Nižší hodnota bodu, než je v seznamu výkonů, nebo přímý nákup laboratorních služeb ze strany indikujících lékařů. To jsou dva hlavní body, na nichž se zaseklo dohodovací řízení v segmentu komplement. Je pravda, že jde o skupinu poskytovatelů, v níž letos jako v jedné z mála padla alespoň parciální dohoda v oblasti radiodiagnostiky. Laboratoře se však z výše uvedených důvodů připojily k naprosté většině, jíž se kompromisního návrhu úhrad pro příští rok mezi poskytovateli a pojišťovnami dosáhnout nepovedlo.
Nejvíce letos poskytovatelům laboratorní péče zamotala hlavu VZP. Přišla totiž s tím, aby si praktičtí lékaři a ambulantní specialisté sami nakupovali laboratorní péči – což je ovšem podle oponentů nezákonné.
„Ve věci jednání s VZP nebylo kam ustupovat. VZP nepředložila žádný návrh s tím, že bude jednat v jednotlivých segmentech s indikujícími o přímém nákupu laboratorních služeb. I přes naši snahu se nám nepodařilo oficiálně jednat o řešeních pro rok 2018,“ konstatuje David Hepnar, místopředseda spolku privátních diagnostických laboratoří Privalab a zástupce segmentu v dohodovacím řízení. „Konstrukce návrhu, respektive jeho nepředložení ze strany VZP hodnotíme jako poměrně dramatický zásah do funkčního systému úhrad. Návrh jsme shledali v rozporu se stávajícími právními předpisy a v podstatě jako neaplikovatelný, jeho analýza jednoznačně potvrdila významné omezení dostupnosti péče pro pacienta a zvýšení rizik při poskytování péče pro indikující. V konečných důsledcích pak znamená významné zhoršení kvality poskytovaných služeb. To koneckonců potvrdila i stanoviska všech ostatních segmentů,“ dodává.
Jeho slova potvrzuje zápis v protokolu o nedohodě v segmentu ambulantních specialistů. „Poskytovatelé nesouhlasí s návrhem nákupu laboratorní péče dle VZP. Považují ho za nebezpečný, v konečném důsledku likvidující běžné praxe ambulantních specialistů. Zdravotní pojišťovny považují princip nákupu komplementárních služeb za možný model úhrad zdravotních služeb. V současné době pouze považují návrh VZP za technicky nedotaženě propracovaný,“ píše se v dokumentu ze dne 25. května.
František Musil, zástupce České lékařské komory, o.s. v dohodovacím řízení v červnovém čísle časopisu Tempus Medicorum popisuje, že VZP postup zdůvodnila neudržitelně rostoucími náklady zejména na laboratorní výkony v alergologii a imunologii.
„Samozřejmě by se to výrazně dotklo ekonomiky laboratoří – nepravidelné cash flow, nemožnost dlouhodobého plánování financování a rozvoje techniky i lidských zdrojů, obtížné vymáhání pohledávek apod. Předpokládaná „cenová válka“ mezi laboratořemi by mohla vést k tlaku na snižování kvality, pravděpodobně by došlo k ukončení činnosti malých a středních subjektů, ovládnutí trhu většími korporacemi, nastavení nové cenové rovnováhy, velice pravděpodobně vyšší,“ píše v TM Musil, podle kterého by takovéto dodavatelsko-odběratelské uspořádání vedlo také k výrazné administrativní zátěži pro laboratoře i objednávající lékaře.
VZP přitom navrhuje jednotlivým odbornostem základní sazbu za vyžádané laboratorní služby, která by například u praktiků činila 608 korun, u diabetologů 680 korun či u alergologů 5374 korun.
„Je otázkou, pokud je důvodem tohoto kroku růst přílišných nákladů u některých odborností, zda rozdíly takto nebudou prakticky zafixovány. Navíc se zdá, že některé navržené průměrné roční náklady na jedno unikátní rodné číslo nemusí nepokrývat ani základní rozsah podle doporučených postupů (např. diabetologie), čímž by mohlo dojít nejen k nedostupnosti laboratorních vyšetření, ale také k omezení ambulantní léčby s následky multiplikujícími se do lůžkové a akutní péče,“ komentuje dopady František Musil. Dodává také, že otazníky zůstávají nad postupy v případě, že lékař vyčerpá budget před koncem roku. Nastavení by tak mohlo znamenat, že místo kritizované přediagnostikovanosti by hrozila poddiagnostikovanost pacientů.
Rezignovala by pojišťovna na revizní činnost?
Proti postupu, kterým by chtěla laboratorní péči řešit VZP, pak podle České lékařské komory hovoří také právo. „Zákon o veřejném zdravotním pojištění ukládá zdravotním pojišťovnám, aby za účelem věcného plnění při poskytování hrazených zdravotních služeb uzavřely s poskytovatelem zdravotních služeb smlouvu o poskytování a úhradě hrazených služeb, a to výhradně pouze v odbornosti, ve které je dotyčný poskytovatel oprávněn poskytovat zdravotní služby. S odkazem na tuto zákonnou podmínku není možné sjednat s poskytovatelem v odbornosti všeobecný praktický lékař a praktický lékař pro děti a dorost úhradu vyžádané laboratorní péče, k jejímuž poskytování není oprávněn,“ píše Dagmar Záleská ve stanovisku Právní kanceláře ČLK s tím, že pojišťovna má hradit za služby poskytovatelům, kteří je poskytli, přičemž přenos zákonné i smluvní povinnosti na jiný subjekt, navíc podzákonným předpisem, není možný.
„Shora uvedený návrh nemůže obstát ani z toho důvodu, že výše úhrady za hrazené zdravotní služby by nebyla vůči poskytovatelům laboratorní péče ničím garantována. U poskytovatelů VPL a PLDD by naopak docházelo k plnění bez právního důvodu a rovněž bez jakékoliv souvztažnosti k reálné nákladovosti indikované vyžádané péče. Fakticky by se jednalo o další regulační mechanismus, jehož dopad je pro poskytovatele zcela nepředvídatelný a bez jakékoliv kompenzace, tj. o postup, který je v rozporu s právním pořádkem ČR. Nelze pominout ani významné finanční zatížení poskytovatelů, kteří by mezi sebou museli smluvně sjednávat poskytování vyžádané péče, její cenu, podmínky poskytování. Zcela nereálná by byla efektivní kontrola správnosti a účelnosti vyžádané laboratorní péče ze strany zdravotní pojišťovny,“ dodává právní stanovisko.
Horní hranice úhrady se reguluje, dolní ne
Na druhou stranu ovšem ani návrh Svazu zdravotních pojišťoven poskytovatele laboratorní péče nijak nenadchnul. „Návrh SZP by byl přijatelný v případě, kdyby ministerstvo zdravotnictví nevydalo na sklonku roku 2016 aktualizovanou vyhlášku s bodovými hodnotami, které jsou pro odbornosti lékařská mikrobiologie a od roku 2018 patologie a genetika kalkulovány v nákladech 1 Kč za bod. Navrhovat s vědomím aplikace aktualizované vyhlášky 0,50 Kč, resp. 0,70 Kč za bod, je v rozporu s principem kalkulací zdravotnických výkonů a jejich úhrad,“ vysvětluje David Hepnar. „Konzervativní návrh SZP by byl přijatelný v momentě, kdyby dokázal rozlišit ohodnocení výkonů s bodovými hodnotami vydanými před a po aktualizaci bodové vyhlášky. To je poměrně snadno řešitelné i do budoucna. Limitací této úpravy pro pojišťovny bylo jednotkové zvýšení ceny, protože některé zaměstnanecké pojišťovny úhrady neregulují dle vyhlášky. Je na nich, aby takové regulace v případě dohody uplatňovaly, a pak není důvod, aby výkony nebyly ohodnoceny dle jejich reálných nákladů,“ dodává.
V prvním kole poskytovatelé laboratorní péče navrhovali vedle výše zmíněné hodnoty bodu stávající model průměrné úhrady na jedno unikátní rodné číslo s pětiprocentním nárůstem objemu úhrad. „Jistotu ve vynakládaných výdajích na komplement mají pojišťovny již několik let v regulaci na průměrnou úhradu za unikátního pojištěnce (PURO), která se bohužel ukazuje být pro některá zdravotnická zařízení (nejenom komplementární) jako dlouhodobě neudržitelná a vede k jejich likvidaci. Nicméně PURO bylo řešením, na které jsme byli ochotni přistoupit, navrhovaná hodnota bodu nikoliv,“ říká David Hepnar.
Poskytovatelé zároveň poukazují na data analytické komise ilustrující, že se v posledních letech rozvírají nůžky v objemu neuhrazených výkonů, což je způsobeno především právě regulací na průměrnou úhradu za unikátního pojištěnce. Zatímco v roce 2015 to bylo 0,5 miliardy, v roce 2016 šlo o 1,4 miliardy korun.
A v co nyní doufají laboratoře ze strany ministerstva? „Mělo by zajistit především reálnou úhradu za výkony. U aktualizovaných a vyhláškou vydaných by měla být hodnota bodu minimálně 1,- Kč, aby byly pokryty náklady na jejich provádění. Současně s tím by bylo vhodné, aby ministerstvo dohlédlo na rovnovážnou regulaci, a to ve všech segmentech. Systém regulace PURO totiž reguluje pouze horní hranici úhrady, nikoliv tu spodní. Poskytovatelé se tak dostávají do situace, že při restriktivních opatřeních za překročení limitů se snižuje jejich úhrada a tím i PURO na další období. Ve zkratce se dá říct, že pracují stále více za stále nižší ohodnocení. Za komplement jsme již návrh na spodní limit PURO podávali v minulém roce, nebyl však do diskuse přijat. Devalvace hodnoty práce povede v dohledném období k nedostupnosti služeb ve všech sektorech zdravotnictví. Nevyváženou regulaci je nutné ošetřit co nejdříve, a to je z mého pohledu právě role ministerstva zdravotnictví,“ uzavírá David Hepnar.
Michaela Koubová
