Martin Prázný: Glukocentrismus je přežitek, léčíme komplexně celého pacienta

Dnes se nám stává, že je hospitalizován pacient s akutním infarktem myokardu a během hospitalizace vyjde najevo, že má diabetes. Roky ale neví, že je nemocný. Tak popisuje praxi docent Martin Prázný, který působí na 3. interní klinice 1. LF UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, a věnuje se léčbě diabetu i jeho komplikacím.

 

Léčba diabetu i celá diabetologie se během posledních let radikálně proměnila. Dříve platilo, že se postačí soustředit na hodnoty glykémie a k dispozici bylo jen několik léků, a tak o diabetologii platilo, že se jedná o relativně nenáročný medicínský obor. Dnes jsou léčebné možnosti mnohem širší a také se změnily terapeutické cíle u jednotlivých širší. O proměnách oboru, moderních možnostech léčby i o tom, jak vnímat pacienty v diabetologických ordinacích, mluví docent Martin Prázný, který je mimo jiné garantem Edukačního projektu 3. interní kliniky 1. LF UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze který zahrnuje různé formy edukace zaměřené na základní i speciální potřeby pacientů při samostatném zvládání diabetu.

Jak vypadá „typický český diabetolog“?

Když se podíváte do Luhačovic na tradiční Diabetologické dny, tak vidíte, že většinou se tomuto oboru věnují ženy středního a vyššího věku. Dnes se ale už naštěstí objevují nové tváře a mladší kolegové i kolegyně, kteří mají zájem o náš obor. Je to dáno historií diabetologie. Navíc koncepce, že existuje samostatný medicínský obor věnovaný léčbě diabetu, není v zahraničí vůbec běžná. V tomto ohledu jsme jako Česká republika tak trochu unikum. Ve většině zemí se o diabetiky starají praktiční lékaři, případně specialisté ze širšího oboru endokrinologie. I u nás došlo k tematickému spojení těchto oborů, byť většina diabetických pacientů zůstává v péči lékařů, kteří se věnují čistě diabetologii.

Proč mezi diabetology převládají právě ženy?

V minulosti byla diabetologie ideálním oborem pro lékaře, kteří chtěli mít vlastní praxi a současně se věnovat rodině. Platilo, že to byl obor ne tak náročný jako třeba kardiologie či komplikovaná interna. Proto se tak mnohé kolegyně rozhodovaly pro diabetologii. Byla pro ně „uživatelsky příjemná“. To s sebou dnes nese i jisté nezamýšlené důsledky. Diabetes často provází poruchy erekce, a naopak poruchy erekce mohou být prvním příznakem toho, že pacient má diabetes. Bohužel řada mužů diabetiků se velmi stydí, že tyto problémy má a cítí ostych, pokud o nich má mluvit před ženou v ordinaci. A tak mlčí, i když to negativně ovlivňuje jak kvalitu jeho života, tak partnerský vztah. Přitom dnes máme možnosti, jak těmto pacientům efektivně pomoci.

Platí tato představa o diabetologii jako o relativně nenáročném oboru i dnes?

Nikoliv, diabetologie přestává být jednoduchým oborem. Diabetes se rozšířil napříč populací doslova epidemicky a počty pacientů extrémně stoupají. Radikálně se změnily i možnosti léčby, které máme nyní k dispozici. Poté, co farmaceutické firmy relativně zvládly kardiologickou prevenci, zaměřily svou pozornost právě na diabetes a vývoj nových lékových skupin. Dnes tak máme zcela nové diabetologické léky, které ovšem prochází speciálními studiemi zaměřenými také na dopady léčby na kardiovaskulární systém diabetika. Každý nový diabetologický lék musí projít takovou studií, než bude moct být podáván pacientům s diabetem. Toto regulační opatření zavedla americká FDA, následně jej převzala evropská EMA, jejíž pravidla platí i pro český SÚKL.

Celý obor se stal náročnější, i proto že máme k dispozici výrazně více informací, výsledky více studií a více upravujeme léčbu „na míru“ konkrétnímu pacientovi a jeho životnímu příběhu.

Proč je toto regulační opatření nezbytné?

Bavíme se o velkých počtech pacientů, kteří dané léky užívají dlouhodobě. Pokud by tyto preparáty měly nežádoucí účinky, které by vedly ke zkrácení života pacientů, protože by zvyšovaly riziko rozvoje kardiovaskulárních onemocnění, ovlivnily by tak velkou část populace. To je pochopitelně neakceptovatelné. Některé nové léky jsou na základě získaných dat kardiovaskulárně neutrální, jiné dokonce kardiovaskulárně prospěšné, protože přináší určité benefity. V moderní diabetologii neléčíme jen hladinu glukózy, ale vždy musíme uvažovat komplexně o celém pacientovi, tedy přemýšlet i nad tím, jaký vliv bude mít léčba na hypertenzi, hladinu koncentrace cholesterolu v krvi další možné rizikové faktory. Nemluvě o dopadu režimových opatření, kterými sám pacient může ovlivnit svůj zdravotní stav. To vše dohromady znamená, že diabetolog musí uvažovat o mnohem širším kontextu léčby než v minulosti. Celý obor se tak stal náročnější, i proto že máme k dispozici výrazně více informací, výsledky více studií a více upravujeme léčbu „na míru“ konkrétnímu pacientovi a jeho životnímu příběhu. Kromě toho nám moderní technologie poskytují mnohem detailnější pohled na kompenzaci pacientů s diabetem, ať už se jedná o kontinuální monitoraci glukózy nebo data z různých trackerů fyzické aktivity, diety a životního stylu. Objevují se i jiné než tradiční parametry kompenzace, např. parametry glykemické variability, čas strávený v hypoglykémii a v cílovém pásmu.

Co všechno má brát diabetolog v úvahu při rozhodování o léčbě pacienta?

Když vybírám lék pro pacienta, nesleduji jen jeho laboratorní hodnoty, ale dívám se také na to, jak je ochoten spolupracovat na léčbě, zda má motivaci upravit svůj životní styl, jaké je jeho zázemí či zda je schopen doplácet za léky. Také musím zhodnotit i případné komorbidity, ať už kardiovaskulární, nebo onemocnění ledvin a také kognitivní funkce. Moje terapeutické cíle jsou tak pro každého pacienta individuální, a navíc jsou flexibilní. Pro každého pacienta je třeba zvolit cíl, k němuž bych ho rád dovedl, a kterému pacient rozumí. Pacient by měl být můj spolupracující partner.

Jak takové nastavení léčebného cíle vypadá v praxi?

Například tak, že si s pacientem řekneme, že před sebou máme horizont dvaceti let dožití a chceme jej dosáhnout bez komplikací. Pak uvažuji nad tím, zda pacienta ohrožují více možné komplikace jako infarkt či cévní mozková příhoda než „relativně mírná cukrovka“. Nebo naopak u pacienta dominuje hyperglykémie, která by jej dřív nebo později dovedla k postižení ledvin, neuropatii nebo k závažnému postižení zraku, a to pro mě znamená, že se primárně zaměřím na kontrolu hladiny glukózy. To vše se promítá i do doporučení odborných společností. Zvažujeme očekávanou dobu dožití, komorbidity, motivaci, rodinu, zázemí i sociální podmínky pacienta – ty mohou ovlivnit třeba ochotu pacienta doplácet za moderní léky.

Ideální není pro všechny pacienty normoglykémie.

Takže představa, že hlavním cílem je dosáhnout „ideální“ cílové hodnoty glykémie, je mylná?

Spíš je překonaný pohled na to, co je ideální. Ideální není pro všechny pacienty normoglykémie. Pro některé pacienty jsou glykemické cíle volnější a příliš těsná kompenzace diabetu může být i škodlivá. Navíc existují další možnosti pro preventivní léčbu – ovlivnění lipidů, krevního tlaku, antiagregační léčba, vedení k nekuřáctví, normální hmotnosti a dostatku pohybu. Diabetolog by se dnes neměl zaměřovat jen na léčbu hyperglykémie. Takzvaný glukocentrismus, kdy se diabetolog nestaral o nic jiného než o hyperglykémii, a tak léčil diabetes, je už dávno za námi. Je zcela zřejmé, že pokud bychom léčili pouze jednu poruchu pacienta a ostatní ponechali svému osudu, prognóza pacienta bude horší, než když se zaměříme na všechny rizikové faktory u konkrétního pacienta. Navíc dnes můžeme používat k léčbě diabetu nové, bezpečnější léky, které u velmi rizikových pacientů nejen sníží glykémii, ale ovlivní příznivě i riziko cévních komplikací, postižení ledvin a předčasného úmrtí mechanizmy, které s hyperglykémií souvisí jen částečně nebo nesouvisí vůbec. Rozhodnout se pro nejlepší postup dnes není opravdu jednoduché a pro řadu situací ani nemáme dostatek dat z klinických studií. Obrovský význam proto má klinická zkušenost a erudice lékaře, jeho ochota přemýšlet, přijímat nové informace a aktivně je uplatňovat v klinické praxi.

Kolik lékařů dnes pečuje o jednoho diabetika?

Ideální by bylo, aby byl jeden specialista, který by se o diabetika staral, měl přehled o terapii, věděl o tom, co pacient bere za léky, jakým způsobem spolupracuje či nespolupracuje, i jak se vyvíjí jeho laboratorní hodnoty. To by současně znamenalo, že by lékař převzal zodpovědnost za průběh léčby. Tento model mně osobně velmi chybí, a to nejen u diabetických pacientů. Máme řadu specialistů, kteří pečují o jednotlivé zdravotní problémy pacienta, ale nikdo nemá zodpovědnost za pacienta jako celek a nikde ani není tato zodpovědnost zcela jasně definována. Teoreticky by to měl být praktický lékař, ale řada pacientů k němu dochází jen velmi sporadicky, nebo je jeho koordinující role nedostatečná. Často bývá problém i váznoucí komunikace mezi lékaři a nedostatečné poučení pacienta, tedy také váznoucí komunikace mezi lékařem a pacientem.

Vývoj v diabetologii, který ji činí do určité míry složitější, bohužel není reflektován v úhradách péče.

Jenže diabetik je obvykle současně kardiak, případně má další zdravotní problémy, a tak „putuje“ zdravotnickým systémem…

Pokud funguje spolupráce mezi jednotlivými lékaři, je to dobré. Bohužel někdy dochází k určitým třenicím, kdy každý lékař má jiný názor. Dnes máme zhruba 600 diabetologických ambulancí a myšlenka, že by diabetolog komplexně pečoval o diabetika a zvládal i komorbidity, mi přijde velmi dobrá. Bohužel tomuto modelu péče neodpovídá úhrada práce lékaře. Úhrady jsou stále nastavené tak, že se diabetolog stará jen o diabetes. Nemluvím o nastavení lékových limitů, kdy pro dobrou léčbu potřebujeme kombinaci více léků. Hlavním problémem je nedostatečný prostor pro domluvu lékaře s pacientem a jeho individuální edukaci, zejména v kritických momentech jeho onemocnění – při jeho diagnóze a při rozvoji komplikací. Dlouhodobá léčba vyžaduje dlouhodobou strategii, důslednou edukaci a kvalifikované spolurozhodování pacienta. Na to bohužel často nebývá dostatek času. Vývoj v diabetologii, který ji činí do určité míry složitější, tak bohužel není reflektován v úhradách péče.

Diabetes a jeho léčba jsou výrazně spojeny se životním stylem, kdy pacient může do určité míry sám ovlivnit svůj zdravotní stav. Nemluvě o skutečnosti, že se jedná do určité míry o preventabilní onemocnění. Mají diabetologové ve své práci prostor na to, věnovat se také edukaci či přímo prevenci?

Toto nám velmi chybí, a to zejména v časných fázích onemocnění, kdy je diabetes „jednoduchý“ či „lehký“ a je možné jej relativně snadno zvládnout. Vedle toho v Česku žijí řádově stovky tisíc pacientů s prediabetem, kteří sice ještě nesplňuje diagnostická kritéria pro cukrovku, ale už mají zvýšené hodnoty cukru v krvi, jsou více ohroženi kardiovaskulárními problémy než lidé, kteří mají normální hodnoty. Vedle toho roste i riziko postižení malých cév, tedy pravděpodobnost, že se u těchto osob objeví postižení ledvin nebo očí. To vše dohromady znamená horší kvalitu života. Většina z pacientů ale vůbec netuší, že se jich prediabetes týká, protože často ani nechodí na preventivní prohlídky ke svému praktickému lékaři nebo se o své výsledky ani příliš nezajímají. V této fázi onemocnění je přitom možné ovlivnit rozvoj diabetu změnou životosprávy – udává se, že takto by se dalo předejít možná polovině případů diabetu, nebo alespoň významně oddálit jeho nástup. Pokud by se to podařilo, znamenalo by to ohromnou úsporu finančních prostředků, protože se bavíte o obrovském počtu osob, které by mohly zůstat bez léčby a nerozvíjely by se u nich komplikace.

Dokud člověk nemá extrémně vysoké hladiny glukózy v krvi a výrazné příznaky … nic ho  nenutí, aby přišel do ordinace.

Dnes se nám stává, že je hospitalizován pacient s akutním infarktem myokardu a během hospitalizace vyjde najevo, že má diabetes. Protože ho nic nebolelo, tak někdy ani roky nebyl u svého lékaře, kde by se o své nemoci mohl dozvědět. Dokud člověk nemá extrémně vysoké hladiny glukózy v krvi a výrazné příznaky, jako je časté močení, dehydratace a celkové zhoršení stavu, tak ho nic nenutí, aby přišel do ordinace. K návštěvě lékaře ho přesvědčí právě až prudká bolest na hrudi spojená s takřka smrtelnou úzkostí. My pak máme na oddělení pacienta, u něhož se diabetes rozvíjel i deset a více let, má těžké postižení kardiovaskulárního systému, může mít postiženy ledviny a může mít změny na očním pozadí, které zhoršují jeho zrak. Často má neuropatii a tím i vysoké riziko, že se mu udělá na noze diabetický defekt. V takové chvíli už nejsme schopni změnit to, že u pacienta nastaly komplikace diabetu, pouze můžeme zabránit třeba dalšímu infarktu nebo cévní mozkové příhodě. Budeme se také snažit, aby u takového pacienta nedošlo v důsledku diabetu k uzavření tepen na dolních končetinách, což může končit amputací nohou, a také se pokusíme zabránit dalšímu poškozování ledvin, tedy tomu, že pacient bude dříve či později odkázán na dialýzu. Takových pacientů máme bohužel mnoho a jejich léčba je nejen náročná, spojená s nejistými výsledky, ale také extrémně nákladná.

Je možné, že by se snížil počet diabetiků v populaci, pokud by byla věnována dostatečná pozornost už pacientům s prediabetem?

To je otázkou, ale je pravděpodobné, že by se někteří tito nemocní nedostali až do fáze diabetu a další, kteří by se sice stali v dalších letech diabetiky, zažili nástup onemocnění, a tedy i jeho následných komplikací, ale až mnohem později. Tady však prevence absolutně selhává. Tito lidé s rozvinutým onemocněním již potřebují velkou dávku informací, vzdělávací projekty i praktické tréninky. My ale bohužel čekáme, až se nám jako diabetici, mnohdy i s rozvinutými komplikacemi objeví v ordinaci či přímo na urgentním příjmu s infarktem myokardu či cévní mozkovou příhodou. Místo toho, abychom si ujasnili, že určitou investicí do prevence můžeme výrazně v budoucnu výrazně ušetřit.

Mělo by smysl takového pacienta poslat k diabetologovi, i když má zatím „jen“ prediabetes?

V současném systému péče nikoliv, protože diabetolog je plně vytížen péčí o jiné pacienty. Nezbytná edukace tak často chybí. Shodou okolností jsem nedávno přednášel kolegům praktickým lékařům a ti mi říkali, že pacientům sice sdělí, že by měli upravit svůj jídelníček a více se hýbat, ale tím edukace končí. Na detailní a doslova tvrdou práci s pacientem v této fázi „lehkého“ onemocnění prostě nebývá čas. Velmi mi chybí edukační centra, která by se věnovala právě pacientům, jejichž stav ještě není závažný a je možné ho zvrátit. Dnes se řada praktiků obává toho, že pokud pacienta předají diabetologovi, tak se jim už nevrátí, a s ním ani možnost vykazovat péči o něj zdravotní pojišťovně. Mnoho diabetologů dnes funguje tak, že má řadu komplikovaných pacientů a zátěž v ambulanci si „naředí“ méně komplikovanými pacienty, kteří potřebují jen jednou ročně kontrolu. Tady vidím mezeru v systému.

Jak by taková efektivní edukace pacienta měla vypadat?

Ideální by byla spolupráce praktických lékařů, diabetologů, nutričních terapeutů a případně dalších zdravotníků. Je ale otázkou, kdo by byl ochotný takovou péči hradit. Jsou to sami pacienti, poskytovatelé zdravotní péče, zdravotní pojišťovny či místní samospráva? Dokážu si představit, že by takové edukační centrum nebylo zaměřené pouze na prevenci diabetu, ale také například kardiovaskulární onemocnění či odvykání kouření. Takové centrum by pak pro pacienta bylo zárukou toho, že dostane kvalitní ověřené informace, dozví se, jak konkrétně upravit svůj životní styl a zároveň tu bude fungovat návaznost na další zdravotnická zařízení. Místo toho díky mezeře v systému pacienti odchází k nejrůznějším „poradcům“ životního stylu a rádoby „terapeutům“, kteří za nemalé částky radí nesmysly a nutí k nákupům neúčinných preparátů za desítky tisíc korun.

Fungují podobná edukační centra někde v zahraničí?

Ano, ale počítají s velkou spoluúčastí samotných pacientů. To je dáno jak ekonomickou sílou jednotlivých států, tak i vyšší motivací pacientů investovat do vlastního zdraví a podílet se na svém dalším osudu. Na to velká část naší populace ještě není zvyklá.

Naše preventivní snahy selhávají, protože jsou většinou provozovány na principech starých desítky let.

Co by mohlo pacienty motivovat k tomu, aby se více podíleli na péči o vlastní zdraví?

Taková motivace je docela složitá, protože si řada pacientů vůbec neuvědomuje, že sami svým přístupem mohou změnit svůj zdravotní stav a mít se lépe. My jim to sice říkáme, ale nedostačujícím způsobem. Naše preventivní snahy selhávají, protože jsou většinou provozovány na principech starých desítky let. Sice tušíme, že existují způsoby, jak vzdělávat dospělé, ale praxe pokulhává. Samozřejmě je na konkrétním člověku, zda se skutečně odhodlá ke změně svého života, ale jako lékaři bychom mu k tomu měli dát šanci a poskytnout mu potřebné odborné zázemí. Ve společnosti by měl nastat posun, který my mohl epidemii diabetu zbrzdit. Je ale nutné zapojení více složek společnosti od obyčejných zdravých lidí přes pacienty, zdravotníky, plátce zdravotní péče, místní samosprávy a zákonodárce. Je jisté, že tento posun nebude jednoduchý a nebude hned, možná je ale vhodná doba začít právě teď. Vývoj v moderní diabetologii tomu nahrává.

Ludmila Hamplová