Paliativní péče v nemocnicích: zdravotníci musí pochopit, že paliativní konzilium není o výběru rakve

Fungování nemocničních paliativních týmů je u nás zatím v začátcích, díky projektu Nadačního fondu Avast už ale skoro dvě desítky nemocnic sbírají zkušenosti užitečné i pro další zařízení, která by ráda paliativní péči poskytovala. Foto: Mediadefense.gov

Podpora vedení, znalost situace v dané nemocnici i regionu a také jasný plán – to jsou jen některé kroky, které by měly být nedílnou součástí tvorby nemocničního paliativního týmu. Ačkoliv dosud u nás byla specializovaná paliativní péče v nemocnicích Popelkou, karta se pomalu obrací – po vlaštovkách v 17 nemocnicích, které vznikly díky projektu Nadačního fondu Avast Spolu až do konce, by paliativní program ráda ustavila i další zařízení. Pomoci jim přitom může průzkum provedený mezi odborníky, kteří již se zakládáním týmů mají zkušenosti. Jeho výsledky byly představeny na druhém ročníku odborné konference o paliativní péči v nemocnicích pořádané na konci dubna v rámci programu Spolu až do konce Nadačního fondu Avast.  

 

Jaké jsou dosavadní zkušenosti s paliativními týmy v nemocnicích? Z průzkumu provedeného mezi 66 odborníky participujícími na 18 projektech podpořených v 17 nemocnicích vykrystalizovaly tři hlavní okruhy témat, na které je potřeba myslet. Jeden se týká fungování samotných týmů, další zahrnují specifika fungování v konkrétním zařízení a také faktory dané zvenčí, tedy naším zdravotnickým a sociálním systémem.

Pokud bychom se podívali na klíčové faktory související s vlastními týmy, objevila se čtyři stěžejní témata. Prvním z nich je potřeba vůdčí osobnosti, tedy někoho, kdo projekt potáhne, bude motivovat ostatní a reprezentovat práci managementu i dalším pracovištím nemocnice. „Setkali jsme se s moha modely, jak to může fungovat. Nemusí to nutně být lékař ani sestra, ale v podstatě kdokoliv z multidisciplinárního týmu, kdo má pro téma dostatek vášně a nadšení, aby dokázal přitáhnout další lidi, kteří budou potřeba. Jakmile tam takový člověk nebude, nemá nemocnice šanci tým udržet,“ konstatuje ředitel Centra paliativní péče Martin Loučka.

Právě další lidé a jejich vzdělávání je pak druhým okruhem, na nějž je při tvorbě paliativního týmu potřeba myslet. V Česku totiž zatím nemáme na poli paliativní péče dostatek odborníků. Proto by týmy hned ve svých počátcích měly počítat s nutností dalšího vzdělávání svých členů (např. semináře České společnosti paliativní medicíny, sesterské kurty ELNEC či webináře Centra paliativní péče), od věci není ani zapojení externího mentora, který by týmu při startu vypomohl a poradil. Velkým přínosem může být možnost podívat se na fungování zavedených paliativních týmů v zahraničí, třeba v Německu, Belgii či USA.

Dalším tématem je fungování týmu. Ačkoliv se v medicíně čím dál častěji mluví o multidisciplinární spolupráci, je na tomto poli paliativní péče značně vepředu. Tým by proto měl mít systém porad a setkávání nad pacienty, kde mohou jeho členové řešit nejen klinické aspekty, ale také reflektovat obtížné momenty či frustraci. Konfliktní situace a stres z náročných rozhovorů tak nejsou nuceni řešit o samotě vlastními silami, což přispívá ke spokojenosti zapojených pracovníků. S tím ovšem souvisí potřeba zázemí, aby si měl tým kam sednout, ať už na poradu, nebo při pohovoru s pacientem a jeho rodinou.

I když je spuštění specializované paliativní péče v nemocnici velmi náročné, mimo jiné proto, že mnozí členové týmu dělají tuto aktivitu na úkor volného času, je velkým motivátorem to, že se začnou brzy setkávat s pozitivní zpětnou vazbou. „Byla tu pacientova manželka – byla tady s ním celou dobu až do konce a potom nám říkala, že hrozně děkuje a že by to jinak nezvládla. A my jsme si najednou říkali, že to je vlastně ono,“ popsal v rámci rozhovorů jeden z respondentů průzkumu.

Boj s předsudky: většina zdravotníků neví, co paliativa obnáší

V souvislosti s fungováním týmu v rámci nemocnice hraje zásadní roli další sada faktorů. Patří k nim zmíněná potřeba vlastního prostoru pro porady a pohovory s pacienty, ale také dostatečný časový prostor, který by členové týmu na práci měli mít. I když start projektu bývá nezřídka doprovázen tím, že žije jen díky entuziazmu angažovaných lidí, dlouhodobě je neudržitelné, aby specializovaná paliativní péče v nemocnici fungovala jen na bázi zájmu několika odborníků. Bohužel tempo, v jakém je potřeba tuto službu poskytovat, nezřídka naráží na zvyky zaběhnuté ve zdravotnictví. „Paliativní péče je hodně o komunikaci a o čase, který věnujeme lidem. A když přijdeme do zdravotnického zařízení, kde všechno takzvaně odsýpá, pokud možno rychle a vlastně už včera bylo pozdě, a my do toho přijdeme s naším klidem a pomalostí, nejsme úplně vítaní,“ zaznělo v rámci rozhovorů. Proto je na místě přiblížit ostatním pracovníkům nemocnice například formou kazuistik přidanou hodnotu paliativní intervence oproti běžné péči.

Právě vnímání specializované paliativní péče v nemocnici pak je další úkol, kterému se musí paliativní tým postavit čelem. Velmi často totiž ostatní zdravotníci nechápou podstatu péče s tím, že už ji beztak sami poskytují na dostatečné úrovni. Žádnou výjimkou nejsou ani předsudky. „Slovo paliace, paliativa je mými bývalými kolegyněmi bráno jako něco pejorativního. To jste vy, co děláte tu paliativu. Jako v podstatě: nic neumíš, tak si to běž dělat, šmrdlat s těma umírajícíma, tam nic nezkazíš,“ uvedl další respondent průzkumu. Proto je na místě pořádat nemocniční semináře či otevřená setkání nad kazuistikami, ale také vytipovávat kontaktní osoby v rámci jednotlivých odborností, které mají pro problematiku pochopení a pomohou tak povědomí šířit dál.

Zcela zásadní roli při budování paliativního týmu má pochopitelně i to, jak se k věci postaví samotný management. „Největší výhoda do začátku je, když se povede přitáhnout lidi z vedení a celý program je designovaný tak, aby jim dával smysl. Je velmi těžké ho udržet v momentě, kdy jsou očekávání odlišná,“ konstatuje Martin Loučka. S tím souvisí také plánování a analýza potřeb. Je proto vždy nutné dopředu určit cílovou skupinu, objem potřebné péče a vhodný typ zajištění včetně spolupráce s dalšími zařízeními v regionu, zároveň je ovšem třeba zvážit kapacity a jasně stanovit postup práce na iniciativě. „Když si to všechno dáme na papír, nestane se nám, že zjistíme, že děláme něco, co už se tu nějakým způsobem dělá,“ poukazuje Martin Loučka. „Až se znalostí těchto reálií je možné zvolit vhodný formát paliativního týmu – zda budovat konziliární tým pro celou nemocnici, vlastní lůžkové oddělení, ambulance paliativní medicíny nebo se třeba jen posílí základní kompetence personálu na úrovni obecné paliativní péče a lépe organizuje spolupráce s místními poskytovateli specializované paliativní péče, například mobilními hospici,“ radí příručka Rozvoj paliativní péče v nemocnicích, která vznikla v rámci projektu Spolu až dokonce. K tomu je na místě sbírat data a vyhodnocovat přínos pro nemocnici, což pak může pomoci nejen při obhajobě před vedením, ale třeba i při jednání s pojišťovnou.

Pokud se všechno výše zmíněné podaří a projekt se úspěšně rozjede, je třeba myslet ještě na jednu důležitou věc: systémové zakotvení do směrnic a dokumentů s programem péče pro nemocné. „V nemocnici by program měl zůstat i v případě, že se změní personální situace a lídr odejde. Je dobré programu dodat legitimitu tak, aby šlo o oficiální součást toho, co chce nemocnice nabízet. Přerod do dokumentu, i když to bude znít jako byrokracie, které se chceme všichni spíše vyhýbat, je důležitý z hlediska udržitelnosti z dlouhodobého hlediska,“ konstatuje Loučka.

Paliativa je součástí medicíny stejně jako kardiologie

Okruhy problémů souvisejících s celkovou situací ve zdravotnictví už z velké části vyplývají z výše řečeného. Zásadní je vyladění systému předávání pacientů a budování spolupráce s relevantními poskytovateli zdravotních a sociálních služeb v regionu. S tím souvisí i sdílení zkušeností například formou seminářů s kazuistikami, jichž se zúčastní i pracovníci z jiných zařízení.

Úkolem, na který je třeba nezapomínat nejen v souvislosti s vlastním zdravotnickým zařízením, ale obecně, je zvyšování povědomí veřejnosti o paliativní péči. „U nás je povědomí o paliativní péči velmi chabé. Svým způsobem je to i výhoda, když přijdete k pacientovi – neví, co budete dělat, takže můžete začít mluvit, o čem potřebujete. Občas se s tím ale lidé setkají a mají napojení na hospic a umírání, takže je pak komplikovanější vysvětlit, o co jde. A mnohdy je ještě těžší vysvětlovat samotným lékařům, že nabídka paliativního konzilia není o tom, jakou si chcete vybrat rakev,“ vysvětluje Martin Loučka.

A jak to tak bývá, jsou problémem ze systémového hlediska pochopitelně peníze. Dosud spočívalo financování hlavně na programu Spolu až do konce, sem tam se povedlo dojednat podporu s místními samosprávami a krajskými úřady. Co se však týče úhradových mechanismů od pojišťoven, ty byly tvořeny v době, kdy se ještě paliativní péče v nemocnicích u nás nerozvíjela, a tak dnes zahrnují pouze lůžka hospicového typu a ambulance paliativní medicíny.

V nadcházejících letech by tak bylo na místě vyřešit udržitelné financování, kdy nebudou projekty placené jen z grantů a odborníci se nebudou paliativní péči věnovat jen na úkor svého volného času. „Doufám, že podobně jako u mobilní specializované paliativní péče se podaří vymyslet úhradový mechanismus nemocniční paliativní péče, který by pomohl službu uchopit a zakotvit v systému tak, abychom mohli fungovat stejně jako všechny ostatní součásti zdravotního systému,“ říká Martin Loučka.

Vedle toho bude potřeba stanovit standardy a jasně nadefinovat jednotlivé pojmy tak, aby v rámci debaty byla řeč o stejných věcech. „Týmy v malých i velkých nemocnicích sdílí stejnou filozofii péče, mohou se ale výrazně lišit z hlediska personálního obsazení a rozsahu služeb. Je nezbytné vytvořit systémovou koncepci nemocniční paliativní péče, která bude definovat funkční rámec pro jednotlivé typy zdravotnických zařízení,“ uvádí příručka Rozvoj paliativní péče v nemocnicích.

V neposlední řadě je také třeba podpořit rozvoj týmů a říci, jak mají v rámci nemocnic fungovat – jednotlivá zařízení by tak měla sdílet své postupy a zkušenosti (v tuto chvíli je to možné i prostřednictvím webu paliace.cz), standardem v nemocniční péči se musí stát také supervize. „Paliativní týmy budou potřebovat standardizovat procesy, na kterých stojí jejich činnost – o jaké pacienty se mají starat, jak nastavit indikační kritéria, jak vyhodnocovat svou efektivitu, jak zaznamenávat výstupy komplexní paliativní intervence v často rigidním systému zdravotnické dokumentace a další,“ dodává příručka.

V neposlední řadě je třeba pracovat na zmíněném vzdělávání a také výzkumu. „Jedním z úkolů paliativní medicíny v naší zemi je, aby se zbavila atmosféry toho, že jde o dobrosrdečnou záležitost lidí, kteří mají srdce na dlani a přicházejí potěšit a podpořit trpící – je to stejná součást medicíny jako kardiologie nebo onkologie. K tomu ale budeme potřebovat data, abychom dokázali argumentovat, o čem péče je,“ uzavírá Martin Loučka.

Michaela Koubová