Dobrá péče, špatná péče, úhradu mají všichni stejnou. ČR by měla v tlaku na kvalitu v nemocnicích přidat

"Znám nemocnici, která má sběr dat tak kvalitní, že je reportována do Evropy jako příklad. A znám nemocnici, kde se chirurgické výkony vykazují na ředitelství jako ostatní typologie hospodářských středisek," říká ředitel ÚZIS Ladislav Dušek. Ilustrační foto: Air Force Medical Service.

Pokud bychom chtěli posoudit české zdravotnictví prostřednictvím kritérií cena – výkon, budeme ho muset pochválit. Když se na něj ale podíváme optikou systematického důrazu na kvalitu, bude to již mnohem horší. V českých nemocnicích sice jsou nastaveny technické a personální standardy péče, o dodržování těch druhých však lze pochybovat. Velké rozdíly mezi jednotlivými nemocnicemi pak můžeme najít také co se týče úsilí o kvalitu a bezpečnost péče. Zatímco některá zařízení podstupují přísné externí audity, sledují indikátory kvality a přijímají opatření zaměřená například na prevenci pádů či bezpečné podávání léků (psali jsme zde), další se o problematiku příliš nezajímají a věnují se jí spíše jen na oko. Kombinací sběru dat, dotazování pacientů a vnějších hodnocení lze přitom vytipovat slabá místa a zlepšovat bezpečnost, kvalitu i efektivitu péče. Bohužel však u nás chybí v celém procesu důležitý hnací prvek: totiž motivace formou úhradových mechanizmů. O problematice hovořili odborníci na X. konferenci Spojené akreditační komise s názvem Vzděláváním ke kvalitě a bezpečí zdravotních služeb, která se konala minulý týden v Praze.

 

„Péče s lepšími výsledky, kratší hospitalizací a menšími komplikacemi je důvodem pro cenové zvýhodnění. To, co ale dnes pojišťovny řeší bonifikací, jsou primitivnější záležitosti, z hlediska našich partnerů – poskytovatelů a pacientů jsou to však věci důležité. Snažíme se bonifikovat v primární péči ordinační dobu, průběžné vzdělávání lékařů a je tu bonifikace specializovaných center. Poslední bod je zvýšená kvalita organizace a služeb spojených s ošetřením,“ přibližuje prezident Svazu zdravotních pojišťoven Ladislav Friedrich s tím, že příští rok půjde na bonifikace z celkového balíku navýšení zhruba pětina.

Odměňování kvality se tak ovšem zdaleka netýká všech typů poskytovatelů. „Dochází k bezprecedentnímu navýšení na akutní lůžkovou péči. Při dohodovacím řízení jsem ale nezaznamenal jediný požadavek ze strany plátců zdravotní péče, který by nějakým způsobem souvisel s kvalitou. Třeba: my vám těch sedm procent dáme, ale co kdybyste se občas zeptali svých pacientů, jak jsou spokojeni s vaší péčí? Nebo zavedli alespoň jeden parametrický kus zdravotnické dokumentace, ze kterého se dají získat objektivní data?“ poukazuje František Vlček z Kabinetu veřejného zdravotnictví 3. LF UK. „Už na několika fórech jsem slyšel názor, že kvalita a bezpečí jsou v dnešní době samozřejmost a je zbytečné motivovat a stimulovat nemocnice k jejich zvyšování,“ dodává.

Co se týče plošných požadavků na kvalitu, máme sice v tuto chvíli základ daný stanovený minimálním technickým a personálním zabezpečením, o dodržování ale panují vzhledem k personální krizi ve zdravotnictví pochybnosti. Sem tam se také objevují snahy o efektivitu, některé pokusy ale ztroskotají. „Je tu několik krajů, které se rozhodly zmapovat výkonnost své sítě krajských zařízení, a zjistily, že mají zařízení s dramaticky nižší obložností, než by bylo žádoucí – a bylo by tedy vhodné transformovat je do podoby následné či dlouhodobé péče. Kde se do toho ale kraj pustil, čelil obrovské negující vlně a někde už to opustili. Myslím si ale, že k tomu jednou budeme muset přistoupit. Může se přitom stát, že nás Česká lékařská komora a odbory donutí, abychom do toho „řízli“, protože pokud budou trvat na tom, abychom postupovali podle stávající legislativy, tak jiná cesta není. Buď bychom sem museli přivézt vlaky doktorů a zdravotních sester nevím odkud, nebo snížíme počty zdravotnických zařízení,“ říká náměstek MZ Roman Prymula.

Data do roku 2020?

Ministerstvo ale nyní pracuje na tom, aby mělo k dispozici relevantní data ilustrující české zdravotnictví. „V České republice není systém indikátorů a jejich využívání příliš upraven. Je potřeba mít takové indikátory, abychom byli mezinárodně srovnatelní. Systém by měl být takový, že nastavené indikátory kvality budou mít přímé dopady do praxe. Nejprve je ale musíme legislativně ukotvit – zatím tady takováto povinnost pro poskytovatele není. Je také snaha plošně publikovat využitelné metodiky k hodnocení indikátorů, které budou tvořit oporu napříč systémem,“ přibližuje Prymula.

Jak dlouho bude trvat, než začnou být data k dispozici? „Nutně potřebujeme vidět trajektorii pacienta v systému a kvantifikovat konzumované zdravotní služby, aby se daly zlepšit outcomes. To je částečně brzděno tím, že tento stát chrání data Duška víc, než Duška samotného. Blokace ochranou osobních údajů, která ztěžuje vývoj centrálního sledování, byť v zabezpečených systémech, toto protáhne do roku 2020. Na druhou stranu nikdo nebrání konkrétním nemocnicím, aby zkvalitňovaly své sběry dat. Znám nemocnici, která má sběr dat tak kvalitní, že je reportována do Evropy jako příklad. A znám nemocnici, kde se chirurgické výkony vykazují na ředitelství jako ostatní typologie hospodářských středisek. Každý manažer, pokud mu jde o produkci kvality, by měl v rámci možností sběr lokálně kultivovat,“ říká Ladislav Dušek, ředitel Ústavu zdravotnických informací a statistiky.

Díky datům by ministerstvo chtělo zjistit, jaká je výkonnost systému, kde se nacházejí neefektivity, jaká jsou ukazatele kvality či dostupnost zdravotní péče. „Pokud chceme jakkoliv systém redukovat, musíme vědět, kde si to můžeme dovolit a kde nikoliv,“ poukazuje Prymula.

Že by ale bylo možné už v roce 2020 plošně hodnotit kvalitu na základě objektivních dat, ale podle dalších není příliš pravděpodobné. „Když se tomu někdo bude systematicky intenzivně odborně věnovat a zapojí do toho dostatečné množství zdrojů, můžeme s něčím takovým počítat za deset let,“ myslí si František Vlček.

Některé vlaštovky zaměřené na kvalitu tu ale jsou – už máme systém hlášení nežádoucích událostí, což je projekt zaměřující se na prevenci a edukaci zdravotnických zařízení, která data sdílejí. „Je snaha nesankcionovat, abychom se dostali k reálným datům,“ uvádí Prymula. Další startující projekt financovaný z EU se pak zaměřuje na doporučené postupy.

Důležitý ukazatel: přírůstek kvality života

Nejsou to ovšem jen tvrdá data, která je na místě pro zlepšování kvality sbírat. Do hodnocení by se měl zapojovat i subjektivní názor pacientů, jak jsou s poskytovanou péčí spokojeni. „Stále se objevují publikace o tom, že ultimátní způsob, jak hodnotit kvalitu péče, je vztahování k inkrementu kvality života pacienta na konci nějaké péče. Může jít třeba o hodnocení inkrementu kvality života u pacientů, kteří procházejí totální endoprotézou, tedy jaká byla kvalita života předtím a potom. Na sondách, které jsem měl možnost vidět, to není samozřejmost. Když se podíváte na výsledky některých nemocnic, tak některé nepřinesou zhola nic a jiné znamenají významný rozdíl. Přesto dostanou všichni zaplaceno úplně stejně,“ konstatuje Vlček.

Pomoci s vytipováním slabých míst, kde by bylo dobré kvalitu zlepšit, pak může také externí hodnocení. Někdy však zaznívají pochybnosti ohledně toho, nakolik mají takové audity skutečně efekt. „V dnešní době jsme v situaci, kdy si lze externí hodnocení pořídit za hubičku a v podstatě bez práce,“ konstatuje Vlček.

František Vlček se proto rozhodl ověřit, zda je nějaký vztah mezi udělenou certifikací a kvalitou v daném zařízení. Tu ilustroval soubor jedenácti opatření, které mají podle literatury prokazatelné výsledky. Jednalo se o hygienu rukou, bezpečnou identifikaci pacientů, bezpečné podávání léků, zacházení s rizikovými léky, hlášení kritických laboratorních hodnot, předoperační bezpečnostní protokol, bezpečné předávání pacientů, hlášení nežádoucích událostí, sběr indikátorů kvality, prevence pádů a počítačem asistované systémy pro podporu klinického rozhodování. Výzkum se přitom zaměřil na to, do jaké míry jsou tato opatření ve zdravotnických zařízeních aplikována a zda jsou častější tam, kde proběhlo externí hodnocení kvality. Zapojilo se celkem 15 nemocnic, z nichž sedm nebylo certifikovaných.

Evidence-based principy hodnotitelé příliš nereflektují

Výzkum potvrdil, že skutečně je statistický rozdíl v míře naplňování jednotlivých opatření u zařízení, která certifikací prošla a která ne. „Externí hodnocení vede k vyšší míře kvality a bezpečí – jsou více zaváděny principy, které podle literatury prokazatelně vedou k bezpečí,“ uvádí Vlček. Průměr všech zapojených nemocnic přitom dosáhl 64 procent, ty certifikované ovšem v průměru dosáhly 76 procent, zatímco necertifikované 51 procent. Rozdíly byly zaznamenány zejména u hygieny rukou, bezpečného podávání léčiv a prevence pádů.

Nutno podotknout, že na některá bezpečnostní opatření už tlačí jiný vnější faktor než auditor – totiž legislativa. To se týká například nakládání s rizikovými léky. Naopak co se týče třeba počítačem asistovaných systémů pro podporu rozhodování, ty zatím nejsou prosazovány ani ze strany zákonů a ministerstva, ani externími kontrolami – a jejich využívání je tedy ve výsledku zatím nízké.

Výzkum se ovšem zaměřil také na samotné hodnotitele, a to konkrétně v tom, do jaké míry jejich požadavky zahrnují standardy. „Výsledky jsou mizerné. V tuto chvíli reflektují externí hodnotitelé v ČR evidence-based principy zvyšování kvality a bezpečí asi z 32 procent. Samozřejmě můžeme tvrdit, že standardy nejsou to jediné a můžeme se bavit o implementaci, co je reálně vymáhané a požadované a jak jsou interpretovány konkrétní situace ve zdravotnických zařízeních, nicméně co je psáno, to je dáno,“ komentuje výsledky František Vlček. Zároveň ale nutno dodat, že někteří hodnotitelé naopak dosáhli plné shody – stoprocentní reflektování standardů má DNV a podobně je na tom Spojená akreditační komise.

Nechat si provést externí audit tedy zdravotnickým zařízením usilujícím o vyšší kvalitu a bezpečnost skutečně může pomoci. „Jistě to není jediný nástroj, který by měl být veden v patrnosti, na druhou stranu si troufám říci, že do mozaiky určitě patří. Externí hodnocení, objektivní data, subjektivní data pacientů, data o kvalitě života i jiná strukturovaná data – to by se v České republice mělo sbírat a postavit na tom hodnocení kvality poskytovatelů zdravotní služeb. Obávám se ale, že k tomu máme v tuto chvíli ještě daleko,“ uzavírá Vlček.

Michaela Koubová