Ačkoliv máme v Česku sedm zdravotních pojišťoven, konkurence mezi nimi donedávna spočívala jen v nabízených preventivních programech (nutno ovšem uznat, že například VZP dělá v poslední době kroky zaměřené i na lepší organizaci a kvalitu péče). Impulzem k systémové změně by se ale mohlo stát rozhodnutí Ústavního soudu směřované na tvorbu správních a dozorčích rad zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven. Podle odborníků by přitom bylo potřeba, aby pojišťovně někdo udával vizi a také za její fungování nesl odpovědnost. Tomu, jak změnit zdravotní pojišťovny v aktivnější hráče, se věnovala diskuze iniciativy Zdravotnictví 2.0, která se konala na konci března v Praze.
„Ústavní soud nám otevírá možnost, abychom se učili od těch, kdo jsou momentálně v evropském prostředí v poskytování dostupné a efektivní zdravotní péče, nejdále, což jsou Holanďané a Švýcaři,“ uvádí Henrieta Tulejová, partner a interní lektor Advance Healthcare Management Institute s tím, že Česko se v Euro health consumer index 2018 umístilo v rámci 35 evropských zemí na 14. příčce. Na vrchních příčkách žebříčku jsou ovšem zdravotní systémy, ve kterých funguje soutěž zdravotních pojišťoven, nebo se alespoň snaží nějaké prvky soutěže využít.
O co ve zmíněném rozsudku Ústavního soudu jde? Vadí mu, že do správních a dozorčích rad zaměstnaneckých pojišťoven mohou své zástupce vybírat jen velké zaměstnavatelské a odborové organizace plus stát (podrobně jsme se problematice věnovali zde). Dnes totiž zaměstnanecké pojišťovny v praxi nefungují jako zaměstnanecké, nýbrž jako všeobecné – a z tohoto úhlu pohledu je volba zástupců do správních a dozorčích rad diskriminující. Proto ÚS s účinností k letošnímu září příslušnou část zákona zrušil.
Podle právníka Petra Šustka z advokátní kanceláře Šustek & Co. je možné setrvání u stávajícího tripartitního modelu, kdy by bylo možné zavést všeobecné přímé volby zástupců pojištěnců a zaměstnavatelů, případně mít v rámci současného modelu volitele, podobně jako je tomu ve VZP. Další možností je vytvořit jiný model, který by například zákonně stanovil osoby jmenující členy daného orgánu. V tuto chvíli to přitom vypadá, že ministerstvo sáhne po zachování tripartitního modelu (viz. box), hlubší změnu ovšem chystá v rámci nového zákona o zdravotních pojišťovnách, jehož věcný záměr by měl být hotov v červnu.
V současnosti je stav takový, že pokud se někdo rozhodne založit zdravotní pojišťovnu, musí složit kauci ve výši sto milionů. Pokud je vznik pojišťovny schválen na ministerstvu zdravotnictví, převádí se kauce do rezervního fondu nově vzniklé pojišťovny. Tím ovšem v současné právní úpravě role zakladatele zcela končí, ke slovu by přišel už jen při likvidaci pojišťovny. Zároveň neexistuje žádný vlastník zdravotní pojišťovny.
„Neexistuje nikdo, kdo by udával zdravotní pojišťovně směr. Je tu správní rada sestavovaná na základě zákonných a vyhláškových pravidel a jde o 15členný orgán, který může být poměrně nesourodý. Chybí nám tedy někdo, kdo by zdravotní pojišťovně mohl dát zvenčí vizi a komu by stálo za to do zdravotní pojišťovny investovat,“ konstatuje vedoucí právního oddělení OZP Lenka Novotná, podle které navíc zákon nic moc neříká o gró činnosti zaměstnanecké zdravotní pojišťovny.
Podle Novotné by přitom nebylo od věci sáhnout po variantě nového modelu tvorby správních a dozorčích rad. „Pokud by se zákonodárce rozhodl jít variantou nové právní úpravy a přijmout nové politické rozhodnutí, osobně se domnívám, že ústavně konformním řešením, které by bylo z hlediska zaměstnaneckých pojišťoven šikovné, by mohlo být připodobnění nadacím s tím, že by právo jmenovat členy správních a dozorčích rad bylo přiřčeno původním žadatelům o založení. Ti mají dle mého názoru stále ještě ke stávajícím zaměstnaneckým zdravotním pojišťovnám nejbližší vztah,“ navrhuje Novotná. Například ve Švýcarsku sice právní formu zdravotních pojišťoven příliš neřeší – může být jakákoliv s tím, že hlavní je účel, nicméně v Česku zkušenost ukázala, že například akciová společnost je pro mnohé červený hadr.
Novotná přitom akcentuje diverzitu subjektů, které spolu soutěží. „Věřím, že by bylo na místě posílit linku k zakladatelům, aby se stávající zaměstnanecké pojišťovny mohly mezi sebou odlišovat a aby tu existoval někdo, kdo jim bude dávat směr a drive a kdo uvidí dále než za horizont jednoho volebního období,“ dodává Lenka Novotná.
V kvalitě si mohou konkurovat i české pojišťovny
Inspirovat se ale můžeme také v zahraničí. Jeden z nejlépe hodnocených zdravotnických systémů je ten nizozemský. Jeho úspěch spočívá v reformě z roku 2006, kdy došlo k zavedení regulované soutěže mezi soukromými zdravotními pojišťovnami, z nichž některé fungují na ziskovém a některé na neziskovém principu. „Ziskový princip ale není rozhodující. Rozhodující je, že je někdo vlastní,“ konstatuje Henrieta Tulejová. Zároveň pak v rámci reformy došlo k tomu, že se politici ve zdravotnictví vzdali přímého řízení a rozhodování. „To významně přispělo ke kvalitě a efektivitě holandského zdravotnictví,“ dodává Tulejová.
Na druhou stranu však v Nizozemí funguje aktivní regulace, takže pojišťovny nesmí nikomu odmítnout prodat pojistku. Musí také být solventní a vytvářet rezervní fond ve výši osm procent. Vedle toho mají povinnost dělat průzkumy spokojenosti klientů nebo mít poradní orgán složený z pojištěnců. Nabídka nizozemských pojišťoven se přitom neliší rozsahem poskytované péče, ale cenou pojistky (pohybuje se od 990 po 1500 eur ročně), mírou spoluúčasti (omezenou ochranným limitem) a kvalitou v podobě vytváření programů, jako je management léčby chronických chorob, čekacích dob na plánované výkony nebo sítí partnerských poskytovatelů. Právě v kvalitě by si přitom mohly konkurovat i české pojišťovny.
„Nález Ústavního soudu bychom měli využít na to, aby pojišťovny získaly majitele. Někoho, kdo jim dá vizi, jmenuje management, stanovuje konkurenční strategii – zda se bude více soustředit na chronicky nemocné, nebo na inovace. Měl by tam být někdo, kdo investuje, aby pojišťovny obstály v konkurenci, a nese za to odpovědnost,“ shrnuje Tulejová.
Základem je omezení ingerence státu
Podmínkou, aby se český systém někam posunul, je ale dle Henriety Tulejové aktivní nákup péče, tedy deregulace úhradové vyhlášky. To je možné udělat buď jako na Slovensku, kde byla ze dne na den zrušena, anebo postupnou deregulací.
Omezení ingerence státu je důležité také podle náměstka VZP Davida Šmehlíka. „Z mého pohledu je klíčové, aby stát do systému méně zasahoval. Je otázka, jestli by to, že má pojišťovny někdo vlastnit, systém posunulo, nebo jestli by to, co se nyní děje, kdy dochází k racionalizaci smluvních rolí, naopak nebylo zastaveno. Stačilo by, kdyby do zdravotních pojišťoven stát neingeroval,“ domnívá se David Šmehlík. Podle Tulejové je ale otázka, jestli dnes správní rady plní funkci vizionáře a posouvají pojišťovnu dál.
„Ústavní soud nám dal poměrně krátký časový úsek, během kterého nejde koncepční změnu promyslet. Bylo by ale škoda nevyužít příležitost, kterou nám dal, abychom udělali alespoň malý krůček a dali smysl existenci více zaměstnaneckých pojišťoven. Tím bychom otupili argumentaci Ústavního soudu, která říká, že tu dnes máme sedm všeobecných zdravotních pojišťoven. Pojďme jim dát nástroje, aby se mezi sebou mohly odlišovat. Ty si nejlépe najdou pojišťovny samy, budou-li mít někoho, kdo jim bude určovat vizi,“ dodává Novotná.
Zakladatel iniciativy Zdravotnictví 2.0 Pavel Vepřek přitom podtrhuje roli odpovědnosti. „Forma správy zdravotních pojišťoven není to klíčové pro jejich fungování, což nám ukazuje Holandsko a Švýcarsko. Lidé ve vedení by měli nést odpovědnost za své rozhodnutí. Správní rada VZP se 30 členy, kteří nejsou na výsledcích zainteresovaní, je podle mě nefunkční systém. Z mého pohledu selhal stát v regulatorní roli, protože by měl nastavit podmínky, nemíchat se do řízení. Neudělal ale základní stavební kameny pro to, aby systém mohl fungovat. Byla tu snaha o zavedení nadstandardů či časové a místní dostupnosti, které by umožnily kontrolovat, zda si pojišťovny nevydělávají peníze omezováním služeb pro pojištěnce. Nebylo to ale dotaženo do konce. Dnes tak nemáme dobře definovaný rozsah péče, který mají pojišťovny zajišťovat,“ uzavírá Pavel Vepřek.
MZ chce zachovat tripartitní model, zamýšlí odstranit zvýhodnění velkých zaměstnavatelů
Navrhovaná změna zákona o zaměstnaneckých zdravotních pojišťovnách má zmírnit výhodu zaměstnavatelů proti ostatním pojištěncům při volbě do orgánů pojišťoven. Ministerstvo zdravotnictví ji předložilo k připomínkám, je zveřejněna na webu. Novela musí být schválena do 1. října, protože Ústavní soud dosavadní právní úpravu zrušil. Návrh zároveň ruší povinnost Sněmovny schvalovat zdravotně pojistné plány pojišťoven, protože to poslanci stejně nikdy nestihli včas. Nově je projedná jen vláda.
Ještě letos plánuje ministerstvo předložit nový zákon, který bude měnit fungování pojišťoven zásadněji. "Ministerstvo zdravotnictví vnímá tuto variantu jako provizorní, přičemž v rámci plánované komplexní revize právních předpisů upravujících činnost zdravotních pojišťoven by mělo dojít k celkové restrukturalizaci jejich orgánů včetně kompetencí," píše se v dokumentu.
Správní radu zaměstnanecké pojišťovny tvoří pět členů jmenovaných vládou a deset členů volených z řad pojištěnců zaměstnavateli a pojištěnci. Pět navrhují zaměstnavatelé a pět jejich odbory. Dozorčí radu tvoří tři členové navrhovaní ministerstvy financí, práce a zdravotnictví, které volí vláda, a šest z řad pojištěnců dělených stejně jako u správních rad mezi kandidáty zaměstnavatelů a odborů.
"Je iluzorní se domnívat, že deset volených členů správních rad a šest volených členů dozorčích rad bude fakticky reprezentovat široký a různorodý okruh pojištěnců a zaměstnavatelů," uvedl Ústavní soud. Přesto ale dosavadní úpravu zrušil a ministerstvo zdravotnictví muselo vytvořit novou.
"Ustupuje se od modelu, v němž byli absolutně zvýhodněni největší zaměstnavatelé, kteří byli jediní schopni naplnit požadovanou výši odvedeného pojistného," uvádí materiál. Volit do orgánů pojišťoven dosud mohli jen zástupci firem, které v dané pojišťovně platily 0,5 procenta odvedeného pojistného.
Nově by mělo stačit 0,4 procenta, mohlo by se na něj spojit ale i více firem či osob. Hlasujících by tak bylo nejvýše 250. Kandidovat do orgánů pojišťovny by pak mohl každý pojištěnec, který by získal podpisy 50 dalších. V případě nominantů ministerstev a vlády se zákon nemění.
Zcela novou koncepci fungování zdravotních pojišťoven má přinést připravovaný věcný záměr zákona o zdravotních pojišťovnách, který ministerstvo plánuje předložit v červnu. Měl by nahradit zákon o Všeobecné zdravotní pojišťovně (VZP) a zákon o resortních, oborových, podnikových a dalších pojišťovnách. V ČR funguje sedm zdravotních pojišťoven, největší VZP pojišťuje zhruba 60 procent obyvatel. Letos hospodaří asi s 320 miliardami korun.
Podobně muselo ministerstvo po zásahu ÚS novelizovat zákon o veřejném zdravotním pojištění. Úprava se týkala části o hrazení zdravotnických prostředků z veřejného zdravotního pojištění a stanovování jejich úhrad. Od letošního roku platí nová úprava.
-čtk-
Michaela Koubová
