Od soukromých peněz k ministerské iniciativě. Nemocniční paliativní péče by měla nabrat nový diskurz

Smrt v nemocnici není prohra, říká šéf Centra paliativní medicíny Martin Loučka. Hlavní je, aby umírání probíhalo v souladu s očekáváním a preferencemi pacienta. Foto: mediadefense.gov

Když se mluví o paliativní péči, je evergreenem zmínit, že u nás 70 procent lidí umírá v nemocnicích. Přesto z téměř 190 nemocnic poskytovaly ještě před dvěma lety paliativní péči pouze dvě. Od té doby se naštěstí situace začala měnit, takže má specializované týmy s více než stovkou odborníků už 17 nemocnic. Za to ovšem nevděčíme systémovým opatřením či úsilí státu, nýbrž soukromým penězům. I v tomto směru se ale karta pomalu obrací. Ministerstvo zdravotnictví se totiž zaměřilo na nemocniční paliativní péči v dotačních programech a chystá také úpravu legislativy. O tom, jak by se měla specializovaná paliativní péče v českých nemocnicích dále rozvíjet, diskutovali odborníci na druhém ročníku odborné konference o paliativní péči v nemocnicích pořádané na konci dubna v rámci programu Spolu až do konce Nadačního fondu Avast.  

 

„Co se týče nemocniční paliativní péče, jsme ještě před plenkami. Máme nastavený systém pro mimonemocniční paliativní péči, zejména pro hospice, ale nemáme žádný systémový nástroj k tomu, abychom byli schopni ufinancovat a strukturně popsat, jak vypadá paliativní péče v nemocnicích. Tento krok je před námi – snažíme se sbírat data, na základě kterých můžeme krok smysluplně připravit. První vlaštovkou je v tuto chvíli projekt ministerstva zdravotnictví, který je ve fázi přípravy jako pilotní projekt pro popsání práce konziliárního týmu paliativní péče, ale u celé šíře paliativní intervence včetně oddělení akutní paliativní péče jsme ještě před přípravami,“ uvádí Ondřej Kopecký, vedoucí Centra podpůrné a paliativní péče VFN.

Aktivitu ministerstva potvrzuje náměstek MZ pro zdravotní péči Roman Prymula. „Snažíme se posunout problematiku trochu dále, ale nemáme dokonalou legislativu. Na té proto začínáme pracovat a věřím, že spatří světlo světa. Oblast, kde jsme dále, se však týká dotačních programů. Pro rok 2018 jsme vypsali dva – jeden se týká mobilní specializované paliativní péče, druhý podpory dostupnosti paliativních služeb v zařízeních akutní a následné péče. Snažíme se působit i v oblasti edukativní, vzdělávat veřejnost a zdravotnické odborníky. Nyní jsme schválili certifikovaný kurz v oblasti paliativní péče, který by měl sloužit jako modelový pro přípravu v této oblasti,“ vypočítává Prymula.

Podle odborníků by ovšem ministerstvo mělo zapracovat ještě v jedné oblasti. „Chybí nám strategie paliativní péče pro české zdravotnictví. Jeden z bodů v mezinárodních srovnáních, který je kritizovaný, spočívá v tom, že nemáme žádný vládní dokument, který by téma řešil. Veškeré aktivity, které se teď dějí, jsou tak ohroženy tím, že se změní politická situace a dobře rozvinutý projekt skončí v šuplíku, protože budou jiné priority. Proto bych se přimlouval za přijetí strategického vládního dokumentu, který by nadčasově říkal: chceme kvalitní paliativní péči,“ vysvětluje ředitel Centra paliativní péče Martin Loučka. Dobrou zprávou ale podle něj je, že se tématu v posledních letech přestali politici bát a zahrnují paliativní péči do svých programů.

Smrt v nemocnici není prohra. Důležité je očekávání pacienta

Jak to tedy vypadá, politickou podporu se v tuto chvíli povedlo pro paliativní péči najít. Teď ovšem bude potřeba maximálního nasazení odborníků, aby se péči povedlo dát jasný rámec a přilákat do oboru novou krev. V tuto chvíli je totiž povědomí o problematice nejen u široké, ale i u lékařské veřejnosti poměrně tristní. Výsledkem je řada předsudků, které stojí změně v cestě.

„Umírání v nemocnicích nemusí být špatné. Občas se o tom, že pacient zemřel v nemocnici, mluví, jakoby to byla prohra nebo něco špatného. Není to tak – je to zkrátka fakt, se kterým je nutné pracovat. Jsou to ale aspekty umírání, které nejsou vždy dobré,“ konstatuje Martin Loučka. Podle něj přitom není ani tak klíčové místo, kde k úmrtí dojde, ale aby umírání probíhalo v souladu s očekáváním a preferencemi pacienta.

Právě to je ale u nás problém – jak ukázal průzkum provedený v minulosti domácím hospicem Cesta domů a agenturou STEM/MARK, mají zdravotníci na sdělování závažných informací ohledně pacientova zdravotního stavu kolem deseti až patnácti minut. Navíc k němu dochází buď na pacientově pokoji, nebo dokonce na chodbě (psali jsme také zde). Podle loni zveřejněné studie provedené ve VFN se pak dobré paliativní péče dostane jen desetině pacientů, kteří by ji v nemocnici potřebovali (více zde).

Ke změně přístupu je ovšem třeba nejen zvýšit povědomí o přínosech paliativní péče mezi zdravotníky, ale také mezi managementy nemocnic a v neposlední řadě také u zdravotních pojišťoven. I když přitom existují i ekonomické argumenty hovořící ku prospěchu paliativní péče, jenže dokázat něco podobného v českém prostředí není tak jednoduché.

„Existuje řada dat ze Spojených států, Velké Británie či Asie, která ukazují, že nemocnice skutečně ušetří, pokud budou mít paliativní týmy. Je to zejména kvůli tomu, že pokud dobře vysvětlíte pacientům v závěrečné fázi života, jaké mají před sebou možnosti, bude většina volit ty levnější, které jsou zároveň příjemnější. Většina lidí nechce využívat super hi-tech mašiny, které sice dnes dokáží zachránit život, jenže už jim nic moc reálně nepřinesou. U nás je však problém, že naše financování je mnohem komplikovanější – nemocnice nemůže jednoduše vyjet účty, co se stane, když postup A nahradíme postupem B. Je to i o politickém diskurzu, který jsou lidé na ministerstvu schopni prosadit. Věřím ale, že způsob najdeme,“ doufá Loučka, podle kterého lze vzor hledat třeba v Německu, kde má vlastní programy paliativní péče více než 250 nemocnic. Také v Rakousku funguje v nemocnicích 49 konziliárních týmů a 36 lůžkových stanic, v USA pak poskytují nějakou formu specializované paliativní péče všechny fakultní nemocnice a 70 procent zařízení, která mají více než 50 lůžek.

Z EU fondů má jít na péči 60 milionů

Jaké formy paliativní péče je vlastně možné v nemocnici poskytovat? Obecnou paliativní péči by měla zvládnout poskytovat většina zdravotníků, co se ale týče specializované péče, tu lze rozdělit na čtyř základní modely: paliativní tým, který obchází zařízení a pomáhá, kde je třeba, dále lůžková oddělení paliativní péče, připomínající model hospice v nemocnici (takováto péče je poskytována například v Praze u Sv. Karla Boromejského či v Jihlavě), lůžkové stanice paliativní medicíny, které po poskytnutí akutní péče a stabilizaci zdravotního stavu propouští pacienta do domácí péče či hospice (tento model zatím u nás nefunguje), a ambulance paliativní medicíny (odbornost 720, u nás jich je zatím v nemocnicích nasmlouváno jen několik).

Například v univerzitní nemocnici v Mnichově, která má kolem tisícovky lůžek, fungují všechny čtyři popsané typy paliativní péče plus vlastní tým mobilní specializované paliativní péče, který pečuje o pacienty propuštěné domů. Nemocniční konziliární tým ročně pomáhá více než 1200 pacientům, na lůžkové stanici a v domácím prostředí pak nemocnice opečuje přes dvě stovky lidí. Všechny tyto služby včetně výzkumu a vzdělávání zastřešuje klinika paliativní medicíny.

Ačkoliv u nás je specializované paliativní péče v nemocnicích jako šafránu, řada nemocnic skutečně má zájem problematiku řešit – o až dvoumilionový grant Avastu poskytovaný v rámci projektu Spolu až do konce žádalo v roce 2016 58 z nich. Úspěšných nakonec bylo 18 z 64 projektů, které si rozdělily 31 milionů korun. Dobrou zprávou je, že část nemocnic se nenechala odradit a pustila do realizace navzdory tomu, že se svým projektem neuspěla.

Právě projekt Spolu až do konce byl přitom dosud hlavním pohonem rozvoje paliativní péče. Celkem bylo prostřednictvím nadace Avastu rozděleno na projekty paliativní péče v Česku 85 milionů korun, z toho 35 milionů šlo do nemocniční paliativní péče.

„Díky pozitivní zkušenosti programu Spolu až do konce ale ministerstvo přebírá otěže. Aktuálně z evropských fondů vyčlenilo zhruba 60 milionů korun na další fázi rozvoje paliativní péče v rámci nemocnic v České republice,“ říká Ondřej Vlček, viceprezident společnosti Avast. „Jendou z nejzásadnějších potřeb, na kterou jsme přišli, byla poptávka po vzdělávání a v souvislosti s ním i po rozvoji a motivaci celých paliativních multidisciplinárních týmů. Potřebujeme více zkušených paliatrů, kteří budou moci konzultovat a pomáhat nastavovat další rozvoj paliativní péče,“ dodává Vlček s tím, že dnes zdravotníci často vyvíjejí aktivity v paliativní péči na úkor vlastního volného času a mnohým tak hrozí syndrom vyhoření. Proto Avast podpořil stipendii více než dvacítku lidí, kteří se tématu chtějí věnovat.

Tomu, jaké zkušenosti se povedlo nabrat v nemocnicích, které spustily pilotní projekty paliativních týmů, se budeme věnovat v nadcházejících vydáních ZD.

Michaela Koubová