Mohou cizinci pracující v Česku zatížit naše veřejné zdravotnictví? Obezřetnost je na místě

Ministerstvo zdravotnictví ani ministerstvo práce a sociálních věcí se zdravotní turistiky, pramenící z dodatků ke smlouvám o sociálním pojištění, neobávají. Ministerstvo financí je ovšem "obezřetné".. Foto: Koláž ZD

 Česká republika uzavírá s některým státy dvoustranné mezinárodní smlouvy o sociálním zabezpečení. K nim jsou v posledních letech přijímány dodatky, jimiž se rozšiřuje okruh cizinců, zejména osob samostatně výdělečně činných, které by měly být automaticky účastny našeho veřejného zdravotního pojištění. Jak zaznamenal Zdravotnický deník, šíří se obava, že tímto způsobem může být zatěžováno, zejména finančně, ale i kapacitně, české veřejné zdravotnictví. Ministerstvo práce a sociálních věcí (MPSV), které má tyto smlouvy na starosti uklidňuje, že jsou se zapojením cizinců do našeho systému dobré zkušenosti a jeho zneužívání nehrozí, ministerstvo zdravotnictví přitakává. Obavy naopak sdílí ministerstvo financí i manažeři v terénu. „Obezřetnost je bezesporu na místě,“ říká poradce ministra financí Adam Vojtěch (ANO). S rozšiřováním přístupu do veřejného zdravotního pojištění by byl opatrný radní pro zdravotnictví Pardubického kraje Ladislav Valtr (ODS). „Je třeba se dívat na to, co tito cizinci přinášejí, zda přišli jenom brát, anebo nějak do našeho systému připívají tak, jako naši občané. Pokud nikoliv, pak mají možnost si sjednat komerční zdravotní pojištění,“ doporučuje. Dodatky z posledních let se týkaly smluv s takovými zeměmi jako je Albánie, nebo Tunisko, ale také USA, kde může přicházet v úvahu velký počet lidí, kteří by mohli do Česka jezdit účelově za zdravotní turistikou.

 

Přehled veškerých dvoustranných mezinárodních smluv mezi ČR a ostatními státy o sociálním zabezpečení lze najít v přehledné tabulce na stránkách Ministerstva práce a sociálních věcí http://www.mpsv.cz/cs/1275 . Zjistíme v něm například, že v listopadu roku 2015 byly podepsány smlouvy se dvěma zeměmi Albánií a Tuniskem. Zatímco smlouva s Albánií vešla v platnost letos v únoru a je možné si ji i přečíst, u Tuniska se čeká na ratifikaci a tudíž je nedostupná. Další zajímavou zemí jsou Spojené státy, kde byl v září 2013 podepsán dodatek, který rozšiřuje určení příslušnosti k pojištění také na oblast zdravotního pojištění a vstoupil v platnost v květnu 2016.

Obezřetně a s analýzou

Dohody vtělené do mezinárodních smluv jsou přijímány bez nějaké hlubší odborné diskuze a projednávají se spíše na úrovni úředníků ministerstev zdravotnictví a sociálních věcí. Obě tato ministerstva také smlouvy a jejich dodatky hájí. Naopak ostražití zůstávají na ministerstvu financí.

„Obezřetnost je bezesporu na místě. Bude nutné vyhodnotit praktické dopady těchto smluv na systém veřejného zdravotního pojištění. Obavy mám především z toho, aby se z takovýchto smluvních ujednání nestal do budoucna trend a nebyly uzavírány i se státy, kde je potenciál zdravotní turistiky hrazené z veřejného zdravotního pojištění ještě mnohem výraznější. Domnívám se, že přístup České republiky by měl být v tomto spíše restriktivní,“ sdělil Zdravotnickému deníku poradce ministra financí Adam Vojtěch (ANO). Ještě před několika lety, kdy procházely zmíněné smlouvy připomínkovým řízením, nemělo ministerstvo financí zásadní připomínky a to vzhledem k tomu, že smlouvy neměly představovat zvýšené náklady na státní rozpočet či systém veřejného zdravotního pojištění. „Nyní jsou však signály o tom, že by negativní dopad mít mohly. Proto budeme v případě dalších takovýchto smluv významně obezřetnější a budeme požadovat detailnější analýzy zdůvodňující nutnost uzavření příslušných mezinárodních smluv a vyčíslení dopadů do systému veřejného zdravotního pojištění,“ uvedl pro ZD Adam Vojtěch.

Obavy mají i lidé takříkajíc z terénu. Zejména ti, kteří musejí při zajišťování zdravotní péče pro české občany obracet každou korunu, například provozovatelé krajských nemocnic. „O zahrnutí dalších skupin cizinců do veřejného zdravotního pojištění se debatuje již delší dobu. Obávám se, zda se ministerstvo práce a sociálních věci, nebo některé neziskové aktivity, nesnaží do systému veřejného zdravotního pojištění zahrnout například i cizince ze zemí mimo EU, bez dalších podmínek a omezení. Informací je ale o uzavíraných smlouvách jenom poskrovnu, “ říká radní pro oblast zdravotnictví Pardubického kraje Ladislav Valtr (ODS) a dodává: „S bezhlavým rozšiřováním přístupu do veřejného zdravotního pojištění nesouhlasím, podmínkou by mělo být, aby cizinci nejen brali, ale i dávali, jinými slovy, aby odváděli do našeho systému veřejného zdravotního takové částky jako náš občan. Jinak samozřejmě tyto skupiny cizinců mají možnost si sjednat komerční zdravotní pojištění, které jim zajistí srovnatelnou, nebo i lepší péči. Tak jako i naši občané kdekoli na světě. Podle analýz zpracovaných VZP i dalších organizací začlenění dalších skupin cizinců do veřejného pojištění nic nepřinese, spíše naopak. Neexistuje tedy žádný rozumný důvod, proč český systém pojištění zbytečně zatěžovat. Je potřeba ho raději chránit před neuváženým únikem finančních prostředků občanům cizích zemí.“

K dávkové turistice prý nedochází

Ministerstvo práce a sociálních věcí tyto obavy nesdílí, argumentuje přitom dosavadními praktickými zkušenostmi. Zdravotnický deník zejména zajímalo, jak bude MPSV bránit zneužívání veřejného zdravotního pojištění a možné účelové zdravotní turistice. „Z informací, které máme k dispozici z pravidelných jednání k aplikaci smluv tohoto druhu (kterých se účastní jak MZ, tak zástupci Kanceláře ZP a zdravotních pojišťoven), nevyplývá, že by v důsledku sjednávání dvoustranných smluv o sociálním zabezpečení k docházelo k vámi zmiňované dávkové turistice. S ohledem na to, že řada smluv s úpravou zdravotního pojištění bez větších problémů platí již desítky let, nedomníváme se, že  v tomto směru je v důsledku vstupu v platnost další z nich důvod k obavám,“ napsala nám  Irena Dlesková z tiskového oddělení MPSV. Podle ní je ministerstvo práce celkovým gestorem smluv  o sociálním zabezpečení. „Nicméně pokud se smlouva vztahuje i na oblast zdravotního pojištění MZ se jednání o nich účastní a o věcech ve své působnosti samo jedná. Výsledný smluvní dokument tedy vzniká vždy v úzké spolupráci mezi MZ a MPSV. Znovu se pak MZ oficiálně  vyjadřuje ke smlouvám v meziresortním připomínkovém řízení. Všechny smlouvy pak schvaluje vláda, jejímž členem je i ministr zdravotnictví, a v konečné fázi pak obě komory Parlamentu ČR,“ uvádí Dlesková. To potvrzuje i mluvčí ministerstva zdravotnictví Štěpánka Čechová. „Každá smlouva o sociálním zabezpečení, která obsahuje i „zdravotní“ část, je projednávána s MZ. Jedná-li se o smlouvu o sociálním zabezpečení, která garantuje osobám krytým touto smlouvo nárok na poskytnutí zdravotní péče na území druhé smluvní strany v určitém rozsahu, je MZ přítomno jednání a tuto část smlouvy se smluvními partnery vyjednává,“ vysvětlila Čechová.

Ani ministerstvo zdravotnictví se ohrožení našeho zdravotního pojištění neobává. „Přístup občanů smluvních států, kteří v ČR vykonávají výdělečnou činnost, k veřejnému zdravotnímu pojištění existuje na základě dvoustranných smluv od 90. let minulého století. Vedle toho na základě nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 883/2004 platí stejný přístup také ve vztahu k občanům členských států EU a ESVO (v současnosti tedy 32 států). Letité zkušenosti zdravotních pojišťoven v této oblasti nepotvrzují, že by tato praxe ohrožovala finanční stabilitu systému veřejného zdravotního pojištění,“ argumentuje mluvčí s tím, že odkazuje na právní „konstrukci“ z níž MZ vlastně vychází (viz rast na konci článku).

Smlouva s USA: OSVČ účastny našeho veřejného pojištění

Smlouva mezi Českou republikou a Spojenými státy americkými o sociálním zabezpečení z roku 2007 byla změněna tzv. doplňkovou smlouvou (protokolem) v roce 2013 tak, že od 1. května 2016 mají povinnost jak zaměstnanci, tak OSVČ z USA (občané USA) v České republice být pojištěni v našem veřejném zdravotním systému. Účast v systému českého zdravotního pojištění je pro cizineckou policii dostatečným dokladem toho, že cizinec (OSVČ z USA) má na území ČR zajištěnou úhradu zdravotních služeb. Účelem dodatku mělo být údajně zamezení dvojího placení pojištění, nikoli vstup cizinců do veřejného zdravotního pojištění. Dokonce i v předkládací zprávě pro parlament se uvádělo, že „Americká strana si je v této souvislosti plně vědoma mj. toho, co dnes platí a co Doplňková smlouva nemění, tj. že: OSVČ a neaktivní rodinní příslušníci nebudou mít automaticky zajištěn přístup do veřejného zdravotního pojištění (pro tyto osoby může být vyžadován trvalý pobyt na území ČR…“

MPSV přiznává, že smlouva s USA původně výslovně neupravovala účast výdělečně činných osob na zdravotním pojištění s tím, že v době sjednávání byly specifickým způsobem provázány předpisy o zdravotním a nemocenském pojištění, a proto to nebylo nezbytné. Podle MPSV „z důvodu změny právní úpravy v oblasti zdravotního pojištění na české straně došlo  k tomu, že osoby, které byly dle smlouvy vyňaty z plateb do českého systému, musely být účastny českého veřejného zdravotního pojištění, tzn. byly pojištěny zdravotně jak v ČR tak v USA.“ Proto prý Česko souhlasilo s návrhem USA výslovně smlouvu rozšířit i na oblast zdravotního pojištění a upravit ji standardním způsobem, čili obdobně jako v jiných smlouvách. To znamená, že pokud smlouva určí, že osoba spadá pod předpisy USA, není v ČR účastna žádného veřejného pojistného systému, pokud naopak určí jako příslušné předpisy ČR, daná osoba se všech veřejných odvětví sociálního zabezpečení včetně zdravotního pojištění i nás účastní. Zároveň to znamená, že taková osoba musí platit pojistné určené stejným způsobem jako v případě občanů ČR, podílí se tedy nejen na možnosti čerpat z veřejného systému péči, ale také na povinnosti odvádět do něj stanovené procento svého příjmu.

MPSV se neobává účelového stěhování občanů USA do ČT kvůli možnému čerpání zdravotní péče. „Za 15 měsíců od vstupu v platnost uvedeného protokolu nebylo takové jednání zaznamenáno. Ustanovení zahrnující SVČ do systémů státu výdělečné činnosti je zcela standardní, stejně postupuje  ve vztahu k příslušníkům třetích zemí i např. Slovensko, které má systém veřejného zdravotnictví organizován podobně jako ČR,“ zdůrazňuje Dlesková z tiskového oddělení MPSV.

Albánie – akutní péče, Tunisko – obsah neznámý

Ministerstvo práce a sociálních věcí poskytlo ZD i informace o smlouvách o sociálním zabezpečení s Albánií a Tuniskem:

Smlouva s Albánií upravuje možnost čerpání zdravotní péče pojištěncem jednoho smluvního státu při pobytu ve druhém smluvním státě. Pokud pojištěnec české zdravotní pojišťovny potřebuje při dočasném pobytu v Albánii akutní zdravotní péči, může mu tam být v rámci tamního veřejného systému poskytnuta  a následně je uhrazena českou zdravotní pojišťovnou. Naopak osoby, kterým albánské úřady vydají doklad o tom, že jsou tamními zdravotními pojištěnci, mohou v případě potřeby akutní zdravotní péče v ČR čerpat péči zde s tím, že náklady uhradí albánské úřady. Jde o obdobný systém, jaký platí mezi všemi členskými státy EU (včetně Bulharska, Rumunska a Chorvatska) a ve vztahu ke všem státům bývalé Jugoslávie s výjimkou Bosny a některým dalším zemím.

Smlouva s Tuniskem není dosud v platnosti proto, že tuniská strana dosud nedoručila oznámení o dokončení ratifikačního procesu. Pokud jde o text, v rámci mezinárodních smluvních vztahů není zvykem jej zveřejňovat před vstupem v platnost.

Nutná je odborná debata

Mezinárodní smlouvy s možným dopadem do veřejného zdravotního pojištění jsou ve zdravotnické veřejnosti velkou neznámou. Doufejme, že úředníci na MZ a MPSV vědí, co činí, ovšem rozšiřování okruhu osob, které by byly automaticky účastny veřejného zdravotního pojištění, by mělo být velmi opatrné. Ostatně, jak už jsme uvedli, obezřetné je i ministerstvo financí. To, že zatím nevznikly se smlouvami (a dodatky) problémy, ještě neznamená, že se nemohou objevit v budoucnosti. Například až se nějaký subjekt (podnikatel, nadace, nevládní organizace) rozhodne využít možnosti dané dodatkem ke smlouvě z USA a začne z této země cíleně „dovážet“ potenciální pacienty do Česka. Spojené státy jsou přitom lidnatou a velkou zemí. Jedině v otevřené odborné diskusi je možné tyto obavy vyvrátit, nebo hledat řešení, které ochrání před úniky veřejné peníze z balíku, do něhož přispívají čeští občané pro to, aby měli jistotu v době nemoci, že s  jim dostane včas kvalitní zdravotní péče.

-red-

Pravidlo místa výkonu činnosti

Dvoustranné smlouvy o sociálním zabezpečení jsou v otázkách účasti na pojištění postaveny na principu lex loci laboris. Jakákoliv výdělečně činná osoba má být účastna pojištění a odvádět pojistné tam, kde skutečně vykonává výdělečnou činnost, což platí jak pro zaměstnané, tak OSVČ. Tento princip zajišťuje, že osoby nebudou muset z důvodu pozitivní kolize právních řádů platit dvojí odvody z téhož příjmu nebo v případě negativní kolize nebudou čelit absenci pojištění. Omezování aplikace tohoto principu na osoby zaměstnané – s odůvodněním, že v jednom z odvětví, na které se  smlouva vztahuje, je takto omezen osobní rozsah vnitrostátního předpisu – nelze považovat za praktické a nelze také pochybovat o tom, že smluvní partneři by takovýto návrh z české strany neakceptovali.

Zdroj: MZČR