Nozokomiální nákazy jsou bohužel něco, čemu se při poskytování zdravotní péče nelze zcela vyhnout. Přijetím sady opatření jak na centrální úrovni, tak v každé nemocnici, je ale možné jejich počet snížit až o 50 procent. A zatímco některá opatření se v Česku daří plnit, v mnoha máme nemalé rezervy. Patří mezi ně hygiena rukou, nízké počty specialistů, kteří se prevencí a kontrolou nákaz v nemocnicích zaobírají, nebo minimální množství izolačních pokojů. Zanedbávat opatření vedoucí ke snižování rizika nemocničních infekcí se ovšem zdravotnickým zařízením může krutě nevyplatit. Spolu s trestní odpovědností právnických osob totiž již není nutno dohledávat konkrétní osobu, která přenos a poškození pacienta zavinila, nýbrž při absenci náležitých preventivních opatření ze strany nemocnice může nést odpovědnost zdravotnické zařízení samotné, čili jeho management. Problematice se věnovala XI. konference Spojené akreditační komise s názvem Prevence infekcí pro poskytování zdravotní péče a prevence rizik ve zdravotnictví, která se konala 30. září v Praze.
Nozokomiálními infekcemi je postiženo pět až deset procent pacientů a jde tak o jednu z nejčastějších nežádoucích událostí ve zdravotnictví. Polovina infekcí je navíc způsobena patogeny rezistentními na antibiotika. Nemocniční nákazy tak prodlužují hospitalizace, utrpení pacienta a mohou způsobit i jeho smrt. Ekonomické náklady se proto jen u nás vyčíslují na deset miliard. Podle amerických dat stojí nozokomiální infekce u jednoho pacienta dokonce 14 tisíc dolarů, zatímco prevence by přišla na 1100 dolarů. „Třiceti procentům – a někde se uvádějí čísla vyšší, až 50 procentům – těchto infekcí můžeme předejít preventivními opatřeními,“ podtrhuje předseda správní rady Spojené akreditační komise Ivan Staněk.
Už před deseti lety přitom Rada EU vydala doporučení týkající se bezpečnosti pacientů, které obsahovalo i prevenci a kontrolu nemocničních infekcí. Tehdy se hovořilo o incidenci 5,1 procenta nemocničních infekcí, více než 37 tisících úmrtí v EU ročně a nákladech ve výši 4,5 miliardy euro. Už bodová prevalenční studie z roku 2012 ale poukázala na to, že jsou čísla zřejmě o dost vyšší. Spočítala totiž, že v EU dojde ročně k 2,6 milionům případů nozokomiálních nákaz a 90 tisícům úmrtí v jejich důsledku.
Jak přitom bylo zmíněno, až 50 procentům nemocničních infekcí lze zabránit – a jsou oblasti, jako katétrové nákazy krevního řečiště, jimž lze preventivně předejít zcela. „Je důležité vědět, že se v nemocnicích musí něco stát – musí se vytvořit infrastruktura, najít kompetentní lidé, kteří profesi umí, a v organizační složce je nutné mít výkonnou složku, říká se jí tým pro kontrolu infekcí, a komisi či poradní orgán, který vytváří zpětnou vazbu managementu,“ načrtává vedoucí Národního referenčního centra pro infekce spojené se zdravotní péčí Vlastimil Jindrák.
Jsou také třeba opatření na národní úrovni, jako je existence strategie a organizačního zajištění, doporučených postupů či hodnocení implementace a účinnosti kontroly nemocničních infekcí. V hodnotící zprávě z roku 2011 ovšem vyšlo, že Česko nemá strategii, a to ani v přípravě, a nejsou stanoveny žádné požadavky na infrastrukturu ve zdravotnických zařízeních. Změna přišla se zákonem o zdravotních službách v roce 2012 a s metodickým návodem z roku 2013. V září 2012 také vzniklo Národní referenční centrum pro infekce spojené se zdravotní péčí, které zajišťuje koordinaci na národní úrovni.
Izolovat podezřelého na spalničky je problém
Jaká je tedy situace v českých nemocnicích? Podle bodové prevalenční studie z roku 2017 provedené ve 45 nemocnicích dosahuje výskyt nemocničních nákaz 6,7 procenta, což je velmi blízko evropskému průměru 6,5 procenta. Vlastimil Jindrák ovšem připomíná, že ve byl oproti jiným zemím zahrnut velký podíl kriticky nemocných pacientů v intenzivní péči, u nichž je mnohem větší riziko nákazy nemocniční infekcí.
Problém ovšem je, že nám chybí odborníci – zatímco optimálně by měl fungovat jeden lékař pro kontrolu infekcí na 500 lůžek, u nás to v roce 2015 vycházelo v 32 nemocnicích pouze na 0,5 úvazku. Sestra pro kontrolu infekcí by pak měla připadat jedna na 250 lůžek, my v Česku jsme však měli 0,7 úvazku. Podle údajů z roku 2017 to navíc bohužel vypadá, že průměr klesl pod 0,5 úvazku. Dobrou zprávou ovšem je, že u nás máme třísemestrální kurz s evropskou validací pro přípravu specialistů na prevenci a kontrolu infekcí.
Jenže zpátky k horším zprávám. Zásadním preventivním opatřením nemocničních infekcí je hygiena rukou. Zatímco ale Světová zdravotnická organizace doporučuje jako naprosté minimum spotřebu 20 litrů dezinfekce na ruce na tisíc ošetřovacích dnů, u nás číslo vychází na 14,7 litru. A pokud se podíváme na počty pokojů pro izolaci přenosu vzdušnou cestou, ocitáme se spolu s Chorvatskem či Srbskem v nejhorší kategorii méně než dva na tisíc lůžek.
„Když se zabýváme spalničkami, kdy nás WHO prohlásilo za zemi, která jich není prostá, mluvíme sice o matkách odpíračkách, ale když se k nám dostane pacient suspektní na spalničky, nemáme ho kde efektivně izolovat a eliminovat riziko, protože nemáme pokoje. Na datech je to nemilosrdně vidět,“ říká k tomu Jindrák.
Management nemocnice na lavici obžalovaného
Je přitom nutno říci, že pokud nemocnice rezignuje na preventivní opatření a kontrolu nemocničních infekcí, může na to doplatit i právně. „Jestli se říká, že kvalita je drahá, tak mnohem dražší jsou soudní spory o náhradu újmy na zdraví,“ poukazuje Lucie Široká z advokátní kanceláře Šustek & Co. Dnes může nemocnice na pochybení doplatit jak v občansko-právní rovině kvůli poškození pacienta (to je ale u nozokomiálních nákaz vzhledem k tomu, že důkazní břemeno nese poškozený, zřídkavá) a správní rovině kvůli nedodržování předpisů, tak i v trestně-právní rovině vzhledem k nové trestní odpovědnosti právnických osob.
„Jedná se o právnickou osobu jako takovou, ne o její zaměstnance. Když se přitom podíváte na trestný čin v nedbalostní formě, který se jmenuje šíření nakažlivé lidské nemoci, tak i když nedohledáte konkrétního strůjce dějinného sousledu, tedy to, kdo konkrétně si neumyl ruce a pacienta nakazil, stejně můžete přičíst následek nemocnici. Následky na zdraví a životě, které byly dříve přičitatelné pouze konkrétním potenciálním pachatelům – fyzickým osobám, tedy lze nyní přičítat nemocnici. Na lavici obžalovaných tak nebudu mít konkrétního třesoucího se lékaře či sestru, ale zástupce poskytovatele zdravotních služeb. Důkazní břemeno pak není tak složité, protože nemusím dohledat konkrétního pachatele,“ uvádí Široká.
Protože je ale trestní odpovědnost právnických osob novinkou, je zatím rozsudků týkajících se nozokomiálních nákaz pramálo. Důkazní břemeno totiž bylo neúměrně těžké – pacient musel prokázat, že nemocnice porušila právní povinnost, způsobila mu újmu, a že mezi tím je příčinná souvislost. Pokud je při prokázání některého z těchto tří bodů neúspěšný, je žaloba zamítnuta. V případě nemocniční infekce tak musí pacient prokázat konkrétní mechanizmus nakažení, poškození a příčinnou souvislost mezi následkem a protiprávním jednáním.
Lucie Široká uvádí jako příklad případ z roku 2009, který dosud nebyl pravomocně rozsouzen. Předčasně narozená dívka byla hospitalizována na jednotce intenzivní péče pro novorozence, kde se nakazila se bakterií Pseudomonas aeruginosa, přičemž jako diagnóza byla uvedena infekce nozokomiální nákazou. Pacientka bohužel kvůli infekci zůstala vyřazena ze života téměř ve všech aspektech a je zcela odkázána na péči druhých.
Soud při posuzování vycházel ze znaleckých posudků, které ovšem zase vycházejí ze zdravotnické dokumentace. Problém je, že ve zdravotnické dokumentaci není zaznamenáno, zda byl ten který den zachován hygienický standard či jaká preventivní opatření byla či nebyla daný den zachována u konkrétního pacienta. Proto se využívají další důkazní prostředky, jako je zápis z jednání poškozených s poskytovatelem zdravotních služeb, nejlépe zvukový záznam a jeho zvukový přepis.
„Kdyby vás napadlo, že pořizování zvukového záznamu bez souhlasu zúčastněných je něco nemorálního, nestandardního a nezákonného, tak to už zdaleka není pravda. Pakliže chráním svůj zájem a oprávněné stanovisko, mohu pořizovat zvukový záznam i bez souhlasu zúčastněného,“ zdůrazňuje Široká.
V přepisu záznamu v tomto případě stojí vyjádření zaměstnance poskytovatele, který říká, že „když je sestra unavená, zapomene si vydezinfikovat ruce“ a že „nákazu způsobil pravděpodobně personál“. Samotnému záznamu však nebylo rozumět a žaloba byla nakonec zamítnuta. Odmítnuto bylo i dovolání, načež se stěžovatelé obrátili na Ústavní soud. Podle něj se nižší soudy zcela spolehly na znalecký posudek a nevypořádali se se záznamem jednání, takže případ vrátil k soudu prvního stupně k novému rozhodnutí.
Hrozí peněžitý trest i zákaz činnosti
I při občansko-právní odpovědnosti by ale poskytovatelé měli myslet na ustanovení občanského zákoníku, které ustavuje „povinnost poskytovatele nahradit škodu vzniklou z provozu, ať již byla způsobena vlastní provozní činností, věcí při ní použitou nebo vlivem činnosti na okolí“. Této odpovědnosti se ovšem lze zprostit, pokud poskytovatel prokáže, že vynaložil veškerou péči, kterou lze rozumně požadovat, aby ke škodě nedošlo. „Tady je prostor pro nastavení politiky opatření, jejich efektivní kontrolu a podporu dodržování tak, aby se poskytovatel následně nemohl zprostit. Pokud prokážu, že jsem nastavil nějaký standard a vynucuji jeho dodržování, pak i když se pacient bohužel nakazí nemocniční nákazou, neznamená to, že jsem za následek odpovědný jako za riziko, které je s poskytováním zdravotních služeb spojené. Právě proto má smysl si kvalitativní ukazatele hlídat,“ vysvětluje Lucie Široká.
Co se pak týče správní odpovědnosti v souvislosti s nemocničními nákazami, ta je dána zákonem o zdravotních službách, který za porušení povinností hrozí pokutami 100 až 300 tisíc korun, a zákonem o ochraně veřejného zdraví, který za přestupky stanovuje pokuty ve výši 50 tisíc až dva miliony korun.
Pokud se vrátíme k trestnímu zákoníku, ten stanovuje, že „kdo z nedbalosti způsobí nebo zvýší nebezpečí zavlečení nebo rozšíření nakažlivé nemoci u lidí, bude potrestán odnětím svobody až na jeden rok, zákazem činnosti nebo propadnutím věci“. Odnětím svobody osoba může být potrestána, poruší-li takovým činem důležitou povinnost vyplývající ze svého zaměstnání nebo způsobí-li tak těžkou újmu na zdraví. Postačuje přitom forma nedbalosti, ať už vědomé, nebo nevědomé.
„Buď tedy zdravotnický pracovník věděl, že způsobí nějakou nemoc, ale bez přiměřených důvodů spoléhal na to, že k tomu nedojde, což je v našich zdravotnických zařízeních problém, anebo ve smutnější variantě nevěděl, že způsobí nějakou nemoc, ale s ohledem na konkrétní okolnosti případu a své osobní poměry tak vědět měl. Dohledat konkrétního strůjce škodního děje je v dnešních poměrech, kdy se kauza začne řešit dva roky poté, co k němu došlo, prakticky nemožné, ale přičitatelnost jednání právnické osobě způsobí, že za trestný čin šíření nakažlivé lidské nemoci nebude pohnán k soudu konkrétní lékař nebo sestra, ale jeho zaměstnavatelé,“ varuje Lucie Široká s tím, že pojištění na trestní odpovědnost je dnes špatné. Sankce přitom mohou zahrnovat peněžitý trest, propadnutí majetku i zákaz činnosti.
Michaela Koubová
