Zbytečné amputace. USA vydávají stamiliony dolarů za péči, které by bylo mnohem levnější předejít

Vředy na nohou a infekce má v důsledku diabetické neuropatie zhruba třetina cukrovkářů. V důsledku nemoci se často rány špatně hojí, a pokud se infekce vymkne kontrole a dostane se do krevního oběhu nebo hlouběji do tkání, přichází na řadu amputace. Foto: Wikipedie

Amputace je komplikací cukrovky, které je obvykle možné předejít – pokud tedy dostane pacient včas adekvátní léčbu. Ruku v ruce s šířící se epidemií diabetu by se dalo očekávat, že vyspělé zdravotnické systémy na tuto oblast zaměří pozornost a invalidizující komplikaci, která se mnohdy podepíše nejen na kvalitě, ale i na délce života, se budou snažit vymýtit. O to smutnější je fakt, že amputace způsobené diabetickou nohou nejsou žádnou velkou raritou v tak vyspělé zemi, jako jsou Spojené státy. Nelichotivou vizitkou amerického zdravotnictví přitom je, že tato komplikace postihuje výrazně častěji Latinoameričany, Afroameričany a lidi s nízkými příjmy, kteří nejsou dostatečně pojištěni. Výsledkem je, že státní programy nakonec platí nákladné amputace, jimž by přitom šlo předejít včasnou, podstatně méně drahou léčbou.

 

K chirurgovi Davidu Armstrongovi přicházejí každý týden do kalifornské Keck Hospital desítky pacientů s cukrovkou, kteří trpí devastujícími komplikacemi – mají hluboké rány, závažné infekce a špatnou cirkulaci. Lékař se snaží jejich končetiny zachránit, přesto však někdy musí přistoupit k drastickému opatření v podobě amputace.

Vidět tyto následky je pro Armstronga o to bolestnější, když ví, že většině případů by bývalo šlo zabránit. Americké zdravotnictví už desítky let zná postupy, jak léčit cukrovku. I když touto chronickou chorobou dnes celosvětově trpí 30 milionů lidí, mají pacienti s přístupem ke zdravotní péči stále lepší vyhlídky – s vhodnou medikací, dietou a změnou životního stylu je možné onemocnění zvládnout a vést kvalitní život. „Amputace jsou zbytečným důsledkem tohoto devastujícího onemocnění. Jde o epidemii uvnitř epidemie a o problém, který je zcela ignorován, “ konstatuje podle Kaiser Health News Armstrong.

Přesto však v Americe provedou lékaři každoročně tisíce amputací, které jsou důsledkem chudoby a odříznutí od běžného systému kvalitní zdravotní péče. V Kalifornii vykonali lékaři mezi lety 2011 a 2017 kvůli cukrovce 82 tisíc amputací, přičemž černoši a Hispánci zákrok podstupovali s více než dvakrát větší pravděpodobností oproti bělochům. Podobné statistiky je možné pozorovat i v dalších amerických státech. Studie ukazují, že množství amputací se liší nejen podle etnicity, ale také dle výše příjmu a místa bydliště. Diabetici, kteří spadají mezi čtvrtinu lidí s nejnižším příjmem, mají podle výzkumu z roku 2015 o 39 procent vyšší riziko amputace než cukrovkáři s vyššími platy. Podobně studie z roku 2014 poukázala na to, že lidé z chudších čtvrtí losangeleského okresu přijdou o chodidlo či nohu v důsledku cukrovky s dvakrát větší pravděpodobností než pacienti z bohatších oblastí.

Podle profesora medicíny Deana Schillingera ze sanfranciské univerzity vykazují amputace v rámci zdravotní péče napříč různými etniky jedny z největších rozdílů. „Když půjdete do čtvrtí, kde žije nízkopříjmové afroamerické obyvatelstvo, je to jako ve válečné zóně. Vidíte okolo lidi na vozících,“ popisuje Schillinger.

Více než polovina amputací je u lidí v produktivním věku

Kde jsou příčiny nepříznivého stavu? Černoši a lidé z Latinské Ameriky mají obecně vyšší riziko diabetu, což souvisí i se socioekonomickými faktory, jako je větší chudoba a nižší vzdělání. Navíc mohou tito obyvatelé žít v oblastech, kde se hůře shání zdravé jídlo a není zde tolik příležitostí k pohybu. K tomu se přidává fakt, že černoši a lidé z Latinské Ameriky bývají často diagnostikováni pozdě, kdy už se u nich rozvinou komplikace – a to všechno paradoxně v době, kdy medicína v léčbě diabetu velmi pokročila a dospěla k tomu, že v celonárodním měřítku musí na amputaci v USA méně než pět diabetiků z tisíce.

Pro pacienty, kteří si vytáhnou Černého Petra a musí na amputaci, jsou však následky zásadní. Více než polovinu amputací mezi roky 2011 a 2017 totiž v Kalifornii podstoupili lidé ve věku 45 až 64 let, což znamená, že ještě v produktivním věku nezřídka zůstali odkázáni na pomoc ostatních.

Své o tom ví i 47letý Jackson Moss, kterému lékaři před deseti lety amputovali nohu pod kolenem a později navíc přišel i o část druhé nohy. Afroameričan, který se dříve živil prodejem drůbeže, se dnes s pomocí manželky snaží, aby nepřišel i o zbytek končetiny. „Nebýt ženy, nevím, kde bych byl. Nemůžu se pohybovat tak jako dřív,“ říká Moss, který má protézu a vozík.

Cukrovku měl přitom Moss v rodině – i jeho matka kvůli ní přišla o nohu. Proto ho ještě jako chlapce brala pravidelně k lékaři, jenže s dospělostí Moss návštěvy doktora vypustil a dlouho si ani neplatil zdravotní pojištění. „Zdravotní péče zkrátka nebyla prioritou,“ říká. Jenže pak doma omdlel, když se mu prudce zvýšil krevní cukr, a s diagnózou cukrovky musel lékaře chtě nechtě začít navštěvovat. Snažil se také držet dietu, ale příliš neuspěl. „Jíst správně je těžké. A stojí to o hodně víc peněz,“ přiznává Moss.

Pak si jednou narazil palec a do rány se dostala infekce. S horečkou skončil v nemocnici, kde mu nakonec nohu amputovali. Situaci přitom neusnadňoval ani přístup zdravotníků – manželé Mossovi vzpomínají, jak museli na pohotovosti přesvědčovat lékaře, že má Jackson horečku kvůli infekci spojené s cukrovkou. „Vůbec mě neposlouchali,“ říká Moss, který přístup nehodnotí ani tak jako diskriminační, jako spíše přezíravý.

Vředy na nohou a infekce má přitom v důsledku neuropatie zhruba třetina cukrovkářů (mezi další komplikace patří selhání ledvin nebo slepota). V důsledku nemoci se často rány špatně hojí, a pokud se infekce vymkne kontrole a dostane se do krevního oběhu nebo hlouběji do tkání, přichází na řadu amputace.

Tři čtvrtiny lidí zemřou do pěti let po amputaci

Okolnosti, které k amputaci vedou, bývají komplexní a vzájemně provázané. Pacienti se často vyhýbají lékaři, protože to tak dělá i jejich rodina a přátelé, případně je zdravotní péče příliš daleko. Někteří také odkládají návštěvy lékaře, protože mu nevěří nebo nejsou dostatečně pojištěni. A když už se k péči dostanou, mohou mít pacienti problém s dodržováním léčebného režimu, diety nebo s náležitou péčí o rány.

Naopak kalifornským (a nepochybně i ostatním) cukrovkářům, kteří mají svého lékaře, hrozí riziko amputace méně. Snižovat ho pak pochopitelně dále pomáhá to, když se s onemocněním dle plánu pacient léčí. Podle analýz by tak šlo mnoha amputacím zabránit zlepšením dostupnosti péče a disease managementem.

„Je to nejvíce ostudný ukazatel kvality péče. Je to otázka rovného přístupu k péči. Jsme velmi bohatý stát a s diabetickými amputacemi bychom se vůbec neměli setkávat,“ pozastavuje se ředitelka UCLA Center for Health Policy Research Ninez Ponceová.

Amputace navíc nezřídka vede k celé kaskádě dalších problémů – infekcím, jiným amputacím, omezení pohyblivosti či sociální izolaci. Podle výzkumu tak tři čtvrtiny lidí, kteří kvůli cukrovce podstoupí amputaci, během dalších pěti let zemřou.

Komplikace v podobě amputací, které by přitom bylo možno téměř eliminovat, tak paradoxně stojí americké zdravotnictví nemalé částky. Samotný zákrok totiž stojí přes sto tisíc dolarů, přičemž většinu amputací hradí vládní programy Medicare a Medicaid. Podle odborníků by ale stačilo jednat včas. „Lidé s cukrovkou většinou potřebují jednoduchou, základní, cost-efektivní a snadno proveditelnou léčbu,“ konstatuje Philip Goodney, ředitel Centra pro hodnocení chirurgické péče v Dartmouthu.

Spolu se základními opatřeními na kontrolu diabetu je pro prevenci amputací zásadní také pravidelné vyšetření nohou. Podle CDC má zhruba 11 až 28 procent diabetiků doporučenou podiatrickou péči, během které se každoročně kontroluje citlivost dolních končetin a cirkulace. Jenže vládní program Medicaid pro nízkopříjmové občany toto vyšetření nekryje. Přitom by jen v Kalifornii takováto péče ušetřila v roce 2014 na hospitalizacích a amputacích 97 milionů dolarů.

Když tak některé nemocnice vidí dopady a náklady amputací, snaží se je samy redukovat. Například Keck Hospital má centra pro zachování končetin, která disponují multidisciplinárními týmy a technologiemi k léčbě ran. Ale i s týmem specialistů záleží na tom, v jaké fázi pacient přijde. A protože mají cukrovkáři s neuropatií dolních končetin zhoršenou citlivost, často nebezpečí podcení. „Jak máte přimět někoho, aby přišel, když ho nic nebolí?“ dodává David Armstrong.

-mk-