Čeští pacienti budou mít brzy nárok na úhradu léčebného konopí ze zdravotního pojištění. Lze tak předpokládat, že ze současných cca šesti stovek pacientů užívajících léčebné konopí vzroste jejich počet na několik tisíc. Jak jsme ale informovali zde, nemá tato léčba oporu v klinických studiích tak, jak je běžné u léků – což je také důvod, proč je výše úhrady zakotvena přímo v zákoně. Co nám ale prozrazuje dosavadní zkušenost s nasazováním léčebného konopí v Česku? Ačkoliv někteří zahraniční lékaři a výzkumníci považují tuto léčbu za bezpečný a vysoce efektivní lék na dlouhou řadu chorob, přinejmenším část doktorů předepisujících léčebné konopí u nás má trochu jiné zkušenosti. Ty nicméně potvrzují, že konopí představuje šanci na úlevu pro ty pacienty, u nichž nezabrala standardní terapie. Problematikou se zabývali odborníci na sympoziu Léčebné konopí – dobrá praxe ze zahraničí, které se konalo v červnu pod záštitou Úřadu vlády ČR a Ministerstva zdravotnictví ČR v Praze.
„Konopí je báječný lék, ale jsou tu i ne. Pacienti by neměli mít falešný pocit, že určitě vyléčí svou nemoc. Konopí neléčí vždy, neléčí každého, každou nemoc a každé stadium. Úspěšnost je ale báječná, například při paliativní léčbě může pacient zůstat zcela bez symptomů a úspěšnost je 80 až 90 procent,“ říká Lumír Hanuš z Hebrejské univerzity v Jeruzalémě, který ale podtrhuje, že dnes se léčebné konopí všude ve světě používá legálně pouze paliativně, ne kurativně.
Profesor Hanuš, který svůj život zasvětil výzkumu léčebného konopí, je ovšem ve věci využití cannabis velkým optimistou – podle něj je nadějné i při kurativní léčbě rakoviny, výzkumy pak běží také například v souvislosti s autismem či endometriózou. Navzdory nadšení některých vědců a lékařů ale nutno podtrhnout, že jasné důkazy tak, jak jsme zvyklí u léků, nejsou k dispozici ani u paliativního využití. „Výzkum je i po tolika letech v plenkách. Je to kvůli stigmatizaci a nelegálnosti konopí, takže se s tím řada vědců bojí pracovat a mnoho lékařů to odmítá, aby neměli problémy. To musíme překonat a mít vše na vědeckém základu, abychom věděli, když přijde pacient s tou a tou nemocí, co přesně dělat,“ dodává Hanuš.
Navzdory nedostatku evidence už je několik let léčebné konopí k dispozici i u nás, a lze předpokládat, že se zavedením 90 procentní úhrady ze strany zdravotních pojišťoven počet léčených pacientů vzhledem k finanční dostupnosti vzroste. „Český kontext je takový, že mají pacienti od konopí veliká očekávání. Konopí se užívá na bolest, nechutenství či nevolnost, a řada pacientů vám řekne, že s tím mají dobré zkušenosti. Jenže většina těchto pacientů konopí užívá mimo kontakt s oficiálním zdravotnictvím, tedy ne na předpis, ale samopěstují si nebo si ho sami shánějí. Z hlediska lékové formy, aplikačního způsobu a složení tak nastává velmi nepřehledná situace a je pak těžké interpretovat, co za tím je – jestli jde o efekt konopí či něčeho jiného,“ upozorňuje Ondřej Sláma, předseda České společnosti paliativní medicíny ČLS JEP a lékař na Masarykově onkologickém ústavu v Brně.
Čeští lékaři jako inovátoři v lékové formě
Zkušenost s léčebným konopím ze strany lékařů však na druhou stranu roste. Lékaři doposud mohli předepsat pacientům dva modely – 19% THC, 0,1% CBD a 6% THC, 7,5% CBD. V současnosti mohou onkologové, neurologové, paliatři, revmatologové a další předepsat až 180 gramů měsíčně, cena pro pacienta v lékárně se ale pohybuje kolem 180 až 250 korun za gram. „Konopí pro léčebné účely je v České republice jedinou léčivou a návykovou látkou, která má samostatný prováděcí předpis. Ten přesně stanovuje postupy pro předepisování, přípravu a výdej léčiva. Ve vyhlášce jsou stanoveny i druhy konopí – cannabis sativa a cannabis indica, které lze k medicínskému využití v České republice používat, a stanovuje i jeho kvalitu a rozmezí účinných látek THC a CBD,“ načrtává ředitelka SÚKL Irena Storová. Konopí je pak možné nasazovat na tlumení chronické neutišitelné bolesti, neurologické obtíže, spasticitu či nevolnost.
Doporučeným způsobem podání je vaporizace, eventuálně perorální podání. Právě druhou zmíněnou variantou je Česko poměrně unikátní. „Konopí je v České republice určeno výhradně k přípravě individuálně připravovaných léčivých přípravků v lékárně. Máme přitom velké specifikum – velmi se tu u pacientů osvědčila léková forma užívání ve formě tobolek připravovaných v lékárnách. V rámci celosvětového měřítka je to velmi inovativní přístup českých lékařů k léčbě konopím,“ podotýká Storová.
V lékárně je tak provedena dekarboxylace, při které je možno vytvořit individuálně zhotovený přípravek s různou gramáží vložený do kapse. Tato forma podle SÚKL může způsobovat i to, že spotřeba léčivého konopí na pacienta u nás klesla. „Konzultovali jsme to s předepisujícími lékaři, a ti nám dali zpětnou vazbu, že právě unikátní forma perorálních tobolek způsobuje, že je dnes pacient kompenzován dávkou ve výši 0,06 gramu léčebného konopí v kapsli s dávkováním jednou až dvakrát denně,“ dodává Storová.
Lékaři ovšem doufají, že spektrum forem, v nichž bude možné léčebné konopí podávat, se ještě rozšíří. „Napjatě očekáváme a těšíme se na další lékové formy než jen sušenou rostlinu, protože její podání u chronických potíží je z mnoha důvodů problematické,“ podtrhává Sláma. Podle něj by bylo na místě, kdyby lékaři měli k dispozici také extrakty, a to užívané buď perorálně, nebo formou v lékárnách vyráběných čípků. Dnes si tyto formy vyrábějí pacienti sami a není tak jasné, jaké je přesné složení. Důvodem je to, že zákon z roku 2013 umožňuje pouze využití květu matečné rostliny. Některé lékárny sice dokážou tinktury vyrobit, jenže k výrobě nemají legislativní podklad (při výrobě extraktu se totiž mění složení produktu, takže je potřeba provést další analýzy složení).
„V okamžiku, kdy SÚKL zveřejní receptury, případně možnosti zpracování formou podzákonného právního předpisu, najdou se dle mého názoru lékárny či zdravotnická zařízení, která si vybavení pořídí,“ podotýká lékárník Stanislav Havlíček. Například lékárna na Královských Vinohradech už ale přes rok pro pacienty připravuje podle lékařských receptů konopné masti a dle lékopisu je možné podle spolku KOPAC (Konopní PACienti) extrahovat technické konopí. SÚKL už ale má informace o tom, že na evropské úrovni funguje pracovní skupina, která se zabývá přípravou lékopisu na extrakt z léčebného konopí – na což by pak mohlo zareagovat i Česko. Možnosti, jak léčebné konopí užívat, jsou ovšem ještě širší. Jak uvádí Yuval Landschaft z izraelské Agentury pro léčebné konopí, v Izraeli, který léčbu konopím podporuje asi nejvíce na světě, je podání možné i formou nosního spreje nebo prostřednictvím inhalátoru.
Když nepomůže standardní léčba, může pomoci konopí
Jak už ale bylo zmíněno, relevantních klinických studií splňujících požadavky jako u léků je zatím pomálu. „Formální evidence, kterou jako lékaři máme rádi, je velmi nízká – a to i pro bolest. Snad je mírný efekt u neuropatické bolesti, spasticity a třesu, nevolnosti a anorexie a některých forem refrakterní epilepsie, kde je dle jedné studie formální evidence asi největší, s velkými otazníky je dopad na úzkost, depresi, spánek a celkovou kvalitu života,“ shrnuje Ondřej Sláma.
Lékaři vybraných odborností však už mají možnost vyzkoušet efekt léčebného konopí u pacientů v praxi. Jaké mají s léčebným konopím zkušenosti v ambulanci podpůrné a paliativní onkologie Masarykova onkologického ústavu, kam většinou přicházejí pacienti v posledních týdnech či měsících života po vysazení protinádorové léčby? „Přímý analgetický účinek konopí je poměrně malý, přesto se ale pacienti cítí celkově lépe. To by měla být zpráva pro všechny případné randomizované studie – hodnotit léčebnou odpověď jen jako snížení intenzity bolesti je trochu zavádějící a jsou z toho pak velmi nepřesvědčivé výsledky, musí to být komplexnější o kvalitě života,“ načrtává Sláma.
V ambulanci se přitom u některých pacientů konopí osvědčilo při přidání k analgetikům se sedativním účinkem či jako úleva od bolesti, dále při anticipačním zvracení před chemoterapií či při zvládání úzkostí. „Klinicky významné zlepšení kvality života sledujeme u 30 až 40 procent léčených pacientů. To hodnotíme mimo jiné tím, že pacienti mají zájem v léčbě pokračovat. Zdá se nám, že trojice symptomů bolest, úzkost a porucha spánku je něco, co konopí u části pacientů umí ovlivnit,“ přibližuje Ondřej Sláma s tím, že dávka se pohybuje mezi 60 a 200 mg za den. „Podání konopí má vždy charakter individuálního terapeutického pokusu, který nenahrazuje standardní léčbu. Není to tedy tak, že bychom nahradili antiemetika a analgetika, ale jde o doplnění tam, kde vidíme klinickou nedostatečnost,“ dodává Sláma.
Že konopí není alternativou standardní terapie, pak potvrzují i odborníci z Izraele, tedy státu, který má v tomto směru podstatně větší zkušenosti a také je v nasazování léčby benevolentnější – v osmimilionovém Izraeli léčebné konopí užívá 50 tisíc pacientů a roční spotřeba se pohybuje kolem deseti tun (u nás se během prvních pěti měsíců tohoto roku léčilo necelých 700 lidí, kteří spotřebovali pět kilo léčivého konopí). „Náš základní přístup je takový, že cannabis nasazujeme poté, co nezabere standardní, schválená léčba – s cannabis léčbu nezahajujeme, nejde o prvoliniovou terapii,“ dodává Michael Dorr z izraelského ministerstva zdravotnictví.
Michaela Koubová
