Další směřování Nemocnice Frýdlant: Všichni chtějí jednat, ale lékaři budou chybět dál

Chci se s EUC dohodnout, říká starosta Frýdlantu Dan Ramzer. Společnost EUC provozuje nemocnici v areálu a budovách, které patří městu. Také ona stojí primárně o dohodu. Nyní mezi sebou obě strany vedou spor o další strukturu péče i o finančních podmínkách jejího poskytování. Město chce zachovat „základní péči“ a tvrdí, že odpouštění tržního nájmu ve výši 4,5 miliónu korun je vlastně dotací pro poskytovatele. EUC namítá, že je – za stávající personální krize českého zdravotnictví – nemožné provozovat kromě chirurgie, gynekologie a ambulancí, ještě 24hodinovou akutní interní pohotovost, protože prostě nejsou lékaři, kteří by jí zajistili. Firma také nabízí investici do budov města ve výši 70 miliónů korun, pokud se s ním dohodne na dalším postupu. Zdravotnický deník již zveřejnil rozhovor s ředitelem nemocnice Janem Raisem (můžete si přečíst zde) a minulý týden v pátek se účastnil tiskové konference starosty Ramzera přímo ve Frýdlantě. Na tiskovku dorazili i zástupci mikroregionu Frýdlantsko a hejtman Libereckého kraje Martin Půta. Ukázalo se, že v názoru na personální krizi jsou všichni aktéři sporu zajedno. Zdá se však, že obavy panují z toho, komu zůstane v ruce Černý Petr v případě, že se městu a provozovateli nemocnice spolu nepodaří dohodnout.

 

Účast hejtmana vyvolávala naději, že přichází s něčím průlomovým, něčím, co by městu Frýdlant skutečně pomohlo.  Ani on však chybějící lékaře nevyčaruje. „Úplně zázračného řešení, že bychom měli nějaké lékaře, kteří dokáží teď zabezpečit akutní péči ve Frýdlantské nemocnici tím, že bychom je třeba přesunuli z Liberce, schopni nejsme. Máme co dělat, abychom zajistili provoz na interních odděleních v nemocnicích, ve kterých má kraj majetkový podíl,“ prohlásil na tiskové konferenci Martin Půta.

Okresní nemocnice jsou minulostí

Když vcházíte do areálu frýdlantské nemocnice, první co uvidíte je budova ředitelství a na ní nápis BEZIRKS-KRANKENHAUS (čili okresní nemocnice). V tomto nápisu je ukryt klíč k pochopení toho, co se za posledních téměř 120 let stalo nejen s nemocnicí ve Frýdlantě, ale také v dalších menších českých městech.

Frýdlantská nemocnice vznikla v roce 1902 pod názvem Všeobecná veřejná okresní nemocnice císaře Františka Josefa I. V té době vypadala nejen medicína, ale třeba i doprava úplně jinak, než v roce 2017. Tenkrát se měřila dostupnost zdravotní péče dojezdem koňského povozu, byla založena na umu lékaře a přízni osudu. Dnes je medicína stále více technicky náročnější, umí léčit stále více diagnóz, specializuje se, prodražuje. A péče se koncentruje do větších sídel a nemocnic. Tam pak mají lékaři mnohdy snaží život, lepší přístrojové vybavení, jsou tam více chráněni před svými vlastními chybami a případně je čeká zajímavý kariérní růst. Malé nemocnice dnes téměř nemohou sehnat personál. Služby, které poskytovaly nejen před sto nebo čtyřiceti lety, ale dokonce už před pouhými deseti lety se zásadně mění a s nimi i role těchto zdravotnických zařízení. To platí ve Frýdlantě, v celém Česku, ale třeba také v malých nemocnicích v Německu.

Nemocnice Frýdlant byla v devadesátých letech poslána do privatizace. Od 1. října 1996 jsou objekty majetkem města Frýdlant a od stejného data je provozovatelem obchodní společnost Nemocnice Frýdlant, kterou si založili místní primáři. Ti ji pak prodali a tak se stala od července 2013 součástí skupiny EUC. V současné době zaměstnává na pracovní poměr 224 lidí, z toho je 35 lékařů. Nemocnice má 82 lůžek, 32 z nich je akutních. Péči zajišťuje anesteziologicko-resuscitační oddělení, rentgenologické oddělení a společné lůžkové chirurgické a gynekologické oddělení.  Nemocnice má také lůžka dlouhodobé ošetřovatelské péče a samozřejmě celou řadu ambulancí. Před dvěma lety zrušila kvůli nedostatku lékařů akutní lůžkovou internu. S tím vším je v podstatě město smířeno. Neuralgickým bodem jeho vztahu k EUC je ovšem akutní interní ambulance, v představách města fungující jako 24hodinová pohotovost. Provozovatel nemocnice upozorňuje, že k zajištění této péče nemá lékaře, protože internisté na trhu práce jednoduše nejsou. Problémy jsou i se zajištěním anesteziologů. Jak nám řekl ředitel Rais ve zmíněném rozhovoru, daří se sice jejich nepřetržité služby pokrývat, ale jen za cenu nepřiměřených personálních a i morálních nákladů, musí totiž spoléhat na externí lékaře, kteří do Frýdlantu dojíždějí.

Pragmatici počítají nájemné…

Nemocnice má areál pronajatý za deset tisíc korun ročně. Starosta Dan Ramzer míní, že kdyby si město účtovalo tržní nájemné, stálo by to EUC 4,5 miliónu korun ročně. Podle Ramzera tak vlastně Frýdlant nemocnici sponzoruje a za to byla v 1996 domluvena určitá struktura péče. „V roce 2015 jsme ustoupili s tím, že jsme za určitých podmínek tolerovali uzavření interního lůžkového oddělení. Bylo přislíbeno vyobchodování za akutní interní ambulanci,“ tvrdí starosta a připomíná komuniké, v němž se tehdy nemocnice zavázala ambulanci provozovat 24 hodin denně. Jenže EUC považuje komuniké za překonané, protože bylo podmíněno personální pomocí ze strany krajské nemocnice Liberec. K ní nedošlo, stejně jako se nepodařilo uzavřít dohodu o prodloužení nájmu. Představitelé města ovšem tvrdí, že o této podmínce pomoci není v memorandu nic psáno a nadále trvají na zajištění 24hodinové ambulance.

Zastupitelé vtělili svou představu dalšího fungování nemocnice do dodatku nájemní smlouvy číslo 17, který schválili letos na svém zářijovém zasedání. Nemocnice s tímto dodatkem ale nesouhlasí, což bylo městu sděleno dopisem z 5. prosince.  EUC přitom zdůrazňuje, že chce i nadále poskytovat zdravotní péči ve stávajícím rozsahu hrazenou z veřejného pojištění. Nedojde-li k úpravě nájemní smlouvy s městem Frýdlant, má ale připravenou i variantu B – opustí objekty města a nemocnici přemístí na jiné místo.

Základním bodem úpravy nájemní smlouvy je podle EUC stanovení mechanismu investic do objektu města, bez ní je nemocnice neudržitelná. Společnost tvrdí, že už do zdravotnického zařízení vložila za několik posledních let 20 miliónů korun a je připravena na 70 milionovou investici do areálu města, pokud se s ním na úpravě nájemní smlouvy dohodne.  Také město vypočítává své výdaje. „V roce 2010 jsme investovali 15 milionů, bývalí primáři přesvědčili 11 zastupitelů, že si mohou umazat investici, kterou tam udělali. Umazalo se bezmála 5 miliónů korun, to šlo z našich peněz, plus byl zakoupen rentgen, na který jsme se všichni skládali, dále sálový rentgen, vybavení márnice a další věci. Za těch 10 let, co tady působím na radnici je to téměř 30 miliónů korun, když připočtu nájem – je to 70-80 miliónů, které jsme defacto škrtli a dali je do nemocnice.,“ uvedl na tiskové konferenci starosta Ramzer.   Rok a půl se prý snaží dohodnout na změně nájemní smlouvy, která končí v roce 2026 a je prakticky nevypověditelná. „Jsme veřejnoprávní korporace, máme určité povinnosti, na městech rozhodují kolektivní orgány a jen v důsledku nekomunikace či špatné komunikace si v minulých letech, tedy v roce 2010 (kdy ještě nebyla v nemocnicí EUC – pozn. redakce) si vymínilo vyjednávat o nájemních vztazích celé zastupitelstvo, i když jinak o nich jednala rada,“ vysvětil Ramzer a také doplnil, že se město musí řídit zákony o obcích a veřejných zakázkách.

…romantici sní o ideálním světě

Zatímco starosta Ramzer působí jako pragmatik, jenž se snaží dohodnout, místostarosta Jiří Stodůlka je romantik, který ustrnul v dobách minulých. Má za to, že ještě v roce 2013 „vše fungovalo“ a od té doby není interna, chirurgie jede prý na půl plynu, málo se operuje apod. Lidé podle něj i do ambulancí chodí do Liberce, tam se plní čekárny pacienty, čekajícími až šest hodin. Vyčítá vedení frýdlantské nemocnice manažerská pochybení, protože se prý „manšaft rozutekl“. Stejný scénář ovšem vidíme i v jiných malých nemocnicích v Česku, bez ohledu na to, který management je převzal. Nezřídka jsou prvními privatizátory sami lékaři, kteří pak nemocnici prodají v době, kdy už je její budoucnost ohrožena, dílem proto, že úhrady pro některé odbornosti, například právě interní medicínu, jí ženou do ztráty, dílem, že narůstá personální krize a samozřejmě také proto, že přeci jenom jsou lékaři obvykle více doma v medicíně než v ekonomice.

Místostarosta Stodůlka současně poukazuje na to, jak moc je nemocnice pro jeho město, ale i okolní vesnice potřebná, „ti lidi nemají, jak se dostat do Frýdlantu, natož do Liberce,“ říká.  Starosta Heřmanic a předseda mikroregionu Frýdlantsko Ladislav Stříbrný podtrhuje, že nemocnice funguje pro 27 tisíc obyvatel. „Pokud chceme zachovat život na Frýdlantsku, nemocnici potřebujeme, jinak se začnou obce vylidňovat,“ prohlásil na tiskovce a poukázal na průzkum mezi lidmi, v němž byli dotazováni na to, co je pro ně důležité, aby v regionu zůstali. Nejčastěji uváděli bezpečnost, zdravotní péče a dopravní dostupnost do Liberce.

Zachování nemocnice tak, jak jí lidé znali kdysi, nebo řešení vylidňování regionu přes dostupnost zdravotní péče, to jsou představy, které zní tuze pěkně. „Realita je taková, že můžeme provozovat jen tu péči, kterou pojišťovny zaplatí. Nevíme, jaká situace bude za několik let, takže nemůžeme podepsat nájemní smlouvu, v níž si druhá strana diktuje rozsah poskytované zdravotní péče. Za pravdu nám dává vývoj v českém zdravotnictví, řada odborníků a situace ve srovnatelných nemocnicích, například Nymburk nebo Sušice. Nejenže neposkytují akutní pohotovost, ale v mnoha případech nejsou schopny přežít bez provozních dotací měst či krajů. My od města žádnou provozní dotaci nedostáváme,“ cituje tisková zpráva EUC Jiřího Madara, člena představenstva této společnosti. „Počet pacientů v Nemocnici Frýdlant se meziročně navyšuje i přes nejasnou situaci ohledně nájemní smlouvy. Máme mnoho pozitivních reakcí pacientů, které nasvědčují tomu, že jsou s péčí a přístupem zdravotníků v menší nemocnici spokojeni,“ dodává Madar. Kdybychom dál citovali reakci zástupců města, měli by na spokojenost pacientů poněkud jiný názor, podobně jako v otázce nájmu, nebo akutní ambulance. Jak se ale dívají na celou věc zdravotní pojišťovny, budou to přeci nakonec ony, kdo uzavírá s nemocnicemi smlouvy?

Pojišťovny i ministr chtějí malé nemocnice osekat

V příštím roce vyprší rámcové smlouvy s pojišťovnami a vznikne tak poměrně velká příležitost k optimalizaci sítě zdravotnických zařízení. Pojišťovny jsou zatím ve vyjádřeních opatrné. Změnila se vláda, čeká se na její kroky a směr, kterým se bude ubírat ve zdravotní politice (a zdravotní pojišťovny jsou v naší zemi, žel, příliš závislé na politice). Nicméně obecné vyjádření je jasné.  „Jednání o nových smluvních vztazích jsou na samém počátku, takže o čemkoliv spekulovat by bylo velmi předčasné. V obecné rovině je v posledních letech trend k posilování ambulantního segmentu, k přesunu kapacit z režimu hospitalizací do režimu tzv. jednodenní chirurgie, ke koncentraci specializované péče do specializovaných center (onkologie, kardiologie, mozkové mrtvice a další závažná onemocnění) a k posílení následné a dlouhodobé péče. Tento trend plyne mimo jiné i z vývoje medicíny, kdy u řady výkonů, kvůli nimž byli dříve pacienti hospitalizováni několik dní, je nyní možné odejít z nemocnice ještě týž den večer apod. Potřeba posilování následné a dlouhodobé péče plyne v neposlední řadě z demografického vývoje,“ napsal Zdravotnickému deníku mluvčí VZP Oldřich Tichý.

Nový ministr zdravotnictví Adam Vojtěch, který se ujme úřadu již tento týden, ovšem již otevřeně hovoří u nutnosti změn. „Máme stále nadprůměrný počet akutních lůžek, lidé jsou nadbytečně hospitalizováni. Nemocnice to dělají proto, aby měly splněno a dostaly paušál od pojišťoven.  Měli bychom je (má přitom na mysli právě malé nemocnice – pozn. redakce) transformovat v ambulance či polikliniky,” uvedl pro Seznam Zprávy. Tento trend si uvědomuje i hejtman Půta. Vidí ho ale z úplně jiného úhlu. „Hlavní problém malých nemocnic vzniká ze způsobu, jakým zdravotní pojišťovny snižují počet nemocnic, malé nemocnice jsou financovány významně hůře, než fakultky. Nevěřím tomu, že se najde jakýkoliv ministr zdravotnictví, včetně mladých a odvážných, kteří se pustí do financování fakultních nemocnic. Rozdíl ve financování vede k absurdním situacím, že nejlepší odměny pro lékaře jsou v malých nemocnicích, které je přeplácí kvůli tomu, aby se udržely,“ řekl na tiskové konferenci.

Kraj už s nemocnicí nepočítá

Jak si tedy hejtman Půta představuje další osud frýdlantské nemocnice? Vždyť před rokem a půl společnosti EUC nabízel „nějakou“ formu převzetí, či odkoupení tohoto zdravotnického zařízení. Dnes už ale není takové téma na pořadu dne. „Požádal jsem předsedu představenstva a generálního ředitele Krajské nemocnice Liberec Richarda Lukáše, aby se spojil s panem ředitelem Raisem, jsou to ostatně kolegové z liberecké nemocnice, a přišli s nějakým technickým návrhem, jak zajistit 24hodinovou interní ambulanci, která by byla schopná ve Frýdlantu zajistit alespoň základní ošetření a pro ty případy, které nevyžadují další odbornou péči, i lůžkový režim v nějakém omezeném rozsahu. To znamená, aby pacient z Frýdlantska nemusel jet do krajské nemocnice, protože to nepůsobí problémy jenom těm pacientům, ale i liberecké nemocnici, kde je provoz celého interního oddělení trochu na hraně,“ sdělil hejtman. Vyčítá sice provozovateli frýdlantské nemocnice, že za rok a půl se „míra zajištění akutní péče stala ještě menší, než byla,“ ale sám je pak nucen uznat, že „zároveň situace v interních oborech nejen v Libereckém kraji, ale obecně v České republice, je ještě  dramaticky složitější, než byla před rokem a půl, …poměrně složitě řešíme situaci v Turnově nebo České Lípě.“

Martin Půta tedy dobře ví, že to dnes žádná malá nemocnice nemá jednoduché. Tak, jako starosta Ramzer, i on opakuje, že chce jednat. „Hlavním cílem je, aby tu byla akutní péče v nějakém rozsahu zachována,“ říká. Páteřní síť svých nemocnic má kraj ovšem definovánu. „ Je zájem kraje, aby tady fungovaly čtyři pilířové nemocnice, které v daném okamžiku existují, to znamená Jilemnice je fúzovaná se Semilami, Jablonec, Liberec fúzovaný s Turnovem a Česká Lípa. To je pro nás a pro mě zásadní, abychom toto udrželi,“ řekl před nedávnem Zdravotnickému deníku Přemysl Sobotka, náměstek libereckého hejtmana, který má zdravotnictví ve své gesci.  Ani hejtman Půta nehovoří o frýdlantské nemocnici jako o „páteřní“, či „pilířové“. Nakonec se tedy debata o ní redukuje skutečně jen na otázku, zda interní akutní ambulanci ve Frýdlantě, jak prohlásil Půta: „musí provozovat EUC, nebo jí může provozovat Krajská nemocnice Liberec“. Tady právě hejtman očekává, že oba ředitelé předloží technický návrh jak a do kdy to vyřešit a kolik to bude stát. „My jsme potom jako kraj o tom ochotni samozřejmě jednat. Jsme připraveni zajistit rozsah akutní péče, o který se postarat musíme,“ slibuje. Na tiskové konferenci pak hejtman použil ještě pojem „pohotovostní služba s příspěvkem Libereckého kraje“ s tím, že „tomu se kraj nebrání“. Ovšem opět zůstala viset ve vzduchu základní překážka: personální krize zuří v celé zemi, lékaře na pohotovost město, ani kraj nesežene.

Na férovku…

Novináři se několikrát na společné tiskové konferenci města a kraje ptali na to, co se stane, pokud by společnost EUC skutečně opustila areál, který patří Frýdlantu. Provozování nemocnice, lékaři a další personál, smlouvy s pojišťovnami jdou za EUC, městu by v okamžik jejího odchodu skutečně zůstaly jenom prázdné budovy.

„Chceme od EUC na férovku slyšet, co jsou a nejsou schopni zabezpečovat a v případě, že nejsou schopni, tak než ukončíme tento nájemní vztah, nebo ho reinkarnujeme, nemůžeme dělat nic jiného. Město nemá gebír na to, aby si zakládalo vlastní společnost,“ reagoval starosta David Ramzer. Proto prý jedná intenzivně s Libereckým krajem, proto se snažil v minulosti dohodnout s primáři, kteří nemocnic tenkrát vlastnili a totéž se snaží i dnes, kdy je vlastníkem EUC. „Dokud nebude ukončen nájemní vztah, nechci spekulovat. Jestli si tady postavíme mikrošpitál nebo něco takového, vám řeknu až v ten moment, kdy se dohodneme, jestli jsme nebo nejsme schopní reinkarnovat nájemní smlouvu,“ uzavřel.

Všichni aktéři kauzy frýdlantské nemocnice – město, kraj, nemocnice – se tedy shodují, že chtějí jednat. Všichni vědí, že lékařů bude v celém Česku i nadále kritický nedostatek a že je nikdo do malé nemocnice jen tak nedostane. Příští rok končí smlouvy s pojišťovnami a budou se uzavírat nové. Je tedy třeba podívat se na Nemocnici Frýdlant reálnýma očima. A použijeme-li slova pana starosty: říci si opravdu všechno na férovku.

Tomáš Cikrt

Foto: autor, s výjimkou fotografie ředitele Raise, jejímž autorem je EUC