Domovy pro seniory by měly zajistit nejen co možná nejkvalitnější závěr života, ale také respektování klientova přání, co se týče umírání. Mnoho lidí si přitom přeje, aby nemuseli své poslední okamžiky strávit na nemocničním lůžku – což se však zdaleka ne všem domovům daří splnit. Aby mohli zemřít tam, kde chtějí, i ti nejkomplikovanější pacienti, je třeba zajistit mobilní specializovanou paliativní péči. Protože ale navázat spolupráci s mobilním hospicem nemusí být pro domov pro seniory vůbec jednoduché, vzniká nyní díky grantu programu Spolu až do konce Nadačního fondu Avast metodika, která s ní poradí. Projekt představila v rámci cyklu přednášek s názvem Medicína a smrt Karolína Hrdá, která pracuje v Domově Sue Ryder jako koordinátorka strategických rozvojových projektů.
Zařízení pro seniory jsou domovem více než 50 tisíc lidí, kteří v závěru života potřebují péči. Přesto však není žádným pravidlem, že by své poslední dny skutečně v domově strávili. Z 111 443 lidí, kteří v Česku zemřeli v roce 2017, odešlo zhruba 14 procent v domovech pro seniory nebo v domovech se zvláštním režimem. Polovina přitom zemřela přímo v domově, zatímco druhá polovina na cestě do nemocnice, v nemocnici či v LDN. To je ovšem výrazný posun od situace v roce 2014, kdy přímo v domovech zemřelo jen 20 procent jejich klientů – a to přesto, že většina lidí si přeje zemřít doma, což v tomto případě znamená v domově pro seniory.
„Tehdy se začali ozývat kolegové, kteří říkali: tohle nechceme. Pokud někdo řekne, že chce dožít v domově, chceme, aby tuto příležitost skutečně měl a abychom byli schopni to zajistit,“ popisuje Karolína Hrdá.
Průkopníkem v této oblasti se stal právě domov Sue Ryder, který v roce 2014 začal spolupracovat s domácím hospicem Cesta domů, a už v tom samém roce se společnými silami povedlo doprovodit první dva klienty. O rok později byla spolupráce podpořena grantem v rámci programu Spolu až do konce Nadačního fondu Avast.
„Výstupem, na který jsme se zaměřovali, bylo zjištění, za jakých podmínek je možné, aby lidé v domovech pro seniory umírali, a co můžeme společně udělat pro to, aby se tak dělo. Byl to neuvěřitelný přerod v uvažování a myšlení, v kompetencích a tom, co jsme se naučili. Základním bodem je uvažovat jinak o kvalitě života. Lidé k nám přicházejí žít, zároveň ale víme, že domov bude pravděpodobně místo, kde člověk dožije. Pro nás je důležité, aby v každý jednotlivý moment žil dobře,“ shrnuje Hrdá, podle které je průměrná délka života, po kterou lidé v domově žijí, 1,3 roku. Někteří tu sice stráví osm i deset let, trend je ale takový, že se doba spíše zkracuje – klienti obvykle mívají dvě a více nevyléčitelných onemocnění. Dnes je přitom situace taková, že přímo v domově Sue Ryder umírají tři čtvrtiny jeho klientů.
Během péče o klienta se pracovníci domova snaží zapojovat i jeho rodinu s tím, co by si přála. „Cílem není umožnit všem, aby zemřeli v domově, ale u všech vědět, jestli mají preference, jak vypadají a maximálnímu počtu z nich je umožnit,“ podotýká bývalý ředitel Cesty domů a moderátor diskuze v rámci přednášek z cyklu Medicína a smrt Marek Uhlíř. Multidisciplinární tým zároveň hodnotí zdravotní stav člověka a průběžně hledá, co je v daný moment cílem péče. Může přitom vyhodnotit, že nastal čas, kdy klient už nebude profitovat z převozu do nemocnice, ale spíše z útěšné, laskavé péče při provázení umíráním. V některých případech se zároveň tým obrátí na mobilní specializovanou paliativní péči s tím, aby pomohla s lékařským nastavením a plánem péče v závěru života.
Před zahájením spolupráce je třeba jasně definovat pravidla
Bohužel se ovšem v rámci projektu ukázalo, že jsou velké regionální rozdíly v tom, co je vlastně možné pro klienty domovů během umírání udělat. Ne všechny domovy totiž mají zajištěnu zdravotní péči poskytovanou sestrami 24 hodin denně sedm dní v týdnu, a ne všechny domovy mají spolupracujícího praktika. „Všechno závisí i na tom, zda zaměstnanci jsou schopni přemýšlet o konečnosti života a mají odborné kompetence i dovednosti k tomu, aby pečovali, a také zda jsou schopni a ochotni se přizpůsobovat potřebám klientů i rodin,“ načrtává Karolína Hrdá.
Další otázka je, co všechno je schopen při provázení zajistit domov sám ve spolupráci s praktickým lékařem – zhruba 20 procent klientů totiž potřebuje sdílenou péči ve spolupráci s mobilními hospici, která však není dostupná všude, případně ne vždy mají mobilní hospice dostatečné kapacity, aby na péči v domovech spolupracovaly.
„V rámci prvního roku práce na projektu jsem zjistila, že meziorganizační spolupráce v České republice se pomalu začínají rozvíjet, což je pozitivní. Identifikovala jsem pak asi devět různých mobilních hospiců, které spolupracují zhruba s 30 domovy pro seniory, ale nepochybuji, že je jich mnohem víc a je řada spoluprací, které jsem nezaznamenala,“ konstatuje Hrdá.
I zde jsou ale velké rozdíly, a to i ve způsobu úhrady. Zatímco některé domácí hospice mají smlouvu s pojišťovnou, jindy musí klient či jeho rodina hradit příspěvek. Liší se také smluvní zajištění spolupráce, zapojení rodiny i způsob nastavení pravidel.
Právě jasné nastavení pravidel a domluva na postupech jsou zcela zásadní podle Marka Uhlíře, který má za sebou jako ředitel Cesty domů i jednu neúspěšnou spolupráci s domovem pro seniory. „Dopadlo to rozkolem a rozchodem. Zpětně jsme se snažili zanalyzovat, co se stalo, a je to relativně jednoduchá věc. Vrhli jsme se do spolupráce nad ušlechtilým cílem, ale neřekli jsme si dopředu, co pro nás paliativní péče znamená. Pro obě strany znamenalo ztělesnění paliativní péče to, že budou čtyři lůžka v hezkých pokojích, kde bude dostatek soukromí, možnost důstojně pečovat o lidi na konci života a umožnění nadstandardní doby návštěv. Více energie jsme ale věnovali výběru interiéru a uspořádání nábytku než pojmenování, kdo bude cílová pacientská skupina, kdo forenzně ponese odpovědnost za to, co se tam děje, a jaký bude vztah sester z domova pro seniory k našemu lékaři. Zlom, kdy jsme zjistili, že se opravdu neshodneme, byly dvě kazuistiky pacientů, kdy jsme zjistili, že řešíme nastavení kultury dvou organizací, ale příliš pozdě – až nad pacientem, který nám leží na společném lůžku. I když je tedy nutkání začít něco dobrého dělat hned teď velké, radil bych: počkejte a nejdřív si vyřešte, kdo vlastně může ve chvílích, kdy dojde k nedohodě, bouchnout do stolu a říct, takhle to prostě bude. Kdybychom si předem udělali společné sezení personálu, prošli si nejčastější případy a pobavili se o tom, jak bychom postupovali, předešlo by se spoustě nedorozumění a investované energie,“
Otazníky kolem dříve vysloveného přání
Sladění a domluva jsou o to důležitější, že zatímco ve zdravotních službách si dnes může pacient sepsat dříve vyslovené přání pro případy, kdy už o sobě nebude schopen rozhodovat, pro poskytovatele sociálních služeb není přání závazné. „Je s otazníkem, zda může být dříve vyslovené přání reálně naplněno bez toho, aby to bylo právně postižitelné. Jde o legislativně šedou zónu danou tím, že máme v České republice oddělený systém zdravotních a sociálních služeb. Co víme, v některých domovech se dříve vyslovená přání naplňují. Nikde ale nemáme přímo zpětnou vazbu a právní precedent o tom, že pokud by třeba rodina nebo někdo z blízkých dal k soudu to, že klient zemřel, protože mu nebyla poskytnuta péče, bylo by dříve vyslovené přání právně přípustné. Za neposkytnutí pomoci je přitom trestně-právní odpovědnost, zatímco když se pomoc poskytne navzdory přání člověka, je to maximálně občansko-právní spor,“ popisuje Karolína Hrdá.
Cílem projektu, na němž Karolína Hrdá pracuje, je přitom metodika spolupráce mobilních hospiců a pobytových služeb pro seniory včetně konzultační podpory. Zaměřit se má zejména právě na organizační postupy a nastavení.
„Kdybych měla říct čtyři organizační prvky, které stojí za možností doprovázet, je to přístup lidí ve smyslu odbornosti i lidského přístupu, podpora vedení od nejnižšího, jako je staniční sestra, po vedení organizace, dále domluva na tom, jak určíme, že některý klient umírá a je třeba zahájit paliativní péči, protože kolem toho jsou vždycky největší diskuze, a nakonec je třeba definovat uspořádání a organizační postupy, jako například kdy a jak může vstupovat rodina,“ shrnuje Hrdá.
O problematice paliativní péče v domovech pro seniory jsme psali také zde či zde.
Cesta domů pomáhá lidem s komplikovaným truchlením
Úmrtí blízkého člověka je vždy bolestná zkušenost doprovázená šokem a zmatkem. Během truchlení se lidé snaží se ztrátou vyrovnat a smířit se s ní, aby mohli jít dál. Někdy se však stane, že se rána nezaceluje ani po dlouhé době a pozůstalý se ani roky či dokonce desetiletí od úmrtí se ztrátou nedokáže smířit - stále pociťuje intenzivní zármutek, vrací se do minulosti k zemřelému, ztrácí energii i budoucí vizi. Právě na takzvané komplikované truchlení se přitom rozhodla zaměřit Veronika Drnková, psycholožka a poradkyně pro pozůstalé z mobilního hospice Cesta domů, která právě tímto směrem zaměřila svůj projekt financovaný Nadačním fondem Avast v rámci programu Spolu až do konce.
„V Cestě domů pečujeme i o pozůstalé. Každý pacient má svého psychosociálního pracovníka, který se stará o celou rodinu. Když náš klient zemře, nabízí psychosociální pracovník rodině další pozůstalostní péči. A když jsem nastoupila do Cesty domů, říkala jsem si, že by bylo hezké pečovat i o pozůstalé, kteří péčí Cesty domů neprošli, a začali jsme nabízet jednorázovou konzultaci,“ popisuje Drnková. Při jedné takové konzultaci se setkala s mužem, který roky po ztrátě syna opakovaně trpěl pracovní neschopností, a tak ho odeslala k psychoterapeutovi. „Později jsem zjistila, že šlo o jasný komplikovaný zármutek, a mě mrzelo, že jsme mu nemohli víc pomoci,“ popisuje vznik projektu Drnková.
Díky grantu pak měla možnost vyjet na stáž a školit se v metodě, kterou vyvinula Katherine Shear z oddělení psychiatrie Kolumbijské univerzity. Terapie přitom trvá čtyři měsíce a skládá se ze 16 sezení, během kterých by se člověku mělo ulevit a měl by být na cestě k dobré adaptaci.
„Už se nám daří první spolupráce s odborníky, kdy mi praktičtí lékaři i terapeuti odesílají klienty s komplikovaným zármutkem. Největší odměnou je ale zlepšení klientů – když vidím, jak se během času lepší, je to dojemné,“ dodává Veronika Drnková, která by metodu chtěla nejen využívat u pacientů, ale také šířit dál a školit v ní další odborníky.
Michaela Koubová
