Diabetologické registry obsahující vhodný soubor adekvátních dat, přístup pacientů k léčbě a inovacím plus víceúrovňová péče – to jsou tři okruhy, kterými se zabývaly pracovní skupiny na mezinárodním setkání Diabetes Evidence Initiative in Central Europe (DEICE) uspořádaném na začátku září v Praze. Cílem iniciativy je přitom tvorba návrhů na zlepšení odborných lékařských postupů i s ohledem na nákladovou efektivitu a také diskuze, jak dále návrhy prezentovat politikům. Účastníci setkání z Česka, Maďarska, Bulharska, Rumunska, Polska, Chorvatska a Srbska jsou členy Mezinárodní diabetické federace (IDF), která je zastřešující organizací pro více než 240 národních diabetologických organizací ve 168 zemích. Spolupořadatelem setkání byla společnost AstraZeneca.
„Mluvíme o diabetických registrech, víceúrovňové péči a také o možnostech, jak hodnotit standardy a kvalitu péče. To jsou hlavní problémy, kterými se na našich setkáních zabýváme a jež jsou důležité i pro vývoj do budoucna,“ uvádí vedoucí lékař Diabetologického centra VFN profesor Jan Škrha.
V Česku se o diabetiky ve zhruba 70 procentech stará diabetolog a další specialisté, zbylých 30 procent se léčí u praktických lékařů. Data umožňující péči hodnotit však donedávna pocházela buď z epidemiologických studií zaměřených na určité období, nebo byla sebrána ÚZIS v rámci výkazů. Díky tomu sice byly monitorovány počty pacientů, nově diagnostikovaných či úmrtí za celou ČR, spolehlivost dat však byla nevalná. Chyběly také údaje o některých typech komplikací nebo například o hladině cholesterolu léčených pacientů.
„Nějaká data tu tedy byla, ale ne moc přesná ani nekompletní. Byla totiž založena na výkazech od lékařů, kteří však nemají čas na to, aby přesně počítali diabetiky a podobně. Šlo o přibližná čísla,“ podotýká profesor Škrha, který je členem pracovní skupiny věnující se vývoji registrů v rámci iniciativy DEICE.
Diabetologická společnost proto provedla epidemiologickou studii pokrývající období 2002 až 2010. Bohužel ovšem během trvání studie řada lékařů vypadla, takže zatímco na začátku se jich zapojilo přes sedm desítek, v závěru jich zbylo dvacet. Podařilo se ale zmonitorovat, že když v roce 2008 vydala diabetologická společnost doporučení léčit pacienty intenzivněji, podařilo se v roce 2010 dosáhnout u více pacientů cílových hodnot, co se týče hladiny cholesterolu či krevního tlaku. Stále však bylo patrné, že máme rezervy.
Další studie pak srovnávala data z roku 2002, 2010 a 2013, a to od cca čtyř až pěti tisíc pacientů. Ta poukázala například na snižující se procento retinopatií, výskyt ischemické choroby srdeční a mrtvice, a to díky vyšší proléčenosti antihypertenzivy a hypolipidemiky. Novější data zdravotních pojišťoven však bohužel poukazují na to, že rostou jak počty pacientů, tak náklady na léčbu.
Národní registr mají jen dvě pětiny evropských zemí
Zlom ve sběru dat u nás znamenal rok 2016, kdy byl zřízen národní diabetologický registr. Takovým registrem přitom dnes disponuje jen 15 evropských zemí. Bohužel ovšem nutno přiznat, že dostupná data zatím nebyla systematicky zpracovávána. Díky administrativním datům z národního registru hrazených služeb ale už víme, že v roce 2017 se u nás s cukrovkou léčilo 995 tisíc pacientů, přičemž antidiabetika užívalo zhruba 800 tisíc cukrovkářů. Víme také, jakými léky jsou u nás pacienti léčeni, kde se léčí či jaké zákroky podstupují.
„Stále ještě nemáme silný registr, ale je na cestě. V budoucnu budeme moci získat i data ohledně biochemie u každého diabetologického pacienta,“ poukazuje Jan Škrha, který podtrhuje důležitost toho, aby informace v registrech byly kvalitní a také kompletní.
Dnes sbíraná data přitom dokládají jak péči poskytovanou diabetology, tak praktickými lékaři. Bude tedy možné analyzovat, zda a jak se liší výsledky péče u specialistů a praktických lékařů. Obě strany přitom nyní pracují na nastavení spolupráce tak, aby se praktici častěji starali o nekomplikované pacienty a specialisté tak měli více času na závažné případy.
Právě tomuto tématu se věnuje další pracovní skupina iniciativy DEICE. V rámci víceúrovňové péče o pacienty s diabetem by praktičtí lékaři měli provádět screening, časnou diagnózu a včasné odeslání ke specialistovi. V řadě zemí se ale ukazuje jako problém nedostatek financí v rámci primární péče, stejně jako nedostatečná spolupráce praktického lékaře a specialisty. Odstraněním těchto překážek se v Česku zabývá reforma primární péče, která má mimo jiné zvýšit kompetence praktiků a změnit preskripční a indikační omezení. Tento záměr koneckonců uvádí ministerstvo zdravotnictví i ve strategickém dokumentu Zdraví 2030.
Potenciál úspor v řádu miliard
Poslední pracovní skupina iniciativy DEICE se věnuje přístupu k péči a inovacím. V České republice je většina léků na diabetes hrazena z veřejného zdravotního pojištění, otazník je ale podle odborníků nad některými podmínkami úhrady, které ne vždy musí odpovídat současným vědeckým poznatkům. Dalším faktorem přispívajícím ke ztížené dostupnosti moderní léčby mohou být ne zcela aktuální a klinické praxi odpovídající doporučené postupy léčby.
„Definovali jsme celou řadu témat, kterými se chceme intenzivně zabývat, ať už jde o politické či regulační bariéry, nedostatečnou informovanost ze strany pacientů nebo chybějící indikátory kvality v diabetologické péči,“ vyjmenovává další body jednání profesor Škrha.
Mapováním dostupnosti péče se dostáváme zpět k prvnímu tématu, tedy datům. Diabetologické registry totiž představují klíčový zdroj informací pro lékaře, odborné společnosti, ale i regulátory.
Mít adekvátní data je důležité nejen proto, abychom ověřili efektivitu léčby, ale také proto, že zabránění komplikacím s sebou nese i finanční úspory. Cukrovka je přitom onemocnění, které zejména vzhledem k vysokému počtu pacientů spolkne nemalou část zdravotnického rozpočtu – dohromady jde podle farmakoekonoma Tomáše Doležala, ředitele společnosti Value Outcomes, kolem 12 až 15 procent zdravotnického rozpočtu. Velkou částku k tomu navíc tvoří i tzv. nepřímé náklady v podobě invalidity, nemocenské či ztráty pracovní produktivity.
Co se týče přímých nákladů, ty podle dat 62 tisíc diabetiků pojištěných u Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra rostou. Zatímco v roce 2013 činily průměrné náklady na léčbu jednoho pojištěnce 22 551 korun, o pět let později to bylo 32 467 korun. Náklady ZP MV ČR na hospitalizace, zdravotnické prostředky či ambulantní léčbu přitom stouply o 136 procent na 1,03 miliardy Kč a předloni tak poprvé v historii převýšily náklady na léky, jež se pohybovaly na úrovni jedné miliardy korun.
Nejvíce přitom stojí komplikovaní diabetici. Například pacienti na inzulinu jsou čtyřikrát dražší než ti, kteří užívají orální léky, a ti, kdo nejsou náležitě kompenzovaní, jsou dvakrát dražší než kompenzovaní pacienti. Česká data pak ukazují, že diabetici bez komorbidit a komplikací jsou o více než polovinu levnější než průměrný pacient, zatímco diabetici s různými komplikacemi či komorbiditami jsou naopak víc než dvakrát dražší než průměrný pacient. Mezi pojištěnci ZP MV ČR má ale celých 81 procent cukrovkářů hypertenzi, 19 procent ischemickou chorobu srdeční, 12 procent oční komplikace a šest procent prodělalo mrtvici.
„Ze zdravotně-ekonomického pohledu bychom se měli snažit zaléčit brzy, agresivně, snažit se pacienta kompenzovat a vyhnout se komplikacím,“ konstatuje Doležal. Analýza vycházející z dat z roku 2015 totiž ukázala, že kdyby se podařilo dosáhnout cílových hodnot glykovaného hemoglobinu u všech léčených – ve skutečnosti jich nedosahuje 40 procent pacientů -, znamenalo by to úsporu ve výši více než 700 milionů eur čili 18,3 miliardy korun za 20 let na léčbě komplikací.
Michaela Koubová
