Výrobci podporují lékový záznam s předpokládaným souhlasem pacienta, slibují si od něj snížení lékových interakcí

Na účinek léků nemají vliv jen vzájemné interakce s další užívanou interakcí, ale také konzumované potraviny. Foto: Maxpixel

Lékové interakce jsou problém, který na vlastní kůži pociťuje zhruba desetina pacientů užívajících léčivé přípravky. Přestože ale vedle zdraví a bohužel také životů stojí také nemalé finanční prostředky, zatím to podle dat z poradny Znám své léky provozované Asociací inovativního farmaceutického průmyslu (AIFP) nevypadá, že by se mu dařilo bránit. Změnit by to mohl ve sněmovně projednávaný lékový záznam, tedy alespoň pokud se ho podaří prosadit v ministerstvem navrhovaném režimu, který počítá s předpokládaným souhlasem pacienta (tzv. opt-out). I když by tento krok nepodchytil lékové interakce zcela – bude totiž obsahovat jen léky na recept -, mohl by být nástrojem k prevenci těch nezávažnějších kombinací, které často zahrnují právě receptové přípravky.

 

Mít předepsanou nevhodnou lékovou kombinaci je zejména ve fragmentovaném českém systému zdravotnictví velmi snadné. Interakce přitom nejsou zdaleka jen problém Česka: obecně trpí nějakou lékovou interakcí až 11 procent léčených osob, což vede k tomu, že dvě až tři procenta hospitalizací jsou zapříčiněny právě tímto problémem. Podle starší americké studie tak například jen v souvislosti s nežádoucími účinky nesteroidních antiflogistik typu ibuprofen skončí v nemocnici sto tisíc Američanů a 16 500 jich zemře. To by při přepočtu na Českou republiku znamenalo 3500 hospitalizací a 600 úmrtí. A i české údaje poukazují na to, že dopad nežádoucích účinků léků na zdravotní systém je veliký. Výzkum provedený před časem na Masarykově univerzitě ukázal, že každý třetí senior hospitalizovaný na oddělení interní medicíny je tam právě z důvodu nežádoucích účinků nebo lékových interakcí.

„Odhadujeme, že náklady spojené s nežádoucími interakcemi dosahují ročně téměř jedné miliardy. A hlavně tu umírají pacienti, kteří by umírat nemuseli,“ uvádí výkonný ředitel AIFP Jakub Dvořáček s tím, že číslo vychází z extrapolace dat z britské studie. Podle toho mohou lékové interakce v Česku zabít přes 200 lidí ročně a způsobit škody za 850 milionů korun.

Jak tato čísla snižovat? V České republice už přes rok funguje povinný eRecept, stále mu však schází důležitá modalita, která by měla vést k redukci duplicit i lékových interakcí. „Měl by následovat pacientský záznam, tedy jedno místo, kde informace o pacientovi a o tom, jaké léky má předepsané, najde jak ošetřující lékař či ambulantní specialista, tak lékárník. V tuto chvíli takové místo neexistuje. Bylo by proto do budoucna dobré dotáhnout aktivity, které jsme rozeběhli s elektronickým receptem, do finále. Nyní se vede debata v poslanecké sněmovně a my doufáme, že bude směřovat k rozumnému konci. Pro každou farmaceutickou společnost je totiž velmi nepříjemné, když její léky, které pacient užívá, nenaplní předpoklad, nebo se v různých kombinacích objeví nežádoucí účinky,“ zdůrazňuje Jakub Dvořáček.

Aktuálně se přitom řeší otázka, v jakém režimu by měl lékový záznam běžet. Ministerstvo zdravotnictví navrhuje tzv. opt-out režim, kdy se, stejně jako třeba u darování orgánů, předběžně počítá se souhlasem pacienta s tím, že má možnost aktivně vyslovit nesouhlas (psali jsme např. zde). Z druhé strany, zejména od poslanců ODS, však zaznívají požadavky opačného přístupu, tedy opt-in režimu, kdy by pro využívání lékového záznamu musel pacient aktivně vyslovit souhlas. Jak ovšem mnozí upozorňují, pak by s největší pravděpodobností celá věc nepřinesla požadované benefity.

„Opt-out je ideální, neboť díky němu bude zapojena většina populace a systém začne přinášet reálné výsledky. Zároveň ale ponechá možnost volby těm, kdo si nahlížení do záznamu z nějakého důvodu nepřejí,“ domnívá se také Jakub Dvořáček s tím, že režim opt-in by vedl k zapojení mizivé části populace, a tudíž minimalizoval jakékoli přínosy.

Rekord: 18 interakcí u jednoho uživatele

Do doby, než budeme mít funkční lékový záznam, mohou pacienti i další využít k ověření bezpečnosti užívaných léků a doplňků stravy bezplatnou poradnu AIFP Znám své léky. Ta funguje už pět let a za tu dobu vypořádala 50 tisíc dotazů. Bohužel se přitom zdá, že lékových kombinací s potenciálně nebezpečnými interakcemi spíše přibývá než naopak. Zatímco v roce 2016 bylo v rámci dotazů zaznamenáno 33 procent těch s možnou lékovou interakcí, o rok později to bylo 37 procent a loni už skoro 41 procent. Většinou nejsou interakce závažné a stačí se kvůli nim jen poradit s lékařem, zaznamenány ale byly i kombinace představující přímé ohrožení zdraví a života. Jen v loňském roce jich přitom v rámci poradny bylo zaznamenáno 65 (1,7 procenta).

„V medikaci 22 tazatelů se vyskytovalo dokonce víc než deset potenciálních lékových interakcí najednou. Rekordní počet byl 18 interakcí u jediného uživatele,“ popisuje odborný garant poradny farmaceut Petr Průša. „Z opravdu závažných interakcí nalézáme nejčastěji léky ovlivňující nervový systém, jako jsou antidepresiva, které mívají interakci s léky na kardiovaskulární systém, kdy může dojít k ovlivnění srdeční činnosti. Tyto typy léků předepisují různí lékaři, kteří o sobě nemusí vědět, pokud na to pacient neupozorní. Proto naše poradna nabádá, aby lidé sledovali, jaké léky užívají, aktivně se zajímali a informovali své lékaře, co berou,“ dodává Průša. Vedle toho se v téměř osmi procentech dotazů objevují duplicity, tedy přípravky se stejnou účinnou látkou – což je přesně oblast, kterou by měl lékový záznam zredukovat v první řadě.

„Tím, jak přibývá léků na trhu, význam tématu narůstá,“ poukazuje farmakolog z 3. lékařské fakulty UK Jiří Slíva, podle kterého může být dalším faktorem, proč v poradně narůstá počet zaznamenaných interakcí, také užívání různých doplňků stravy. „Lidé chtějí pro své zdraví udělat maximum a neváhají do něj investovat. U léků bez receptu nebo u doplňků stravy málokdo čeká riziko. Přemírou užívaných přípravků si však můžeme snadno uškodit,“ dodává.

Jiří Slíva zároveň upozorňuje i na otazníky kolem moderních, například biologických léků. „U nových léků ne vždy máme údaje o možných lékových interakcích. Dozvídáme se o nich až ex post – během sledování v reálné praxi. Děje se tak náhodně (když se vyskytnou problémy u konkrétních pacientů) i cíleně – v průběhu postmarketingových studií,“ vysvětluje Slíva.

V největším ohrožení jsou senioři

Problém lze, jak bylo uvedeno, řešit systémově na úrovni elektronického lékového záznamu, na místě je ale rozhodně i edukace pacientů, kteří jsou v riziku. „Lékové interakce jsou do jisté míry preventabilní, stejně jako nežádoucí účinky. Čím více léků užíváme, tím větší je pravděpodobnost, že lékovou interakci zaznamenáme,“ vysvětluje Jiří Slíva.

Roli přitom hrají genetické faktory a také komorbidity. Pokud například člověk trpí sníženou činností jater, má také nižší činnost enzymů odpovědných za metabolismus podávaných látek. Mnohé léky ovšem k tomu, aby se aktivovaly, tyto enzymy nezbytně potřebují. Také pokud je snížena činnost ledvin, hrozí, že se léčivo bude v organizmu kumulovat. V neposlední řadě se na fungování léků může podepsat také činnost gastrointestinálního traktu – třeba diabetická neuropatie se projevuje i tím, že se střevo pohybuje pomaleji a trvá tak déle, než se lék vstřebá, což zvyšuje riziko nežádoucích účinků.

V největším riziku lékových interakcí se tak pochopitelně ocitají senioři (psali jsme také např. zde), kteří konzumují 35 až 45 procent nákladů na léky. Téměř 90 procent jich přitom alespoň jeden lék užívá, průměrný počet je ale 4,2 léku na osobu. Skoro 40 procent seniorů pak má dokonce devět a více léků, což vede k tomu, že právě nežádoucí účinky jsou odpovědné za 10 až 20 procent hospitalizací seniorů. Problematikou užívání léků u seniorů jsme se zabývali také zde, zde či zde.

Změnit účinky léků může i strava

Problém ovšem nemusí být jen kombinace různých léků, případně doplňků stravy – vliv na působení léčiv v organizmu mohou mít také potraviny. Často uváděným příkladem budiž grapefruitová šťáva, která blokuje odbourávání řady látek, ještě více pak působí pomelo. Pacienti, kteří užívají warfarin, by zase neměli ve větším konzumovat zeleninu s vitaminem K (hlavně listová a košťálová zelenina). Vedle toho asi málokoho překvapí, že působení léků ovlivňuje alkohol. Zvláštním příkladem potenciálně škodlivé kombinace bez léčiva je marinovaný losos a třezalkový čaj, které mohou způsobit zvýšení krevního tlaku. A třezalka umí nadělat problémy i jinak: zapíjet antikoncepci třezalkovým čajem může skončit neplánovaným těhotenstvím. Vliv na léky pak mohou mít třeba také ženšen, podběl, ginko biloba, kurkuma dlouhá, černý pepř či karambola obecná.

Jak je vidět, potraviny či doplňky stravy, o volně prodejných lécích nemluvě, mohou s účinky léků velmi zahýbat. Proto AIFP nepředpokládá, že když se povede zavést lékový záznam, neměla by její poradna co dělat – byť by jí mělo značně ubýt práce. „Databáze, kterou využíváme, pracuje i s bylinkami a potravinami. Můžeme tedy upozornit pacienta na to, že u léčivých přípravků může potenciálně vznikat problém,“ dodává Dvořáček.

Na závěr ještě podotkněme, že lékové interakce nemusí být jen škodlivé. V posledních desetiletích se čím dál více prosazují tzv. fixní kombinace léků, kdy pacient dostává v jednom více léků na hypertenzi, astma nebo třeba diabetes. „Kam se podíváte, užívají se dnes fixní kombinace léčiv. Kombinace zkrátka hýbou světem,“ uzavírá Jiří Slíva.

Jak mohou léky interagovat

některá hypolipidemika (některé statiny) + některá antibiotika (makrolidy)/grep aj.: poškození svaloviny

warfarin + nesteroidní antiflogistika (NSA): zvýšení krvácivosti

NSA + antihypertenziva: pokles antihypertenzního efektu

antihistaminika + alkohol: nárůst sedace

Běžně předepisované a volně prodejné léky:

Paracetamol ve vysokých dávkách škodí játrům, je hepatotoxický. Mění biologickou dostupnost inhibitorů tyrosinkinázy (onkologické léky).

Kodein je metabolizován jaterními mikrosomálními enzymy – cytochromy (CYP2D6, CYP3A4) na aktivní metabolit – morfin. Při inhibici CYP2D6 dojde ke snížení analgetického působení. U ultrarychlých metabolizátorů CYP2D6 zase hrozí riziko intoxikace morfinem (kontraindikace), zejména pokud současně užívají některý z inhibitorů CYP3A4.

Ibuprofen (NSA) zvyšuje krevní tlak (mění účinek antihypertenziv), zvyšuje riziko krvácení (pozor na kombinaci s antikoagulancii), je gastrotoxický (pozor na kombinaci s glukokortikoidy, s bisfosfonáty apod.), je nefrotoxický (pozor na kombinaci s cisplatinou – cytostatikum), hepatotoxický (nekombinovat s jinými nesteroidními antiflogistiky) a zvyšuje biologickou dostupnost metotrexátu a mnoha dalších látek.

Metamizol (lék proti bolesti) snižuje protisrážlivý účinek kyseliny acetylsalicylové (pozor při antiagregační terapii, například po infarktu myokardu), snižuje biologickou dostupnost efavirenzu (proti HIV), metadonu (substituční terapie závislých na narkotikách), bupropionu (antidepresivum) apod. Indukuje CYP3A4 (34 % všech léčiv je metabolizováno přes tento cytochrom, čímž se snižuje jejich účinek), má hematotoxické působení (nevhodná kombinace s metotrexátem apod.).

Zdroj: Jiří Slíva, AIFP

Michaela Koubová