to, že mají strach z ochrany dat, úniku informací nebo z obavy o správnou správu veřejných financí, ale spíše je to strach z omezení svobody rozhodování, a to i kvůli kontrolovatelnosti,“ píše v úvodníku elektronického měsíčníku Občan v síti Pavel Vepřek, předseda sdružení Občan, podle něhož je ale elektronizace nezadržitelná.

Podle Miroslava Seinera, konzultanta v oblasti zdravotnické informatiky, je jednou z překážek zavádění elektronizace způsob diskuse, která se o problematice vede. „Osobně se domnívám, že jedním z hlavních problémů je neschopnost dosáhnout dohody a vůbec komunikovat mezi klíčovými zdravotnickými aktéry,“ poukazuje Seiner.

Jendou z chyb, které se podle Seinera jednotlivé strany dopouštějí, je politizace problému. „Zdá se mi, že elektronizace zdravotnictví, místo aby byla především odborným tématem, je stále více a více tématem politickým. A v diskusi politické, jak víme, nejde často o vyřešení problému jako takového, ale o využití tohoto problému k obhájení a posílení vlastní pozice vůči oponentovi. Typickým rysem politické diskuse je i to, že neposlouchám, co říká můj oponent, ale soustavně kritizuji to, co neřekl,“ píše Miroslav Seiner ve svém příspěvku v Občanu v síti. Podle něj by měli do tématu přestat tolik mluvit politici a naopak by častěji měl zaznít hlas odborníků. Diskusi by přitom mohlo v budoucnu moderovat plánované Národní centrum elektronického zdravotnictví, pokud tedy ovšem půjde o orgán odborný a politicky nezávislý.

S tímto pohledem ovšem mnozí nesouhlasí – podle nich je totiž elektronizace naopak téma politické. „Odpolitizovat to nepůjde a odborná diskuse tu dávno je – před deseti lety vzniklo Národní fórum pro eHealth, je pracovní skupina profesorů, kde je ryze odborná diskuse, je tu odborná platforma. Nemůžeme nahrazovat zájem, že chceme odbornou diskusi, tím, že o tom chceme jako odborníci rozhodovat. Žijeme v parlamentní demokracii,“ oponuje bývalý poslanec a europoslanec Milan Cabrnoch.

V diskusi chybí jasná data

Další problém, který v dosavadní diskusi Miroslav Seiner vnímá, je nedostatek podložených dat. Ta jsou často základem v jiných oblastech zdravotnictví a medicíny, v tomto případě se tak ale neděje. Například navzdory tomu, že o povinném elektronickém receptu mluvíme už řadu let, stát se až do loňska nepokusil získat od poskytovatelů péče údaje o vybavenosti informačními technologiemi a způsobu jejich využívání. Data posbíraná ÚZIS v uplynulém roce ještě nejsou plně vyhodnocena, takže tvrzení o počtu lékařů, kteří nemají počítač a internet a kvůli eReceptu by mohli skončit, zůstávají vesměs v rovině odhadů.

Právě povinná elektronická preskripce je přitom téma, které mnoha lékařům zvedá tlak – a to i těm, kteří jinak elektronizaci podporují. Tématem byla i na Jarní interaktivní konferenci pořádané Společností všeobecného lékařství ČLS JEP o uplynulém víkendu v Praze.

„Dlouhodobě pracujeme s ministerstvem zdravotnictví a Státním ústavem pro kontrolu léčiv na tom, aby v platnost vešla vyhláška, která by v některých případech umožňovala i po elektronizaci nadále používat klasický papírový recept – díky tomu jsme přistoupili na povinnost ePreskripce. Ministerstvo však najednou naše proklamace ignoruje a k zákonné, respektive podzákonné normě, která by povinnou ePreskripci od 1. 1. 2018 rozvolňovala, najednou téměř mlčí,“ říká praktik Cyril Mucha, člen pracovní skupiny pro elektronické zdravotnictví ČLS JEP.

Společnost všeobecného lékařství tak varuje, že stoprocentní přechod od papírových k elektronickým receptům náš zdravotní systém nezvládne a hrozí mu kolaps v tom smyslu, že doktoři nebudou moci pacientovi předepsat lék. I když ale společnost pléduje za zachování možnosti papírového receptu, elektronizaci se a priori lékaři – tedy přinejmenším část z nich – nebrání. „Pokud by byl systém uživatelsky jednoduchý a dokázal by například evidovat i to, jaké léky si pacient vyzvedl v lékárně za určité období, nebo by sám pacient mohl nákup léků zaznamenávat, mohlo by to výrazně zvýšit bezpečí pacienta a snížit náklady na duplicity, tedy užívané stejné léky s různým názvem. Teprve tehdy by se poměr mezi náklady na něj a efektivností obrátil směrem k lepšímu. V současně době je jeho jedinou výhodou distanční výdej eReceptu,“ dodává Mucha.

Bude zavádění eReceptu demonstrací síly?

Jak ovšem připomíná Martin Zeman, ředitel odboru informatiky na ministerstvu zdravotnictví a předseda České společnosti zdravotnické informatiky a vědeckých informací ČLS JEP, výše požadované principy jsou zahrnuty v Národní strategii elektronizace zdravotnictví. Podle ní musejí být lékaři a další odborní pracovníci do projektů zapojováni již ve fázi přípravy záměrů, při plánování i tvorbě návrhů a názory odborné veřejnosti mají být přiměřeně zohledňovány. Před zavedením nových nástrojů a služeb elektronického zdravotnictví do praxe také musí být vždy dostatečným způsobem ověřena a vyhodnocena jejich použitelnost, kvalita, stabilita a výkonnost. Další princip navíc hovoří o tom, že zavádění eHealth na základě plošně stanovené povinnosti je principiálně nesprávné, je naopak třeba využívat pozitivní motivaci a zavádět nové technologie postupně, aby nedošlo k ohrožení plynulosti a bezpečnosti provozu, ohrožení pacienta nebo zhoršení podmínek práce zdravotníků.

Uvidíme tedy, zda a jak se tyto deklarované principy projeví v praxi při zavádění elektronické preskripce. „Zdá se mi, že i z pohledu oponentů velkých národních projektů by bylo nyní nejvhodnější využít státem oficiálně vyhlášenou strategii jako nástroj a argument k aktivnímu zapojení především lékařských organizací do konkrétních záměrů a k prosazení rozumných a účelných řešení právě v duchu vyhlášených zásad. Příležitost k takovému důslednému a současně kooperativnímu postupu se nabízí například u běžícího projektu elektronické preskripce. Myslím, že jde o projekt, jehož pozitiva, bude-li správně řízen, zaváděn a provozován, se nakonec opravdu prokážou. Ale pouze za předpokladu, že následující měsíce nebudou probíhat jako demonstrace síly státu proti vzdorujícím lékařským organizacím, ale dojde k oboustranně respektované dohodě o konkrétních parametrech elektronické preskripce. Pokud se taková dohoda nepodaří, riskujeme přinejmenším další zcela zbytečnou diskreditaci elektronizace zdravotnictví před veřejností,“ konstatuje Seiner.

Špatné užívání pojmů vede k jejich diskreditaci

Politizace a nedostatek dat, kterými by šlo jednotlivá řešení podložit, ovšem nejsou dle Miroslava Seinera jediným problémem debaty o eHealth. Často totiž dochází k tomu, že se používá chybný slovník a ve finále dochází k „vytunelování“ pojmu eHealth nebo elektronické zdravotnictví. Svůj podíl na tom mají jak zastánci, tak odpůrci elektronizace.

„Pojem byl zaměněn za to, že je to určitě nějaký velký státní IZIP, centrální databáze zdravotnické dokumentace. To je samozřejmě nesmysl,“ konstatuje Seiner s tím, že elektronické zdravotnictví je souhrnný pojem, který má popisovat zapojení a využití informační technologie a informačních procesů ve zdravotnictví. Centralizovaná databáze tak je jen jedním z možných řešení. „Jakmile vytváříme v laické veřejnosti konotaci mezi pojmy elektronické zdravotnictví a eHealth na straně jedné a pouze jedním typem řešení, které je navíc sporné a zasluhující polemiku, na straně druhé, tak pojem diskreditujeme,“ dodává Seiner.

Zmíněný IZIP, respektive jeho nástupce elektronická knížka Zdravel, kterou dnes z 95 procent vlastní Nordic Investors a z pěti procent VZP, ovšem ještě může k elektronizaci přispět.  „Věříme, že základem pro stavbu účinného systému je databáze tzv. electronic health records (EHR), tedy elektronických zdravotních záznamů. Pouze nad takovými databázemi mohou vznikat skutečně účinná nadstavbová řešení, jako například telemedicína, personalizovaná medicína nebo řízená zdravotní péče. Možná je překvapivé, že legislativa už dnes umožňuje vznik i realizaci mnohých eHealth řešení a že není nutné čekat na složitý legislativní proces,“ konstatuje Jan Petřík, ředitel Institutu pro elektronizaci zdravotnictví a partner v Nordic Investors, s tím, že v Česku většina osob nemá problém se sdílením svých zdravotních záznamů. V systému Elektronické zdravotní knížky totiž souhlasilo s nejširší možností sdílení osobních zdravotních záznamů 83 procent lidí.

Výhodou elektronických zdravotních záznamů (které ovšem nejsou to samé co zmíněná elektronická knížka, nýbrž jde o elektronický záznam informací týkajících se zdraví jednotlivce, které jsou vytvářeny, shromažďovány a spravovány lékaři a dalším oprávněným zdravotnickým personálem napříč vícero zdravotnickými zařízeními) je přitom mimo jiné zvyšování zdravotní gramotnosti prostřednictvím zapojení pacienta. „Bývá nepříjemné si přiznat, že je statisticky prokázáno, že skupiny s nízkou zdravotní gramotností nejvíce čerpají zdravotní služby, nevyužívají prevenci a systém nejvíce zatěžují,“ objasňuje Petřík.

Mohou být elektronické knížky základem pro další řešení?

Elektronické knížky, tedy osobní záznamy s vybranými zdravotními údaji a vyšetřeními z různých zdrojů, dnes mohou podle Petříka sloužit jako základ pro další řešení. Mají totiž přidanou hodnotu v podobě souhlasů občanů se správou jejich záznamů. V současnosti má přitom systém Zdravel 2,36 milionu uživatelů, je v něm 21 tisíc zdravotníků a 8600 zdravotnických zařízení. Celkem je v něm zaneseno přes 230 milionů zdravotních záznamů.

Jsou to přitom mimo jiné právě souhlasy pacientů, které bude nutno v Česku řešit zákonem. Ve světě jsou systémy různé. V Německu, Francii, Chorvatsku či Itálii musí pacient s ukládáním a zpracováním svých dat výslovně souhlasit, zatímco v Rakousku, Lucembursku, Švédsku nebo Anglii se s jeho souhlasem počítá automaticky a v případě, že si ukládání dat nepřeje, musí vyslovit nesouhlas (princip opt-out). U nás nyní musí pacient výslovně souhlasit s vedením a zpracováním dat mimo poskytovatele zdravotních služeb, Národní strategie elektronického zdravotnictví ovšem prosazuje opačný princip.

„Již dnešní právní předpisy umožňují vznik EHR databází, jak je definuje Národní strategie elektronického zdravotnictví. Zákony sice nyní ještě nedefinují přesný obsah EHR, strukturu a parametry sdílení, ale umožňují, aby občané dávali souhlasy se sdílením svých základních zdravotních informací za účelem dosažení výhod EHR. Databáze EHR tedy mohou vznikat a působit v ČR a následné regulaci a legislativním změnám, které Národní strategie elektronického zdravotnictví předpokládá, se postupně přizpůsobovat. Národní strategie elektronického zdravotnictví je zároveň vizionářská a lze ji chválit v tom, že její prioritou je využití stávajících řešení v elektronickém zdravotnictví. Proto a díky tomu lze realizovat mnohé úspory, které by v případě využití stávajících projektů mohly dosahovat stovek milionů korun, případně i řádů miliard korun,“ uvádí Petřík.

Dobrovolnost versus pozvolná povinnost

Když už jsme u národní strategie a role státu, co vlastně odborná veřejnost od ministerstva očekává? Podle Cyrila Muchy nebo Zdeňka Vitáska, zástupce ředitele ZP Škoda, je to především stanovení datového standardu, elektronické identity zdravotnických pracovníků a jasného právního rámce.

„Stát by měl spravovat jen to, co nikdo jiný dělat nemůže, a nastavit pravidla. Tedy udržovat datový standard, spravovat elektronické identity, vytvořit základní komunikační infrastrukturu a to podstatné ukotvit legislativně. Na dobrovolnosti mohou fungovat pilotní projekty, ale ne celý systém. Pokud si mohu tipnout, tak se zavedením elektronických receptů a elektronické evidence tržeb nabere digitalizace zdravotnictví na obrátkách,“ myslí si Pavel Vepřek.

Podobně to vidí i Zdeněk Vitásek. „Významnou překážkou je iluze, že by elektronizace zdravotnictví mohla vzniknout na principu dobrovolnosti. V této otázce je rozpor s představiteli zdravotnických organizací, které naopak plédují za princip dobrovolnosti. Je však třeba si uvědomit, že paralelní provozování elektronického a papírového systému je náročnější a nedokáže navrátit úsporu z vynaložených investic,“ píše Vitásek v Občanovi v síti. Ani on ale není příznivcem rychlých řešení. „Domnívám se, že elektronizace není jen o technice a použitých technologiích, ale je to zejména o změně myšlení desetitisíců zdravotníků. Jde o to, přesvědčit lékaře a ostatní zdravotnické profesionály, že eHealth má smysl, a že otázka není postavena, jestli ano či ne, ale kdy a co uděláme. Osobně nejsem příznivce velkých revolučních změn a i vzhledem ke konzervativnímu prostředí českého zdravotnictví bych se přimlouval za postupné evoluční, nicméně obligatorní prosazování nových prvků eHealth,“ dodává s tím, že při nedostatku personálních kapacit v nemocnicích může být významným benefitem eHealth to, že pracovníci nebudou zatěžováni zbytečným opakováním výkonů.

Přínosy eHealth by ovšem pocítili také pacienti. „Rozdíly v péči, které se pacientům dostává od jednotlivých lékařů, jsou významné a vyvracejí představu, že všichni jsou léčeni v souladu s medicínou založenou na důkazech. Nejsou – a bez elektronizace a dalších kroků také nikdy nebudou. Elektronizaci asi nejvíc postrádáme v oblasti péče o chronicky nemocné, kde se více profesionálů dlouhodobě stará o společného pacienta. Efektivní sdílení klinických informací mezi nimi vzájemně a s pacientem je základem úspěchu, ale bez standardizace péče, definování odpovědností a kompetencí, bez motivace doktorů poskytovat správnou péči a spolupracovat, bez benchmarkingu a zpětné vazby se toho mnoho k lepšímu nezmění. A to ještě nesmíme pominout potřebu zainteresovat pacienty na dodržování léčebného režimu a správného životního stylu,“ uzavírá Pavel Vepřek, podle kterého ale nyní směřujeme správným směrem.

Aktuální stav přípravy elektronizace na ministerstvu

Na podporu elektronizace se nyní na ministerstvu zdravotnictví povedlo sehnat finance z evropských fondů, takže se díky OP Zaměstnanost od začátku dubna nabírají odborníci (celkem MZ dostane 48 milionů na tři roky). Připravují se také projektové žádosti k čerpání výzev 26 a 10 v rámci IROP. Na resortní datové rozhraní (IDRR) má jít celkem 297 milionů, na sdílení zdravotnické dokumentace přes 500 milionů a na kybernetickou bezpečnost přes miliardu. V rámci OPZ by pak ještě v příštím roce mělo být možné začít čerpat z celkem 79 milionů korun na telemedicínu. Podrobně o přípravách elektronizace jsme psali zde.

V dubnu také vláda odsouhlasila realizační plán strategie na nadcházející měsíce. Prioritami je vytvoření referenčních registrů, vyřešení elektronické identity zdravotníků, zajištění jednotného přístupu ke službám eHealth dle principů eGovernmentu, elektronická preskripce a vytvoření Národního centra elektronického zdravotnictví.

Michaela Koubová