Když se řekne chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN), řada Čechů už dnes alespoň rámcově tuší, o co jde. Bohužel s tím ale ruku v ruce nekráčejí výsledky. Na CHOPN totiž rok od roku v Česku umírá více lidí. V současnosti tak onemocnění stojí ročně 3500 životů, a to přesto, že jde o chorobu až v 90 procentech preventabilní. Když už se nemoc, velmi často v důsledku kouření, objeví, je důležitý včasný záchyt – což je další věc, v níž máme nejen u nás, ale i jinde v Evropě, rezervy. Ze zhruba 780 tisíc nemocných se tak v Česku léčí jen zhruba třetina těch nejtěžších. Odborníci proto nyní pracují na programu, který by měl včasný záchyt u rizikových pacientů zvýšit.
„Máme dvě možnosti – buď počkat, až k nám nemocní přijdou, což je nyní zhruba 250 tisíc lidí, kteří mají velké nebo ještě větší potíže, a pak řešit destrukci a zúžení průdušek. Nebo se můžeme snažit působit v rámci primární prevence proti vzniku, případně hledat případy včas,“ uvádí Vladimír Koblížek, zástupce přednosty pro vědu a výzkum Plicní kliniky FN Hradec Králové.
Při CHOPN dochází ke zúžení průdušek a destrukci plicních sklípků, takže se dýchání stává čím dál obtížnějším. „Úmrtnost na CHOPN u nás začíná významně stoupat,“ konstatuje Vítězslav Kolek, předseda České pneumologické a ftizeologické společnosti. „CHOPN je přitom z největších zabijáků v České republice a Evropě jediná nemoc, která by v téměř 90 procentech případů nestala, kdybychom udělali preventivní opatření. O to víc nás štve, že se to pořád v Česku ani v Evropě nedaří,“ dodává Vladimír Koblížek s tím, že prevence a včasný záchyt jsou oproti léčbě pokročilé choroby levné a relativně úspěšné.
Bohužel je realita taková, že se kuřáci, kteří mají symptomy, bojí jít k lékaři – anebo jim neřeknou pravdu, což ukázala letošní studie Zrcadlo provedená v několika zemích. Podle ní si jen pět procent praktiků a jedno procento specialistů myslí, že jim pacient vesměs nikdy nelže. Že zalže občas, se domnívá 42 procent praktiků a 50 procent specialistů; 53 procent praktiků a 49 procent specialistů je toho názoru, že pacienti lžou vesměs pořád. Jak ale ukazují odpovědi z druhé strany, i přes tyto výsledky poukazující na nevalnou důvěru jsou lékaři velcí optimisté. Sami pacienti totiž uvádějí, že skoro pořád v něčem lékaři lžou v 89 procentech případů, v 11 procentech lžou občas.
Změnit tento stav v přístupu k CHOPN se nyní díky inspiraci v zahraničí snaží i Česká republika. V Dánsku, Itálii či Velké Británii totiž fungují pilotní programy včasného záchytu, které se soustředí na rizikové skupiny. „Česká pneumologická a ftizeologická společnost ve spolupráci s ÚZIS připravuje projekt, ve kterém my jako pneumologové máme na starosti lékařskou část a lékařské parametry chystaného projektu, který ještě není úplně „upečený“, ale už je „v troubě“. Chceme se zaměřit na rizikové pacienty, protože víme, že v Dánsku a ve Spojeném Království mělo nemoc v časném stadiu pět až 30 procent těchto lidí,“ přibližuje Vladimír Koblížek.
Například ve Velké Británii mělo CHOPN pět procent kuřáků (včetně těch lehčích) nad 35 let, v Itálii to bylo deset procent. Mezi těžkými kuřáky nad 40 let v Dánsku pak bylo nemocných dokonce 30 procent. Jak přitom ukázala dánská studie, i pacient, který o své chorobě neví (má tedy mírnou CHOPN), má čtyřikrát zvýšené riziko úmrtí.
Centrem pozornosti budou kuřáci, kteří se zadýchávají
Kdo tedy do rizikové skupiny, na kterou by se měl vztahovat český projekt, spadá? Jedná se o lidi, kteří mají kuřáckou minulost, i když nemusí být kuřáky nyní, kouřili ovšem minimálně 20 balíčkoroků. To znamená, že kouřili 20 cigaret denně po dobu 20 let, pokud ale kouřili např. 30 denně, jde o kratší dobu. Věk lidí v rizikové skupině, která by měla být do včasného záchytu zahrnuta, se pohybuje mezi 45 a 65 lety, kdy je možné pacientům výrazně pomoci. Třetím poznávacím znamením pak jsou projevy dušnosti při rychlé chůzi po rovině.
„Když člověk toto má, může se už nyní nechat u pneumologa vyšetřit. Screeningový proces je možný, ale pacienti o něm nevědí. Bylo by tedy ideální, kdyby ještě před „upečením“ projektu bylo známo, že toto jsou rizikoví pacienti. Mohli by tak nezávisle na projektu přijít ke svému praktikovi, který je odešle k pneumologovi,“ vysvětluje doktor Koblížek. Plicní lékař pak provede spirometrii, bodypletysmografii a plicní difúzi, čímž zjistí zdraví plic a případně odhalí nemoc.
Pneumologové by přitom během ledna a února měli s praktickými lékaři spolupracovat na doporučeném postupu. „Bude do značné míry kopírovat ten náš. Také jsme pro to, aby praktičtí lékaři mohli začít předepisovat celou řadu léků, které doteď psát nemohli. Podstatné ale bude, abychom praktikům nezávisle na projektu říkali, koho mají hledat, a když pacienty najdou, aby nám je poslali. My jako pneumologové zjistíme, že pacient nemoc má, a pak ho s nějakou radou pošleme zpět k praktikovi. U lehkých pacientů, zvlášť když se najdou takto preventivně, totiž může praktik velmi pomoci, pneumolog je může vidět jednou za rok,“ přibližuje Vladimír Koblížek s tím, že u specialistů by se měly řešit závažné případy.
Podle Koblížka byla i dosud spolupráce s praktiky dobrá, informovanost by ale měla být větší. „My jsme jim nestačili všechno říct. Je naše práce, abychom je informovali, a možná jsme v tom trochu zaspali. Mnoho lékařů si tak myslí, že CHOPN je známka včasné smrti, což není, zvlášť když se najde včas. Musíme proto praktikům sdělit poslední data, která ukazují, že u nemoci odhalené včas se dá výrazně zpomalit progres. Budeme tedy komunikovat víc než doposud,“ dodává Vladimír Koblížek.
Léčba těžkých pacientů je nákladná a úspěšná jen někdy
A jak jsme na tom dnes s léčbou? „Zásadně měníme kvalitu života, zlepšujeme toleranci námahy u pacientů a můžeme zpomalit průběh celé nemoci – ale nemůžeme ji vyléčit, to ještě bude záležitost daleké budoucnosti,“ vysvětluje Vítězslav Kolek.
Pro nejzávažnější případy mají pneumologové v Česku k dispozici nejmodernější léčebné postupy, jako jsou plicní transplantace, bronchoskopické výkony, léčbu pomocí domácích ventilátorů či kyslíku a řadu nových inhalačních léků. „Co se možností týče, jsme na tom nejlépe ve střední Evropě. Jako jedna z mála evropských zemí máme k dispozici plně hrazenou augmentační léčbu. Ta účinně zpomaluje destrukci plicní tkáně a zlepšuje prognózu – prodlužuje život o více jak pět let – u pacientů s genetickým deficitem. Ten je zodpovědný za časný vznik CHOPN u mladších lidí,“ vysvětluje doktor Koblížek.
Od roku 2013 má přitom Česká republika moderní léčebné doporučení pro ambulance a také unikátní databázi těžkých pacientů systematicky sledovaných v krajských a fakultních nemocnicích. Péče o tyto pacienty je však velmi nákladná a její efekt není vždycky optimální. „Postupy jsou úspěšné jenom u někoho,“ konstatuje Vladimír Koblížek s tím, že v pozdní fázi choroby už je velká část plic nevratně zničena.
Na tomto místě také uveďme, že nákladnějšími léky u nás neléčíme kuřáky – pokud někdo kouří, má nárok jen na nejběžnější terapii. „Dražší kombinace už kuřákům určeny nejsou,“ říká profesor Kolek. „Jsme jedinou zemí, která má omezení, že aktivním kuřákům se některé vybrané léky nesmějí psát,“ dodává Stanislav Kos, předseda Českého občanského spolku proti plicním nemocem. Další mezerou je také díra v edukaci léčených pacientů – zhruba polovina totiž neumí správně inhalovat (psali jsme také zde).
CHOPN vzniká plíživě, takže si ji nemocní často neuvědomují a není výjimkou, že je odhalena až při exacerbaci, tedy náhlém zhoršení stavu. Projevuje se dušností při každodenních činnostech, horší tolerancí námahy, nárůstem kašle a případně zhoršováním jiných nemocí. Za zhruba 80 procent případů v našem prostředí může kouření, přičemž se nemoc objeví u každého druhého kuřáka (v rozvojových zemích mohou hrát větší roli faktory domácího prostředí, jako je způsob topení a vaření). Na vině mohou být také výfukové zplodiny aut či továrny, objevují se ale i indicie, že CHOPN může vyvolávat také práce s dezinfekčními prostředky, což se týká například pomocného personálu v nemocnicích. Pětina nemocných má v anamnéze astma nebo chronické onemocnění v dětství.
CHOPN trpí na světě kolem 210 milionů lidí, ovšem jen 56 milionů je léčeno. Ročně na onemocnění zemřou tři miliony lidí a trend je takový, že půjde o třetí nejčastější příčinu úmrtí – v roce 2030 bude na nemoc umírat pět milionů pacientů ročně. Vedle toho se CHOPN v rozvinutých zemích dostane na čtvrtou příčku v ovlivňování aktivního života (v USA již tato situace nastala).
Michaela Koubová
