Když chybí jasná pravidla, ředitelé musejí improvizovat, neradno je za to kriminalizovat, říká profesor Žaloudík

Profesor Jan Žaloudík: "Zaujala mě před časem medializovaná teze, že 'všeci kradnú'. Zkoumal jsem v naději tedy onu opomenutou příležitost jak se konečně přiřadit, ale nějak se mi to nedaří. Není jak, není z čeho, nemá se to a není na to metodika zřizovatele.."

Být ředitelem velké nemocnice v Česku začíná být rizikovým povoláním. Ředitelé jako odpovědní hospodáři využívali slev, tzv. bonusů, od dodavatelů, aby takto získané peníze mohli přesměrovat na financování nelukrativních oborů. Měli v tom podporu ministrů zdravotnictví, protože tak zajišťovali to nejdůležitější, co mají na odpovědnosti – péči pro pacienty. Nyní se o bonusy začalo zajímat státní zastupitelství a policie. Zdravotnický deník se proto snaží popsat a vysvětlit praxi, která je v českém zdravotnictví běžná řadu let. Na naše otázky odpověděl také ředitel Masarykova onkologického ústavu (MOÚ)  a senátor profesor Jan Žaloudík. MOÚ je paradoxně specifickým zdravotnickým zařízením, kterého se aktuální pozdvižení kolem bonusů defacto netýká. „Je přehlednější, monotématický, ačkoli zde máme velké objemy nákladných centrových léků, nejsme zatížení takovým spektrem činností jako velké FN či krajské nemocnice apod.,“ vysvětluje profesor. Jeho zkušenost však poukazuje na obecný problém – beze změny nastavení úhrad, ohodnocení výkonů a způsobu platby, bude financování péče nepřehledné a nelogické. Není vinou ředitelů v jakém systému pracují. 

 

„Důsledným dodržováním soutěžení všech léků v nemocnici, nemocničních i receptových, a přiznáním pravých vysoutěžených cen bez bonusů, za přispění dalších vlivů jako zmnožení generik, nastává pokles zisku nemocniční lékárny až do ztráty, kterou není bez regulérní řádně přiznané marže možno jinak transparentně vyrovnávat, takže dotujeme lékárnu z jiných provozů,“ upozorňuje Jan Žaloudík.

 

Může nemocnice hospodařit s vyrovnaným nebo kladným hospodářským výsledkem bez nějaké formy „zpětného bonusu“ nebo jeho obdoby „jednostranného prohlášení dodavatele“, „smlouvy o reklamě“, apod.?

Zdá se, že se touto i následujícími otázkami postupně dostáváme k jádru ekonomického fungování našich nemocnic i celého systému lůžkové péče, výkonem kupodivu docela kvalitnímu, stabilnímu a recentně úspěšnému i v mezinárodním ratingu. A to už hned po prvním čtvrstoletí existence nové České republiky a jejího reformovaného zdravotnictví, což budí naději, že snad končíme etapu improvizací a kuriozit a přejdeme do éry racionality.

Nemocnice hospodařit s vyrovnaným nebo kladným hospodářským výsledkem ještě stále může i bez tzv. „bonusů“, pokud nalezne zdroje po pokrytí úhradou pojišťoven nepokrytých služeb a činností, včetně sponzoringu své lékárny, nějak jinak a někde jinde.

Ostatně s vyrovnaným či kladným hospodářským výsledkem skutečným nebo virtuálním (při případné vnitřní zadluženosti) takto hospodaří větší část veřejných nemocnic. Řekl bych, že zásluhou improvizačních schopností svých manažerů. Neradno je právě za toto kriminalizovat. Zkusili-li bychom je vystřídat zahraničními profesionály, neznalými českých specifik, budou zajisté buď požadovat ona jasná pravidla, nebo pak neporozumí podmínkám, za nichž nemocnice řídíme, zesinají a rozprchnou se. Primárním krokem pro novou dobu není kriminalizace spíše dosud obdivuhodné, ač klopotné, správy většiny veřejných nemocnic v neobdivuhodném systému, ale nastavení jasných, přijatelných a vymahatelných pravidel, kde díl odpovědnosti projeví rovněž zřizovatelé a plátci, případně ještě zákonodárci. Kriminalizace nechť je pak až dalším krokem při nedodržování pravidel.

Na co nemocnice používají finanční prostředky ze zpětných bonusů?

Předpokládám, že i tyto příjmy užívají pro udržení provozu nemocnic a látání děr vznikajících neuhrazením tzv. hrazené zdravotní péče, nutnou obnovou technologií, ale i velmi prozaické úkoly jako udržování celého „hotelového“ chodu nemocnice se stále vyššími nároky a očekáváními veřejnosti. Nad tím už bývají plátci zdravotní péče povzneseni, neboť zadání spatřují v dodržování limitů výhodných pro svůj vlastní úspěšný chod a svá kladná zúčtování v závěru roku.

Existují výkony/ oblasti úhrad, které nepokryjí náklady? Můžete uvést příklady?

To snad není jedna otázka, ale téma na třídenní konferenci s názvem Neuhrazené hrazené.

Výkony i s jejich bodovými hodnotami kalkulovanými před léty a desetiletími sice jako pečlivý servis pojišťovnám denně reportujeme, ale placeni jsme úhradovými paušály, ne nepodobnými úhradám soudruhů za péči soudruhů o soudruhy  za dob zdravotnictví socialistického. Ex post se pak dohadujeme. Přibude-li během roku pacientů té či oné kategorie nebo té či oné pojišťovny nad rámec limitu z kalkulace dat z předloňska, nastává problém. Tvrdím, že třeba rakovinu je lépe mít v prvním pololetí než ke konci roku, kdy jsou limity dočerpány. Dohody plátců a poskytovatelů jako zákonný standard financování trvale zběhly k úhradám centrálně stanoveným ministerstvem jako výjimce a po léta již normě, tedy tzv. výjimečnému standardnímu řešení.

Pak je zde velká oborová neproporcionalita, respektive problematika nákladových koeficientů, o nichž se mezi gentlemany, tedy ani veřejně, spíše nemluví. Chirurgické obory a intenzivní péče spadají do oblasti, kde nemocnice musí vynaložit zhruba 1,50 Kč, aby vydělala 1 Kč, tedy s nákladovým koeficientem 1,5, Nemocnice může být trvale úspěšná jen pokud má také dostatek oborů s nákladovým koeficientem opačným , tedy třeba 0,6 – 0,8, na nichž lze vydělat na ty prodělečné. Které to jsou, záměrně neřeknu, neboť bychom si takto koledovali o korekce pojišťoven k nevýdělečnosti a zůstaly by nám na krku už jen ty prodělávající. Ostatně se tak už postupně a zvolna děje. A ono zvolna se i zrychluje. Takže je to jako s vodou, zdroje vysychají.

Od neradostné obecnosti tedy i k jednomu z mnoha příkladů. Tak třeba několik let nám trvalo vysvětlit plátci, že termoablační radiofrekvenční výkon na jaterní metastáze nemůže být  pokryt úhradou asi 380 bodů, přibližně korun, bez zohlednění ceny nutné jednorázové termoablační sondy, která činí kolem 25 000 Kč, což prý „se“ však zapomnělo  zahrnout do kalkulace. Ale nelze s tím prý nic dělat až do nějaké další revize po letech. Výkony jsme samozřejmě tam, kde byly potřebné provádět museli a „rozpustili“ jsme tak neuhrazené náklady na úkor nemocnice, hledali „výzkumné“ granty nebo jsme nacházeli ad hoc řešení jinou léčbou hrazenou, avšak dramaticky dražší, což však plátci už tolik nevadí.  I nadále trvá nová „fyzikální“ debata zda hrazená termoablační léčba platí jen pro vysoké teploty nad nulou, jaké jsou dosahovány radiofrekvenční ablaci nebo také pro teploty nízké pod nulou, jako umějí metody kryodestrukční.

Podobné typy svízelných jednání a diskuzí trvají roky. Pojištěnců se jakoby netýkají, je to prý zájem lékařů. Pojištěnci přicházejí denně a léčbu vyžadují v řádů dnů, maximálně týdnů, jednání je moc nezajímají, nárokují léčbu u lékaře.  Také se při onom smlouvání poněkud liší, zda diskuzi vedou lékaři nebo firmy. Někdy naskočí nové úhrady po letech, jindy rychle.

Také již desetiletí různě improvizovaných plateb za tisíce robotických operací nás v sazbách učí, že pro finanční zdraví podniku je lépe provádět operace s komplikacemi, což je další z absurdit systému. Obecně je klíčem úspěchu nikoli umění léčit, ale umění vykazovat a vyléčení příliš nezjednodušovat ani neuspěchat. Držet se toho nám brání svědomí, kontrolor nikým neplacený.

Příkladem neuhrazených nákladů hrazené léčby je však většina operačních výkonů s kalkulačním základem stanoveným na počátku devadesátých let minulého století, což prý se už teď ani po pečlivém přepočítání ani měnit nebude a čeká se na zázračné působení nového DRG, které přizná jakési balíčky plateb za různě seskupené diagnózy podle nákladové praxe posledních let. Málokdo tuší, že ani dokonalé DRG peněz do systému nepřidá, jen může být spravedlivější, což znamená bohatším brát a chudším dávat, tedy základ všech revolucí a občanských válek.

Proč nemocnice poskytují činnosti, u nichž úhrady nepokryjí náklady? Jsou k tomu nějak legislativně/právně nuceny?

Protože máme zákonem stanoveno, že musíme poskytovat zdravotní péči na úrovni současného vědění a možností medicíny. Protože máme za sebou lékařskou přísahu a jsme sledováni a kultivováni v kvalitě i etice naší lékařské činnosti společností, médii, dobou i profesní komorou.  A protože máme už zmíněné svědomí, když vidíme a víme. To už pak ekonomicky lépe nevědět a nevidět.

Tím vším se možná lišíme od jiných ekonomicky gramotnějších profesí. Tedy ani zjevně nezaplacenou činnost neodmítneme, je-li vskutku potřebná, první pomocí počínaje a poslední pomocí konče. Svět kolem se diví, ale je rád.

Jak by ovlivnilo hospodaření nemocnice, pokud by měla vracet všechny poskytnuté tzv. „zpětné bonusy“ zpátky zdravotním pojišťovnám? A jaký dopad by mělo naprosté ukončení poskytování zpětných bonusů a jejich alternativ?

Některé nemocnice ještě i toto přežijí, jiné postoupí v zadlužení. Možná bude zdůrazněn úkol sponzorovat chod vlastních lékáren zcela bez marže a z vlastních „ jiných“ zdrojů, a to spolu s jinými již stanovenými úkoly jako je růst platů zdravotníků ročně o 10 % a poskytování nejmodernější péče i zajištění obnovy technologií. Nezbývá než dále s nadějí hledat ony „jiné“ zdroje asi jako „jiné“ civilizace ve vesmíru nejasných příležitostí.

Jakou by měly nemocnice motivaci dosahovat výhodnějších cen léčiv, pokud by musely vracet všechny zpětné bonusy a jejich „kreativní alternativy“? Nakupovaly by pak za výši úhrad? Nevedlo by vrácení zpětných bonusů nemocnic pojišťovnám k reálnému zvýšení cen léčiv?

Ekonomickou motivací by neměly žádnou, možná jen vlasteneckou či občanskou příchylnost k boji za cenovou pravdu. Neumím však hovořit za všechny nemocnice a různá pravidla v nich uplatňovaná. U nás léky standardně soutěžíme, že se to tak má, a dosahujeme tak často významné úspory veřejných zdrojů. Musíme pak přiznat skutečnou cenu. Trošku nechápu, proč případný velký rozdíl mezi již stanovenou výší úhrady a aktuální cenou léku, která nově nastala, neumí být centrálně zohledněn a promítnut do operativně upravené úhrady. Že by to pomohlo čistotě mantinelů na kluzišti.
A proč se případná revize děje až v intervalu pěti let. Protože prý je s tím dost práce a v zákoně je pět let. Jistě, ale nejde o zákon přírodní, tedy dokonalý, nýbrž lidský, tudíž v zájmu celku napravitelný.

Vysoutěžit ty nejvhodnější a nejlevnější léky mohou svým pojištěncům i pojišťovny, poskytovatelům tak ubude administrativní práce a zbyde více energie na péči o pojištěnce. O této alternativě se mezi gentlemany zatím nehovoří jako o tématu ideově neslušném.

Ale vlastně jde jenom o soutěžení v rámci státu, respektive zřizovatelů a správců zdravotní daně, tedy tzv. zdravotních pojišťoven. A navíc pod pohrůžkou, že reprezentanti mohou podupáním soutěžního trávníku působit trestnou činnost. Když si veřejná nemocnice rozdíl či bonus nějakým způsobem ponechá a použije pro provoz nebo zvelebování veřejného zařízení, upíše profit soutěžení na nízkou cenu pojišťovna. Když si pojišťovna vynutí přesné vyúčtování do koruny, upíše to zřizovatel, stát, kraj, město a do provozu to pak dodá z jiných daní či dotací. Bavíme se spíše jen o soutěžení pravé a levé kapsy, v níž se má obnos objevit, ale v jedněch kalhotách na jednom majiteli. Takže spíše než soutěž sportovců kabaret s kouzelníky.

Jaká další rizika by takový postup (popsaný v předchozí otázce) přinesl? Obáváte, se, že by mohlo dojít ke skutečnému vyvádění peněz z nemocnic a korupci?

Třetí naznačovaná možnost, že je profit z bonusů někým ukraden, je dosti svízelně naplnitelná. Zaujala mě před časem medializovaná teze, že „všeci kradnú“. Zkoumal jsem v naději tedy onu opomenutou příležitost jak se konečně přiřadit, ale nějak se mi to nedaří. Není jak, není z čeho, nemá se to a není na to metodika zřizovatele. Skoro si myslím, že drtivá většina kolektivních a ročně mnohonásobně kontrolovaných i vzájemně se kontrolujících managementů nemocnic, ne-li úplně všech, má stejný problém. Nemyslím, že v tzv. bonusech nyní řešíme zlodějnu, spíše touhu jedněch veřejných institucí po zúčtování na úkor druhých veřejných institucí, a zejména stará nebo nová pravidla hry v naší mladé soutěživé demokracii.

Pro mnohé nemocnice je problematika zlodějny už jenom něčím jako řešit krádeže na Sahaře, kde kromě písku a místa k odpočinku pod stinnou skalkou není už moc co zcizit. A když se ještě mimo to jaksi zajišťuje denně 24 hodin a 365 dní v roce také onen veřejně konzumovaný a sledovaný provoz.

Obecně lidskou morálkou krádeží je jistě možno se zabývat i mimorezortně a nadrezortně a netřeba ji spojovat jen se zdravotnictvím, kde příležitostí i chuti již valem ubylo, aniž kdy vesměs i bylo, a bonusy oním novým pramenem darebností zajisté nejsou. Ostatně sami zdravotníci zacházejí spíše s krví, hlenem, močí a exkrety společnosti a tudíž jsou více poskvrňováni jimi než stykem s velkými penězi. Je pravda, že mohou snáze než jiní zcizit z provozu injekční stříkačku  nebo roušku na obličej, filmově s lupičem spojovanou.

Pro úplnost uvedu, že jsem byl nedávno veřejným činitelem poučen, že když bonusů v ústavu neužíváme, vlastně pak nenaplňujeme povinnou roli řádného hospodáře a poškozujeme tak stát. Lumpačit na úkor státu se bojím, lumpačit v zájmu státu se zdráhám. Tak nevím, budu to pozorovat a až bude jasněji, zařadím se do přesměrovaného průvodu vstříc novým zážitkům.

Tomáš Cikrt