Zaměstnanecké pojišťovny chtějí s ministerstvem řešit paragraf 16 i bonusy

Prezident Svazu zdravotních pojišťoven Ladislav Friedrich (vlevo) a výkonný ředitel Martin Balada včera představili priority, na nichž se svaz shodl na jednání s ministerstvem zdravotnictví. Foto: MK

Řešení paragrafu 16, koncepce primární péče či bonusy – to jsou některá palčivá témata, u kterých se ministerstvo zdravotnictví a Svaz zdravotních pojišťoven shodli na tom, že je nezbytné hledat řešení. Okrajově přišla při jednání na přetřes také konkurence zdravotních pojišťoven, která dnes spočívá prakticky pouze v preventivních programech, v dohledné budoucnosti by ovšem měla přibýt i na poli programů pro chroniky. Priority včera představilo vedení Svazu zdravotních pojišťoven.

 

„Konkurence pojišťoven je v tuto chvíli nedostatečná. Pan ministr proto slíbil podpořit komplexnější přístupy k léčbě chronických pacientů prostřednictvím dohod s jednotlivými lékaři – pilotní projekty už probíhají. V poslanecké sněmovně jsou i náměty, že by pojišťovny mohly mít alternativní zdravotně pojistné plány, do kterých by zahrnuly širší rozsah péče a klienti by se k nim mohli přihlašovat, ale to už jsme v oblasti legislativních úprav. Určitě bychom to podporovali, ale po zkušenostech se zdravotnickými poplatky opakovaně říkáme, že by každá systémová změna měla proběhnout jen při širší politické shodě. V tuto chvíli bychom tak rádi využili to, co legislativa umožňuje, ale bude určitě trvat několik dalších let, než se programy dostanou do širšího užívání,“ uvádí prezident svazu zaměstnaneckých pojišťoven Ladislav Friedrich.

Jediným fungujícím polem, kde nyní pojišťovny mohou soutěžit, tak zatím zůstávají preventivní programy. Pojišťovny sdružené ve Svazu zdravotních pojišťoven by letos měly uvolnit téměř 700 milionů korun, tedy zhruba 150 korun na pojištěnce. „Příspěvky ale čerpá zhruba polovina pojištěnců,“ uvádí výkonný ředitel Svazu zdravotních pojišťoven Martin Balada. Ladislav Friedrich k tomu dodává, že v porovnání s předchozími roky jde na prevenci hodně prostředků, a to nejen díky nárůstu pojistného, ale také tím, že pojišťovny navýšily fondy prevence na úkor provozních prostředků.

Vůbec nejčastěji přitom klienti využívají příspěvky na očkování, rozšířenou péči o těhotné nebo preventivní vyšetření u vybrané sítě lékařů (např. mamograf, kožní či oční), které tvoří tři čtvrtiny všech nákladů na tyto programy. Protože ale pojišťovny nemají jednotnou metodiku plánování, jsou některé zdravotně pojistné plány v této oblasti rozděleny jen do několika titulů, zatímco jiné je pečlivě rozepisují, takže není možné zjistit, na co přesně půjde v souhrnu nejvíce peněz.

Přestože dosud se možnost konkurence omezovala právě jen na fondy prevence, nejčastějšími důvody pro změnu pojišťovny (nyní se opět blíží termín, do kterého se podávají žádosti) bývá doporučení lékaře (což ovšem v době, kdy všechny pojišťovny platí včas, není tak časté), dále změna bydliště či vliv propagace, kde mohou být preventivní programy zdůrazněny.

Jednání ministerstva se Svazem zdravotních pojišťoven se ale konkurence týkalo jen velmi okrajově. Hlavním tématem byla debata ohledně aktuálních problémů, které by chtěly řešit obě strany. Podle nich je tak v nejbližší době potřeba zabývat se nadcházejícími tématy:

Paragraf 16

Problematiku rostoucího počtu žádostí přes paragraf 16 v poslední době akcentuje jak Svaz zdravotních pojišťoven, tak VZP. Za poslední rok totiž bylo podáno skoro 25 tisíc žádostí, z nichž 90 procent bylo vyřízeno kladně. Celkově tak prostředky schválené na paragraf 16 stojí mezi 1,5 až 2 miliardy, což je oproti době před několika lety trojnásobný růst. Oba subjekty tak přišly s vlastním návrhem, jak věc řešit (více zde a zde), i když na něm netrvají – hlavní podle nich je, aby se s problémem něco udělalo.

„Problém každopádně musíme řešit v součinnosti se SÚKL, protože jsme přesvědčeni, že každý léčivý preparát, který přichází pro ucelenou skupinu pacientů, má být v souvislosti s úhradou posuzován právě jím. On k tomu má kompetence a odborníky, takže posoudí, zda to do veřejného zdravotního pojištění můžeme či nemůžeme zahrnout. Zdravotní pojišťovny mohou a i do budoucna budou schvalovat léčbu, která je něčím mimořádná, nejedná se tedy o klasický, standardní průběh nějaké nemoci ve vztahu k preparátu, který není hrazen z pojištění,“ načrtává Friedrich.

Zatímco případem, který by měl řešit – a zatím nevyřešil – SÚKL, je například prostředek Spinraza na svalovou atrofii, do druhé kategorie podle Friedricha spadá nedávno zveřejněný judikát týkající se onkologické pacientky, která byla těhotná a nebylo tedy možné řešit léčbu chemoterapií či radioterapií.

U zmíněné Spinarzy ale už i pojišťovny konstatují, že by si lékový ústav mohl s rozhodnutím pospíšit. Riziko při posuzování totiž nyní leží právě na nich. „Z podhledu pacienta se schválení jeví jako potřebné a správné, ale z pohledu kontroly ministerstva financí se to jako dostatečně zákonně podložené jevit nemusí,“ říká Friedrich. Jak navíc připomíná Martin Balada, je nutné každou žádost náležitě podložit – nesmí tedy chybět odůvodnění výjimečnosti a zdravotní dokumentace, aby revizní lékař mohl zodpovědně rozhodnout. K tomu si také nezřídka vyžádá stanovisko odborné společnosti.

I když by ale bylo podle pojišťoven na místě fungování SÚKL při schvalování úhrad zefektivnit, je podle nich jasné, že proces má své limitace. „Průnik nových léčiv do solidárních zdravotních systémů je dán pružností institucí, ale i finančními zdroji. Nástup léčiva do systému v Německu tak je rychlejší také díky tomu, že jsou tam jiné finanční zdroje. Nákladová efektivita roku života je v korunách trochu jiná než v bohatších státech,“ přiznává Friedrich.

Bonusy

V tuto chvíli ještě není jasné, zda se povede najít systémovější řešení problematiky bonusů už pro letošní rok, nebo jestli se bude hledat v cenových dodatcích pro rok 2019. Zpětně se ale ministerstvo a pojišťovny snaží o to, aby měly v ruce seriózní podklady a mohly si tak udělat obrázek o tom, jaký obnos vlastně celkem bonusy představují.

„Zdravotní pojišťovny by rády v souladu s platnou metodikou platily nákladové ceny, nikoliv ceny maximální. Je tam ale i technická otázka, protože jsou bonusy obvykle poskytovány jako celková sleva za celkový odběr. Nemůžeme tedy obviňovat nemocnici, že v lednu, kdy účtuje prvních deset preparátů, netuší, jaký bonus v prosinci od dodavatele dostane. Tyto věci je tedy nutno řešit v rámci konečného vyúčtování, které se odehrává až v polovině dalšího roku,“ uvádí Ladislav Friedrich.

Pojišťovny by tak uvítaly, kdyby se hrálo s otevřenými kartami, nemocnice své bonusy rozkryly a šlo o součást jednání o úhradách. „Může se stát, že nemocnice poskytovala typ zdravotní péče, která není dostatečně pokryta úhradovou vyhláškou. Pak je žádost o zvýšení úhrady legitimní a může být započtena proti bonusům. Na druhou stranu pokud nemocnice využívá parametrů úhradové vyhlášky na maximum a dosahuje nejvyššího možného cenového nárůstu, není žádný důvod, proč by tam měly zůstat další nezapočtené bonusy,“ dodává Friedrich.

Do budoucna jsou ve hře řešení například formou centrálních nákupů, případně soutěže na straně pojišťoven. Pokud je pak na některý přípravek poskytována vysoká sleva dlouhodobě, měl by přijít na řadu SÚKL s revizí úhrady.

Nutno ovšem zdůraznit, že samy pojišťovny upozorňují na velký zásah do systému v případě, kdy by měly nákupy provádět podobně jako v Německu samy. „Vyžadovalo by to robustní zákonnou úpravu. Na straně pojišťoven bychom museli vybudovat specializovanou, byť subtilní organizaci, která by to prováděla. Je to jedna z variant, ale v tuto chvíli by bylo nutné dosáhnout politické shody. V agendě operativních věcí to proto zahrnuto nebylo,“ vysvětluje prezident SZP.

Primární péče

Na poli primární péče, kterou chce řešit jak ministerstvo, tak zdravotní pojišťovny, běží v tuto chvíli dvě důležité aktivity. Jedna z nich se týká stomatologie, kde je třeba implementovat evropské nařízení zakazující užívání amalgámu. Věcně už se opatření povedlo zvládnout, nyní se ale ještě musí pojišťovny s Českou stomatologickou komorou domluvit, jak věc ošetřit finančně.

Druhá aktivita běží na poli praktických lékařů, kde se projednává koncepce a také dostupnost péče. Řešit horší dostupnost péče například v příhraničních oblastech se v tuto chvíli snaží dotační titul ministerstva zdravotnictví, který poskytuje 250 tisíc korun na zřízení ordinace, dalších 35 tisíc ročně pak dostanou tito lékaři od pojišťovny.

„Do budoucna je to otázka modernějšího řešení, ať už zlepšenou dopravní dostupností do vzdálenějších ordinací, nebo lepším zapojením elektronické komunikace. Pokud lékař nepůjde do oblasti dobrovolně, nebude tam chtít žít, tak ho tam krátkodobou dotací neudržíme. Obec musí vytvořit takové prostředí, aby tam služby přicházely. V opačném případě budeme muset řešit cestu pacientů k ordinacím ze vzdálenějších oblastí. V Evropě je koneckonců řada států, kde je dostupnost zdravotní péče z hlediska regionálního mnohem nižší, i když je zdravotnictví velmi kvalitní. Do budoucna asi neudržíme stejně hustou síť praktických lékařů, jako tomu bylo v druhé polovině minulého století,“ konstatuje Ladislav Friedrich. Ve hře by přitom mohlo být i navýšení kapitačních plateb pro lékaře, kteří by byli ochotni jít do těch nejméně atraktivních lokalit, muselo by ale být jasně definováno, kdy by něco takového bylo na místě. Jednalo by se tak o mimořádné případy, aby nedošlo k vytvoření dvojkolejného financování.

Další diskutovanou oblastí je již zmíněná péče o chronické pacienty, zejména diabetiky a kardiaky, kterou by měli mít na starosti právě praktici. „Předpokládá se, že bude větší spektrum modelů, jak budou zdravotní pojišťovny takovou péči financovat a sledovat, do jaké míry se praktickému lékaři daří péči o chronické pacienty přebírat,“ říká Friedrich. K tomu ovšem praktici žádají větší kompetence a méně preskripčních omezení.

Pojišťovny a praktiky tak nyní čeká debata o tom, jakým způsobem vlastně lékařům navyšovat platby. Zatímco praktici by chtěli vyšší kapitační platbu, pojišťovny by raději odměňovaly za výkony, případně formou bonifikace. „Budeme to řešit v rámci cenových jednání a myslím, že kompromis je možný,“ poukazuje Friedrich.

Zdravotnické prostředky

V návaznosti na rozhodnutí Ústavního soudu ministerstvo připravuje návrh, jak se budou od příštího roku stanovovat úhrady zdravotnických prostředků. Podle Svazu zdravotních pojišťoven jdou současné aktivity dobrým směrem, zároveň ale doufá, že v příštím roce nevyvolá přílišné nárůsty úhrad.

Reforma psychiatrie

Zdravotní pojišťovny se staly součástí pracovní skupiny, která se na ministerstvu problematikou zabývá. V tuto chvíli se přitom plátci snaží zmapovat, jaké náklady si od nich už v příštím roce, kdy začnou dobíhat první dotační programy, vyžádá. „Očekáváme, že postupně získáme podrobnější informace a začnou se vykazovat signální kódy nově koncipované psychiatrické péče, takže budeme moci vyhodnotit, jaký bude dopad na veřejné zdroje,“ říká Ladislav Friedrich.

Seznam zdravotních výkonů

Svaz požaduje, aby změny, které se provádějí vždy na konci roku, byly předvídatelné, dopředu diskutované a finančně ohodnocené. „Úpravy seznamu zdravotních výkonů byly dostupné až v prosinci, ale zdravotně pojistné plány a cenová jednání se odehrávají v mnohem větším předstihu. Někdy to s sebou neslo nepříjemná překvapení kvůli cenovým nárůstům,“ vysvětluje Ladislav Friedrich.

Přístrojová komise

I když je etapa velkých investic za námi, řada přístrojů schválených v roce 2016 a 2017 bude teprve letos nebo během příštího roku uváděna do praxe. Příští rok by přitom mělo začít fungovat 55 přístrojů v celkové ceně 740 milionů korun, které tak musí pojišťovny odečíst od prostředků, s nimiž mohou pracovat v dohodovacím řízení.

Michaela Koubová