Na poli elektronizace zdravotnictví se letos díky povinnému eReceptu povedlo udělat slušný krok kupředu – a ministerstvo usiluje o to, aby od příštího ledna mohli lékaři a lékárníci začít využívat také lékový záznam. Nemělo by ovšem jít o jediné aktivity týkající se eHealth. Tento požadavek k nám přitom nesměřuje jen z mezinárodního prostředí, ale i ze samotného terénu. Lékaři, kteří se rozhodli začít elektronizaci využívat dobrovolně, totiž zoufale postrádají důležitou věc: dodržování standardů. Ty sice byly vytyčeny, ovšem jako by se nestalo – nikdo je totiž nevyžaduje, a tak si s nimi každý naloží, jak se mu hodí. Výsledkem je nekompatibilita a zbytečné překážky, které komplikují život těm, kdo by rádi naše zdravotnictví posunuli do 21. století. O eHealth debatovali odborníci na dubnovém semináři iniciativy Zdravotnictví 2.0 na téma Jak rozpohybovat elektronizaci zdravotnictví.
„Pokud si chceme vyměňovat data v heterogenním prostředí IT systémů různých zdravotnických zařízení, bez definování standardů to nejde. V případě, že se nedodržují a užívají se proprietární či uzavřená řešení, což může končit v monopolu či diktátu IT firem, začne uživatel hledat východisko někde jinde a bude systém obcházet. Výsledek je daleko dražší, než když se používá pár řádků jasného kódu. Ve zdravotnictví je alfou a omegou výměna dokumentace mezi jednotlivými poskytovateli. Máme tu šifrování, PDF s elektronickým podpisem, definovaný standard ministerstva zdravotnictví DASTA3, který se postupně vyvíjel do propracovanější DASTA4, i národní číselník NČLP kódů. Přesto to nefunguje,“ popisuje současnou situaci Petr Machek, primář ve Fresenius Medical Care.
Vůbec první elektronická komunikace mezi lékaři začala fungovat při předávání laboratorních výsledků. Už v úvodu ale podle Machka došlo k tomu, že laboratoře nedodržovaly národní číselník. To neznamenalo větší problém, ovšem pouze do doby, než vyvstala potřeba shromažďovat data do větších celků, což byl například případ transplantací.
„Bohužel hned v úvodu selhala kontrola ve smyslu nedodržování číselníku z různých důvodů. Místo aby vznikl tlak na opravu, ohnulo se to na straně příjemce, aby to prošlo. Tak začal soubor různých výjimek, co čemu vlastně odpovídá atd. Tento problém byl dlouho němý a naplno se ukázal až v době, kdy jsme taková nekorektní data začali (zcela v kontextu) s výše uvedenou logikou sdílet mezi sebou. Naprosto stejným způsobem dopadl datový standard pro texty. Aby prošly nevalidní soubory, na straně příjemců se zmírnila kontrola a zvýšila propustnost. Datový standard na MZ se postupně vyvíjel ke složitějším celkům (DASTA4), ale současně s tím se začaly rozevírat nůžky mezi tím, co bylo napsáno ve standardu, a tím, co reálně koluje v elektronickém prostoru,“ popisuje Machek ve svém příspěvku v elektronickém časopise Občan v síti.
A jaký byl výsledek takového přístupu? „Laboratoře a další firmy si udělaly své přenosové kanály. Logické by bylo, aby se pospojovaly, ale když jsme se podívali na certifikační politiku jednotlivých poskytovatelů, zjistilo se, že se používají slabé klíče a certifikační politika není dobrá – certifikáty se uživatelům importují do počítače a lékař nevládne primárním klíčem, takže si nemůže být jistý, kdo k datům může. Propojení systémů je tedy nemožné,“ dodává Machek.
Podle něj navíc některé IT firmy zpoplatnily lékařům v softwarech načítání datového standardu, čímž z něj udělaly datový nadstandard. A když takový přístup někteří lékaři odmítli, byli z komunikace vyblokováni.
Program, který užívají tisíce lékařů
Důkazem, že navzdory všem nástrahám je bezpečná komunikace řídící se pravidly možná, může být systém eZprávy. Ten se inspiroval v USA a funguje tak, že data se v počítači odesílatele zašifrují a u příjemce rozšifrují, díky čemuž si je nemůže v mailových schránkách přečíst nikdo jiný včetně IT. Už když v roce 2014 začala být eZpráva využívána ke spojení ambulantních specialistů tak, že se přes okresního nefrologa napojí na kliniku nefrologie IKEM, začali lékaři systém vyhledávat sami. Díky tomu se do něj ke konci roku 2014 zapojila většina praktiků a ambulantních specialistů v okrese Most – a zájem se dále šířil.
„V roce 2015 se program uvolnil pro celou ČR. V dnešní době je v systému registrováno cca 850 IČP. Reálný počet uživatelů je však podstatně vyšší. Uživatelé (nemocnice), kteří mají možnost používat serverovou verzi, pak přes jeden bod mohou odesílat a přijímat zprávy na všechna IČP, která mají v portfoliu. eZpráva se stala páteřní komunikací pro vyšetřování pacientů k transplantaci ledvin a jejich následné sledování. Úspěšně tak spojila praktické lékaře – ambulantní specialisty – komplement – IKEM v reálné praxi. Dnes jde měsíčně přes eZprávu 100 tisíc zpráv. To je jen jeden z asi 30 poštovních serverů v systému. Celkový počet zpráv neznáme,“ uvádí Petr Machek s tím, že v eZprávě je zabudovaný eRecept, EET, elektronické žádanky do laboratoře, žádanky na komplement či transplantační karta – a další funkcionality je možno přidávat.
„Na základě aktivní komunikace systém dokáže detekovat, že dané rodné číslo je současně sledováno i jinou odborností, a v případě elektronických dat upozornit, že uživatel má v systému data, o kterých jiná odbornost (kolega) neví a jež lze aktivně přeposlat. Významně se tak snižuje počet duplicitních vyšetření. Využívá se i k elektronickému objednávání pacientů na vyšetření,“ dodává Machek.
Lékaři povinný eRecept nechtěli, řada z nich ale povinností podmiňuje užívání elektronických nástrojů
Co je tedy třeba udělat pro to, aby takto nefungoval jeden program, ale celý zdravotnický systém? „Standard na papíře musí být standardem i ve skutečnosti. Na jednu stranu ministerstvo udělá krásný propracovaný datový standard, ale když se pak podíváme na fakultní nemocnice přímo řízené ministerstvem, tak z řady z nich nejsme schopni dostat elektronická data a mnohé si ani neumí data navzájem vyměnit,“ zdůrazňuje Petr Machek.
Ve chvíli, kdy vznikne nový datový standard, by také mělo být jasně řečeno, do kdy se má implementovat. Podobně by bylo na místě začít dbát i na dodržování číselníku tak, aby se v elektronickém prostoru neobjevovala nesourodá a nepatřičná data.
S požadavkem ohledně standardů zcela souhlasí i Jan Petřík, ředitel Institutu pro podporu elektronizace zdravotnictví. „Přidal bych k tomu ale i legislativu,“ dodává. Proč je podle něj tento aspekt důležitý? Navzdory stížnostem řady lékařů na eRecept totiž průzkum Zdravelu mezi tisícovkou lékařů a čtyřicítkou nemocnic ukázal, že řada z nich zapojení státu vyžaduje. Polovina dotazovaných by totiž byla ochotna zapojit se do projektu elektronických zdravotních záznamů s nějakou podmínkou, kterou byl v 70 procentech postoj státu. „Dostalo se to do absurdní roviny, kdy nám bylo řečeno, že až to bude zákonná povinnost, tak to dělat budeme – jinak to pro nás není věc k diskusi. To v terénu rezonovalo s eReceptem, který zákonnou povinností je, přesto není pozitivně vnímán. Cítíme tak určitou hrozbu, že pro lékaře je legislativa klíčová, zároveň je ale otázkou, jestli budou spokojeni s tím, že budou systém používat až poté, co jim to stát nařídí,“ pozastavuje se nad paradoxem Jan Petřík.
Jenže dostat standardy do zákona je Sysifovský úkol. „Snažíme se vůbec dostat do legislativy, aby standardy existovaly. Naši legislativci se na nás dívali a divili se, proč se rozčilujeme, že to po nich nikdo nikdy nechtěl,“ říká Martin Zeman, ředitel odboru informatiky na ministerstvu zdravotnictví. Podle něj je tak v tuto chvíli prosazení úpravy zákona o zdravotních službách v tom smyslu, že by se elektronická zdravotnická dokumentace měla řídit danými pravidly, velmi náročné. Petr Machek proto navrhuje, aby prozatím, než budeme mít zákon o eHealth, bylo používání číselníku podmínkou při udělování akreditací laboratořím. Další možností je bonifikace ze strany zdravotních pojišťoven, protože, jak patrno z výše uvedených možností eZprávy, elektronická komunikace šetří prostředky z duplicitních vyšetření.
„Léta jsme hledali příležitost, jak DASTU nebo jiné standardy zavést do života a najít hybatele, kteří to budou usměrňovat. Viděli jsme příležitost právě v kontrolách kvality laboratoří, lékáren či třeba hemodialýzy. Řešili jsme to s kolegy, kteří dělají standardy klinických laboratoří. Faktem je, že DASTA jako standard ve světě legislativy neexistuje, takže je třeba ji stvořit. Vedle toho jsou tu ale další motivátory, jako využití příležitostí, že se bude zavádět kvalita do úhrad, nebo akreditační standardy, což jsme zase řešili s panem doktorem Marxem, který je tomu nakloněn,“ dodává k tomu Zeman.
Legislativního zakotvení se ale zmíněné pojmy rozhodně dočkají, a to snad do roku 2020. Tehdy by totiž měl začít platit zákon o eHealth, na jehož věcném záměru nyní pracují na ministerstvu. Hotovo by mělo být během několika měsíců. Aktualizovaný harmonogram prací nejen na zákoně, ale všech prioritách Národní strategie elektronizace zdravotnictví, schválil 8. dubna ministr zdravotnictví a najdete ho zde.
Přinesou kroky ministerstva vnitra nové možnosti?
Ministerstvo zdravotnictví ovšem není jediným resortem, na kterém realizace eHealth spočívá. Na místě je také spolupráce s ministerstvem vnitra. To má nyní před sebou také velký krok, protože od 1. července začne platit zákon o elektronické identifikaci a budou se rozdávat občanské průkazy s čipem a identifikačním certifikátem. Vedle toho chystá vnitro i další kroky. „Spustíme v rámci Portálu veřejné správy uživatelskou část v podobě tzv. Portálu občana. Každý uživatel zde bude mít ze svého účtu přístup k údajům, které jsou o něm vedeny v různých informačních systémech veřejné správy, stejně jako k přijatým i podaným dokumentům, bude mít možnost si do svého profilu přidávat oblíbené online služby, které budou k dispozici. Jednou ze služeb, které jsou v rámci tohoto projektu ve spolupráci s Krajem Vysočina testovány, je i napojení na Národní kontaktní bod, který umožní náhled do zdravotní dokumentace pacienta, uvažuje se i o integraci portálů nemocnic. V budoucnu by pak uživatel mohl mít na jednom místě kromě přehledu o své dokumentaci či receptech i možnost přímého objednání se k lékaři nebo přístup k údajům své zdravotní pojišťovny. Systém národní identitní autority nabízí i potenciální možnosti využití pro identifikaci zdravotnických pracovníků,“ popisuje náměstek MV Jaroslav Strouhal.
Právě poslední zmíněný bod je pro ministerstvo zdravotnictví více než aktuální – zrovna si totiž láme hlavu nad tím, jak identifikace zdravotníků nastavit. „Identitu lékařů a dalších zdravotnických profesionálů chceme řešit systémově, že bychom poskytovali státem garantovanou identitu. Jsou dvě možnosti: první je občanka, ale všichni víme, že to je hloupost. Druhou možností je, že budou existovat komerční nebo jiní vydavatelé elektronické identity, kteří projdou procesem certifikace, a ti by mohli vydávat identity lékařům,“ načrtává Jiří Borej.
Konzultant IT Hynek Kružík ovšem poukazuje na to, že přístupy ke zdravotnickým datům budou s nejvyšší pravděpodobností vyžadovat nejvyšší úroveň bezpečnosti při prokazování elektronické identity – a tím pádem ze hry vypadávají soukromí poskytovatelé typu bank a dalších. Podle Jana Petříka by ovšem přesto soukromé subjekty nemusely být i vzhledem k zahraniční zkušenosti vyloučeny, ani co se týče nejvyšší úrovně zabezpečení elektronické identity – samozřejmě za podmínky splnění velmi přísných kvalifikačních předpokladů.
Jisté každopádně je, že bez pomoci státu se nyní eHealth o mnoho dál nedostane. „Spontánní elektronizace našeho zdravotnictví je sice hodně daleko, ale dosáhla svých mantinelů. Bez toho, že si stát udělá své domácí úkoly, se dál nepohneme. Bez společného a průběžně udržovaného datového standardu je vzájemná komunikace obtížná. Bez elektronické identity jednotlivých uživatelů systému se komplikovaně řeší přístupová práva a s tím spojená ochrana dat. Bez základní komunikační infrastruktury zajišťující interoperabilitu jednotlivých systémů zůstáváme v Evropě před Schengenem. Bez zákona, který nastaví základní pravidla pro naše chování ve světě eHealth, se také dále nepohneme,“ uzavírá v úvodníku elektronického časopisu Občan v síti předseda sdružení Občan Pavel Vepřek.
Michaela Koubová
