Do projektu DRG Restart vkládají mnozí v posledních letech velké naděje s tím, že se tak konečně napraví pokřivené financování nemocniční péče. Jenže, jak se shodují pojišťovny, poskytovatelé i samotný tvůrce nového klasifikačního systému CZ-DRG, tedy ÚZIS, ve skutečnosti jde „pouze“ o nástroj, který by měl posloužit plátcům a nemocnicím jako společný podklad pro diskuzi o lepším nastavení systému. Zároveň je na místě pozvolná implementace, která české zdravotnictví výrazně nerozkolísá. O problematice debatovali odborníci na konferenci s názvem Budoucnost systému úhrad akutní lůžkové péče v ČR, kterou na konci dubna uspořádal sněmovní a senátní zdravotnický výbor spolu s ministerstvem zdravotnictví (konferenci jsme se už jednou věnovali v článku, který si můžete přečíst zde).
„Projekt DRG Restart určitou dobu plnil funkci zaklínadla, kterým se reagovalo na jakoukoliv kritiku týkající se akutní lůžkové péče. Po letech vývoje je ale třeba vydat hmatatelné výsledky a zavést je do praxe, aby se nedostatky systému mohly místo odsouvání konečně začít narovnávat, přestalo se zaklínat a začalo se řešit,“ říká ministr zdravotnictví Adam Vojtěch.
„DRG je jen nástroj, a záleží pak na rukách, které s ním operují správně, nebo špatně. Oceňuji, že tento systém vznikal od spodu, v nemocnicích a na pracovištích, kde se péče reálně děje. Nyní máme k dispozici na jedné straně Národní zdravotní informační systém, na druhé straně systém klasifikační, a máme po 30 letech možnost české zdravotnictví parametrizovat, měřit, začít s tím nějak pracovat a kultivovat ho. Do této doby jsme byli jen svědky výkřiků,“ konstatuje ředitel Nemocnice Jihlava Lukáš Velev.
Jedním takovým nepodařeným pokusem podle něj byl záměr exministra Leoše Hegera z roku 2011 na seškrtání deseti tisíc lůžek. „Byl to komický příběh, když jsme odváželi postele, které už nebyly, a různě jsme škrtali ve statistikách. Zmizelo asi 7000 lůžek a nestalo se nic. Platí jedna manažerská poučka, která se učí v prvních ročnících ekonomických fakult: co neměřím, to neřídím. Třicet let jsme nebyli schopni české zdravotnictví změřit, tím pádem jsme ho nebyli schopni ani řídit,“ dodává Velev.
Podle poskytovatelů péče je také zásadní, aby se na základě nového DRG zbrkle neprovedly nepromyšlené změny, které český zdravotnický systém rozkolísají. „Pokud použijeme CZ-DRG jako nástroj financování, musíme být velmi obezřetní, postupovat pomalu a evolučně, ne pod vlajkou všem stejně. Tato premisa vzešla z toho, že někdo někde udělal grafy, kolik občané jednotlivých krajů spotřebují za zdravotní péči, vyjádřeno v korunách. Podělil to počtem obyvatel kraje a řekl, že v Praze a Brně se mají nejlépe, zatímco nejhůře se mají v Karlových Varech. Neuměl totiž oddělit to, že když máme jedno nebo tři specializovaná centra na republiku, tak se tam stahují lidé z celého Česka. Jenže alokované náklady se podělí počtem obyvatel Prahy, ne celé republiky,“ upozorňuje ředitel FN Brno Roman Kraus.
Data jen popisují pokřivený systém
Zoptimalizovat a adekvátně nastavit financování nemocnic přitom bude sysifovský úkol, i když budeme mít v ruce reálná data. Jak totiž popisuje člen představenstva Jihočeských nemocnic Michal Čarvaš, funguje nyní v českých nemocnicích systém „zdegenerovaných paušálů“. „Dnes máme rozdíly úhrad za pacienty na jednom pokoji v řádu 30 či 40 procent podle toho, jestli je pacient u té či oné zdravotní pojišťovny. A to vůbec nemluvíme o tom, jestli jde o okresní, krajskou nebo fakultní nemocnici. Základní péče v nemocnicích typu jedna, tedy fakultních a velkých krajských, je přitom přefinancovaná a financuje tak podhodnocenou specializovanou péči, která je drahá a v úhradách špatně nastavená. Systém je tedy zásadně pokroucen,“ shrnuje Čarvaš. Podle něj se tak sice nyní podařilo posbírat data, ta ale pouze pokroucený systém částečně popisují. K tomu už ale nemáme do klasifikace promítnutá doporučení odborných společností definující to, jak se má péče poskytovat.
Jak přitom konstatuje předsedkyně sněmovního zdravotnického výboru profesorka Věra Adámková, nevyužívá se u nás mnohdy akutní péče racionálně a optimálně. Dokladem budiž to, že právě akutní lůžka jsou místem, kde nejčastěji dochází k předvídatelným úmrtím – přestože je v mnoha případech jasné, že zdravotníci již pacientům nejsou schopni příliš pomoci. Častým neduhem jsou pak také zbytečná vyšetření.
„Má-li být péče uhraditelná, a přitom kvalitní a na úrovni, nevyhneme se tomu být racionální. Některé státy mají jasně definováno, co je třeba k diagnóze, a nebojí se postavit a říci: a dost. Postavili jsme diagnózu, tak je správná, a léčíme. U nás toto trochu chybí. Jasná čísla do toho snad ale vnesou racio,“ domnívá se Adámková.
S tím vesměs souhlasí i samotné nemocnice. „Od systémů, jako je NZIS a CZ-DRG, si slibuji to, že systém dokonale popíšou a upozorní nás na to, že někde péči přeplácíme a poskytujeme zbytečně. Každý z nás ví o řadě služeb, které jsou poskytovány redundantně a nesmyslně na místě, kde poskytovány být nemají, a pojišťovny to bez problémů v paušálech hradí,“ poukazuje Lukáš Velev. Ten také připomíná, že první čísla z projektu DRG Restart naznačila, že úhrady v nemocnicích mají deficit 30 miliard (více zde). „Nejsem z toho vyděšený. Je na společenskou diskuzi, co s tím – jestli si budeme připlácet, zvýšíme odvody do zdravotního pojištění nebo část péče ze zdravotního pojištění vyvedeme. Dosud jsme diskuzi neměli na čem odstartovat, protože nevíme, co co stojí,“ dodává Velev.
Představa, že všichni v nadcházejících letech dostanou optimální úhradu, je iluzorní
A co na to plátci péče? „Platí slovo klasifikační systém a nástroj. Neznamená to, že bychom v našem pojišťovenském systému vzali produkt, začali dle něj hradit a zapomněli na to, že tu jsou konkurenční pojišťovny, konkurenční poskytovatelé a svět, ve kterém chceme kontrahovat služby pro naše klienty. Pojišťovny při debatě s poskytovateli už mají něco, o co se opřít, a není to diktát jedné strany. Na tom můžeme stavět dohody a smlouvy. Bylo by tedy chybné očekávat, že implementací menší či větší části DRG se něco vyřeší. Je to ale velmi dobrý nástroj pro pojišťovny a poskytovatele zdravotních služeb, abychom změnili to, co pan ředitel Čarvaš nazval degeneraci systému. Nikdy to ale nebude bez toho, že by nezůstal poražený,“ říká k tomu ředitel VZP Zdeněk Kabátek.
Podobně to vnímá i Svaz zdravotních pojišťoven. „Dá se očekávat, že klasifikace části výkonů bude objektivnější a lépe respektující identifikovatelné, odůvodněné heterogenity. Nicméně zůstane řada heterogenit, které nejsou důvodné, a bude se hledat cesta, jak tyto diference odstranit. Jsem zároveň přesvědčen, že když se v roce 2019 přesuneme z referenční sítě na všech 160 nemocnic, identifikujeme další rozdíly, které budeme muset znovu zkoumat. Jediný rozumný nástroj pak je, že se ředitelé jednotlivých nemocnic a pojišťoven budou muset dohodnout, jak má být ten či onen kontrakt financován. Budou k tomu moci použít kvalitnější metriku a podklady, nicméně představa, že v roce 2020 i letech nadcházejících dostanou všichni optimální úhradu zdravotní péče, je iluzorní. Je tedy dobře, že dostáváme nový nástroj, ale de facto zatím nevznikla žádná nová situace, pokud jde o jednání a možnosti diskutovat o úhradách zdravotní péče,“ podotýká šéf Svazu zdravotních pojišťoven Ladislav Friedrich.
Veškerá data včetně těch, která poukazují na heterogenity v úhradách a distribuci péče, by pojišťovny a poskytovatelé měli mít v ruce k analýzám a dalším krokům také podle ředitele ÚZIS Ladislava Duška. „Data se musí dostat do rukou poskytovatelů a pojišťoven. Musí se s nimi pomalu začít pracovat a věc rozmotávat. Daty nechceme vládnout a něco nařizovat, ale měla by se začít používat ke kultivaci,“ zdůrazňuje profesor Dušek.
Nehodláme dělat revoluci, slibuje MZ
Přání ze strany ministerstva je přitom takové, aby se už pro příští rok plátci a poskytovatelé dohodli na prvních DRG skupinách, které vstoupí do úhrad. Celkově však zatím implementační plán pro vstup CZ-DRG do úhrad není ještě stanoven. Na starosti ho bude mít řídící rada DRG, která loni vznikla na ministerstvu zdravotnictví a v níž zasedají zástupci ÚZIS, MZ, plátců i poskytovatelů péče. Předpokládá se, že implementace bude trvat několik let.
„Nehodláme dělat revoluci a našlapujeme velmi zlehka. Chceme mít jistotu, že do systému nevneseme žádné animozity. Vedlo by to k dopadu na pacienta tím, že by se péče rozkolísala,“ zdůrazňuje náměstkyně pro ekonomiku a zdravotní pojištění Helena Rögnerová. „Bude to evoluční, nikoliv revoluční záležitost, kdy bychom to od zítřka stopli a řekli, že to bude jinak. Tím bychom systém rozkolísali,“ potvrzuje Věra Adámková.
„Pokud bude systém důsledně přijat, mohl by vést i k sekundárním ziskům, jako že se jedná o určité řešení ústavní žaloby senátorů na úhrady. Jde o věc, která by smíru napomohla,“ dodává předseda senátního výboru pro zdravotnictví a sociální politiku Lumír Kantor.
Michaela Koubová
