Zhruba polovina pacientů s chronickými civilizačními chorobami, jako je diabetes, vysoký krevní tlak či cholesterol, nedodržuje náležitě předepsanou léčbu. Poukázaly na to hned dva české průzkumy. I když přitom tyto choroby mnohdy nebolí a pacient účinek terapie bezprostředně nepociťuje, nedostatečnou adherencí (tj. komplexní spoluprací při léčbě) pacient riskuje nejen komplikace a zhoršení stavu, ale také zkrácení života. Podle odborníků mohou dodržování léčebného režimu zlepšit informace a vhodná komunikace ze strany lékaře, co nejnižší počet užívaných pilulek i jejich náležité značení. Na problematiku se proto zaměří Týden adherence, který by měl proběhnout na konci března.
„Máme řadu intervencí a strategií, které mají našim nemocným pomáhat, aby žili déle a lépe. Někdy se to ale nedaří právě proto, že z nějakého důvodu dochází k neporozumění nebo pacienti z více či méně vlastního rozhodnutí doporučení, která jim dáváme, nedodržují,“ konstatuje předseda České společnosti pro aterosklerózu profesor Michal Vrablík. „Adherence je přitom strašně důležitým předpokladem léčebného úspěchu. Máme práce, které ukazují, že ti, kteří léčebná opatření dodržují lépe, skutečně žijí déle,“ dodává profesor Vrablík s odkazem na studii, podle které mají pacienti s dobrou adherencí o 45 procent lepší šanci na delší život než ti, kdo opatření dodržují hůře.
Pacientů, kteří léčebný režim náležitě nedodržují, bohužel vůbec není málo. Podle dvou aktuálních českých průzkumů má s adherencí problém zhruba polovina pacientů. Průzkum Ipsos iniciovaný společností Teva mezi tisícovkou českých a slovenských pacientů s diabetem, hypertenzí nebo vysokým krevním tlakem tak ukázal, že 51 procent respondentů užívajících léky na předpis někdy lék neužilo dle doporučení lékaře. Z nich 46 procent z nich se prohřešku dopustilo několikrát za rok, 47 procent alespoň jednou měsíčně a sedm procent dokonce několikrát týdně.
„Jako nejčastější důvod uvádějí, že zapomněli nebo měli dojem, že léky v daný moment nepotřebují. Takzvaná non-adherence, tedy nespolupráce, se pak projevuje mimo jiné častými pobyty v nemocnicích a zdravotní systém to stojí miliardy korun navíc,“ upozorňuje předseda České lékařské společnosti JEP profesor Štěpán Svačina.
Vůbec nejčastěji léčebný režim náležitě nedodržují pacienti s nadváhou či obezitou, kteří zároveň nejvíce postrádají dostatek informací od lékaře, svému onemocnění příliš nerozumějí a nevědí, jak léčba funguje (nejlépe jsou na tom v tomto směru diabetici). Naopak lepší adherenci mají hypertonici, kteří si pravidelně měří tlak – jde o 58 procent respondentů v Česku a 51 procent na Slovensku.
Podobné výsledky přinesl i průzkum v lékárnách Dr. Max provedený na 14 tisících pacientů s vysokým tlakem. Podle něj 52 procent respondentů užívá léčbu náležitě, 43 procent výjimečně zapomene a pět procent zapomene i několikrát týdně. S terapií jsou více adherentní nekuřáci, kde léčbu řádně dodržuje 60 procent, zatímco u kuřáků jde o 40 procent. Dalším faktorem, který ovlivňuje adherenci, je podle tohoto průzkumu také výskyt nežádoucích účinků. „Lékař by se na takové skupiny pacientů měl zaměřit, vše jim pořádně vysvětlit, zdůraznit důležitost dodržování režimu a pravidelných kontrol,“ podtrhává profesor Svačina, podle kterého výsledky dotazníkových průzkumů potvrzují i poznatky z III. interní kliniky 1. LF a VFN. Rozbory moči pacientů s těžkou hypertenzí totiž odhalují, že jich až 50 procent léky řádně neužívá.
Méně znamená více. Alespoň co se léků a adherence týče
Problém s adherencí se přitom týká hlavně lidí, kteří jsou chronicky nemocní a mají asymptomaticky probíhající onemocnění, takže nedodržování léčebného režimu nemá bezprostřední důsledky. Jde tak zejména právě o hypertoniky, diabetiky a lidi s vysokým cholesterolem.
„Když má někdo HIV, tak i když diagnóza fyzicky nebolí, všichni se jí bojí a adherence léčby je často 90 až stoprocentní. Pacient si uvědomuje, že když léky brát nebude, zemře. Hypertenze, diabetes a hypercholesterolémie také nebolí, ale na komplikace v podobě infarktu, cévní mozkové příhody nebo ischemické choroby dolních končetin stále v České republice umírá nejvíce lidí. Pacienty tedy musíme přesvědčit, že i když choroby nebolí, je to tichý zabiják a režimová opatření je třeba dodržovat,“ zdůrazňuje praktický lékař Igor Karen ze Společnosti všeobecného lékařství.
Faktorů, které ovlivňují adherenci, je více. „Například zda nemoc pacienta akutně trápí, jak trvá dlouho, kolik léků denně užívá, zda má nežádoucí účinky po braní svých léků, zda chápe, co mu lékař říká, jestli se s nemocí smířil nebo také doplatky léků,“ vysvětluje profesor Vrablík. „Odborné studie ukázaly, že i lidé, kteří prodělali infarkt, stejně do dvou let přestali v 50 procentech brát léky tak, jak by měli. U těchto pacientů je pak riziko opětovné příhody o 50 až 80 procent vyšší,“ dodává.
Méně adherentní bývají muži, lidé s psychiatrickým onemocněním, sociálně izolovaní nebo ti, kdo své onemocnění odmítají. „Jedním z parametrů je i věk – čím jsme mladší, na tím lehčí váhu bereme doporučení lékaře v intervenci kardiovaskulárních rizikových faktorů. Každý si řekne: je mi třicet, tak vysoký cholesterol, lehce vyšší krevní tlak a hraniční cukr ještě nic neznamenají. Je to ale právě naopak,“ upozorňuje Michal Vrablík s tím, že u mladšího pacienta je oproti lidem po padesátce 2,5krát vyšší riziko, že přestane užívat léčbu.
Pravděpodobnost, že bude pacient dodržovat léčebný režim, vedle toho klesá také s polymorbiditou. Vliv má komplexnost léčebného režimu, tedy pokud pacient musí užívat řadu léků, což navíc mohou podtrhovat případné nežádoucí účinky. „Některé přípravky s sebou nesou vysoký potenciál k lékovým interakcím. Kombinací více léčivých přípravků tak můžete u pacienta navodit nežádoucí stav,“ vysvětluje předseda Sekce nemocničních lékárníků České farmaceutické společnosti Michal Hojný.
To, kolik léků pacient užívá, často souvisí s jeho pohybem českým systémem zdravotní péče. „Když pacient prochází jednotlivými ambulancemi specialistů, každý mu dá nějakou tabletu a medikace pak narůstá. Čím je větší kontakt pacienta se zdravotnickými zařízeními, tím je větší polypragmazie. A čím menší množství tablet, tím vyšší je adherence pacienta – máme tedy větší jistotu, že je skutečně budou brát. Pokud mají pět, deset, dvanáct tablet, je vysoké riziko, že je brát nebudou,“ říká Igor Karen.
Problém nemusí být jen na straně pacienta
Důvody, proč pacient nedodržuje léčbu tak, jak by bylo na místě, ale mohou být i na straně lékaře – například když neumí s pacientem vhodně komunikovat. „V ovlivňování faktorů, jako je adherence, jsou komunikační dovednosti zásadní. Proto se snažíme už i na lékařských fakultách komunikaci zlepšovat,“ podotýká Michal Vrablík. Komunikační schopnosti přitom nejsou důležité jen u lékaře, ale také u lékárníka. „Ne každý pacient má odvahu v ambulanci lékaře říct, že léky, které mu lékař píše, nebere. Troufnu si říct, že když se lékárník šikovně zeptá, tak informaci z pacienta dostane – a můžeme ji lékaři poslat. Díky eReceptu má navíc lékař možnost dostat informaci o tom, že si léky pacient vůbec nevyzvednul,“ poukazuje Michal Hojný.
Háček však často bývá také v tom, že doktor zkrátka nemá dostatek času a pacientovi tak věc náležitě nevysvětlí. „Je to vlivem mnoha faktorů, například přebujelé administrativy. Kdybychom měli více času, mohli bychom pacientům vysvětlit to důležité – proč a jak léčbu dodržovat. Každá diagnóza má svá specifika, režimová opatření a léčí se různě. My potřebujeme vysvětlit, co se stane, když pacient opatření nebude dodržovat. Měli bychom ho také přesvědčit, že lék, který mu na danou diagnózu dáváme, opravdu má účinnost podloženou klinickými studiemi a funguje. A je seriózní říci i to, že nevíme, jak na daný lék bude organizmus reagovat a že může mít nežádoucí účinky. Když to nesdělíme, přestane mnohdy pacient lék za našimi zády brát,“ podtrhuje Igor Karen.
Informace by ale měl pacient získávat nejen od lékaře, ale také při výdeji léků od lékárníka. „Léky, které si zaslouží asi největší pozornost, jsou léky s úzkým terapeutickým indexem, které léčí nějakou částí dávek – když pacient užívá dávky nižší či vyšší, je riziko větší než benefit. Dají se sem zařadit imunosupresiva, léky na ředění krve nebo hormony štítné žlázy. Pacient by měl z lékárny odcházet se základní informací, jak léky užívat, i co se týče vztahu k jídlu. Kombinace s některými typy potravy totiž dokáže významným způsobem ovlivnit účinek,“ vysvětluje Michal Hojný.
Pozornost lékárníků vyžadují také inhalační či injekční lékové formy, kdy je třeba pacientovi například i s praktickou instruktáží vysvětlit aplikaci. Doporučený postup týkající se edukace pacienta při výdeji léku na recept přitom odborná společnost připravila už před třemi lety. „Není účelem pacienta zahrnout spoustou informací, ale ptát se ho, co ho zajímá. U chronické medikace je cílem podpora dlouhodobé compliance – ptát se na nežádoucí účinky, třeba i konkrétně, zda na sobě pacient některý z nich nepozoroval, protože si to s léčbou nemusí spojit,“ dodává Hojný.
Zmařit snažení lékařů i lékárníků ovšem bohužel mohou informace, které si pacient najde třeba na internetu a které nejsou podložené. „Mediální obraz léčebných strategií je nesmírně důležitý pro udržení dlouhodobé dobré adherence k léčebným intervencím, které pacientům poskytujeme,“ poukazuje profesor Vrablík, který odkazuje na studii dokumentující dopad negativního mediálního obrazu statinů v podobě rostoucího procenta těch, kdo léčbu přerušují. „Přitom ti, kdo s léčbou předčasně končí, mají o 25 procent vyšší riziko infarktu myokardu a o 18 procent vyšší riziko úmrtí oproti těm, kdo léčebná doporučení dodržují,“ zdůrazňuje Vrablík.
Některé farmafirmy by měly zapracovat na přehlednějším značení léků
Jak je patrné, příčin nedodržování léčebného režimu je celá řada. Lékař by proto měl kontrolovat, jestli adherence je či není dostatečná – a případně proč. Dnes je totiž řada moderních terapií, které pacienti lépe snášejí, a využívat lze i tzv. fixní kombinace s více přípravky v jedné tabletě. „Už jen tento posun významně ovlivňuje dlouhodobou spolupráci s pacienty – zlepšuje ji přibližně o jednu čtvrtinu,“ uvádí Michal Vrablík. „Dnes máme antihypertenziva, která jsou ve dvoj- i trojkombinacích a léčí i hypercholesterolémii,“ potvrzuje Igor Karen.
Ne všechny možnosti je ale dnes možno využít v ordinaci pacientovi nejbližší, tedy u praktického lékaře. „Dnes bohužel nemůžeme pacientům na rozdíl od kolegů – praktických lékařů z celé Evropy předepsat celou řadu moderních léků. V České republice máme nejvíce preskripčních omezení v Evropě. Nemůžeme tak předepsat celou řadu léků, přičemž se jedná jak o nové molekuly, tak i o fixní kombinace těchto léčiv. Přitom by z toho rezultovalo výrazné snížení počtu tablet i dávek na den. Nemůžeme tak kvalitně léčit například pacienty s diabetem, protože setrváváme na dvou molekulách, které můžeme psát, i když kolegové z Evropy mají v portfoliu širokou paletu léků,“ konstatuje Igor Karen, který doufá, že se věc podaří změnit v rámci reformy primární péče.
Zlepšení by bylo možné udělat i v další oblasti. „Na obalech léků by mělo být jasně vyznačeno, na co který lék je, tedy aby tam byla přehledná kolonka. Pacienti by měli hned vidět, co berou, aby se eliminovaly chyby v dávkování a hlavně duplicity. Lidé si totiž domů mohou přinést stejný lék pod jiným názvem, a pak se mohou předávkovat,“ upozorňuje Karen. „U generické substituce je třeba pacientovi vysvětlit, místo kterého přípravku to je, a říct mu, jak s tím dále naložit. Každopádně má část farmaceutických firem své přípravky s obsahem různých účinných látek tak podobně balené, že to seniorské pacienty musí významným způsobem mást. Apeloval bych proto na přehlednost balení tak, aby byly na první pohled jasně odlišitelné,“ dodává Michal Hojný.
Michaela Koubová
