Co s milionem českých diabetiků? Více pravomocí pro praktiky i lepší dostupnost moderní léčby

Cílem moderní léčby diabetu dnes není prosté snižování glykemie (hladiny cukru v krvi), ale sleduje se dopad na komplikace cukrovky, tedy jak se podařilo snížit výskyt srdečně-cévních příhod. Foto měření glykemie: health.mil/Sgt. Jessica A DuVernay

Dvě třetiny nákladů spojených s léčbou diabetu 2. typu jdou na řešení jeho komplikací, nejčastěji v podobě kardiovaskulárních chorob. Jejich nástupu je ale možné zabránit, pokud je odpovídající terapie zahájena včas. Bohužel však nejsou výjimkou pacienti, kteří se o tom, že trpí diabetem 2. typu, dozvídají v okamžiku, kdy jsou hospitalizováni s akutním srdečním selháním. O to nákladnější a s horší prognózou je pak jejich léčba.

 

Více než třicet miliard korun, to je celková částka, na kterou se v Česku každý rok vyšplhá léčbu diabetu. Tvoří zhruba 15 % z rozpočtu českého zdravotnictví. Vůbec největší část si ukousne řešení komplikací diabetu 2. typu, jímž trpí více než milion Čechů a Češek. Jen během posledních deseti let jejich počet vzrostl o třetinu a roste i nadále. Každý desátý obyvatel země tak žije s nemocí, která vede k závažným nervovým i cévním komplikacím. Čistě statisticky je u nich riziko, že prodělají cévní mozkovou příhodu, čtyřikrát vyšší než u zdravé populace. Pravděpodobnost, že zemřou v důsledku kardiovaskulárních chorob, pak roste v důsledku přítomnosti diabetu 2. typu dvoj až šestinásobně. Navíc polovina diabetiků žije s chronickým onemocněním ledvin, což mnohdy znamená nutnost hemodialýzy, a také trpí diabetickou polyneuropatií, která může vést k nutnosti amputace dolních končetin.

A to není všechno, další stovky tisíc Čechů a Češek žijí s prediabetem, tedy stavem, který sice ještě nesplňuje diagnostická kritéria pro diabetes, avšak tito lidé už mají zvýšené hodnoty cukru v krvi a jsou více ohroženi kardiovaskulárními problémy než zbytek populace s normální hodnotou glukózy v krvi. Většina z nich o tom však vůbec neví, protože nechodí ani na preventivní prohlídky ke svému praktickému lékaři. Není bohužel výjimkou, že se během let u nich rozvine diabetes i jeho následné komplikace, aniž by je řešili. Léčeni začínají být až ve chvíli, kdy jsou hospitalizováni s akutním srdečním selháním nebo třeba cévní mozkovou příhodou. To, co jejich akutnímu stavu předcházelo, ale zůstává skryto, i když se jejich nemoc vyvíjela i několik let.

„Nejvíce peněz stojí léčba komplikací diabetu 2. typu, které si vyžádají dvě třetiny z celkových nákladů na léčbu diabetu. Je obrovský rozdíl, jestli je diabetes diagnostikován včas a je dobře kompenzován, tedy předcházíme vzniku komplikací, anebo léčíme pacienta, který se k nám dostal s už rozvinutou cukrovkou a řadou komplikací,“ vysvětluje profesor Martin Haluzík, Zástupce přednosty Centra diabetologie pro vědecko-výzkumnou činnost IKEM a také předseda České obezitologické společnosti ČLS JEP. Na jedné straně tak může být „levný“ diabetik, který pouze potřebuje farmakologickou léčbu a jeho nemoc je dobře kompenzována. Na té druhé jsou však pacienti, kteří vyžadují péči hned několika specialistů současně, jejich diabetes se nedaří kompenzovat a vedle základního onemocnění je nutné léčit také řadu jeho komplikací. Jejich léčba je pak mnohem nákladnější. „Pokud se k nám pacient dostane už s rozvinutou cukrovkou a jejími komplikacemi, tak je pozdě,“ dodává profesor Haluzík. Pro běžného diabetologa nebo třeba lékaře sloužícího na interním příjmu nemocnice ale takoví pacienti nejsou nijak vzácní.

Zásadní je udělat diagnózu včas a nerezignovat na prevenci

Celá kaskáda diabetu a řady jeho komplikací však začíná o mnoho let dříve a výrazně nenápadněji. Na začátku celého příběhu, který končí situací, kdy je pacient přímo ohrožen na životě a vyžaduje nákladnou akutní péči, je člověk, který je „jen“ obézní a rozvíjí se u něj prediabetes. Nejspíš nemá žádné potíže, a tak jej nic nemotivuje k tomu, aby se o svůj zdravotní stav sám zajímal. Už v tuto chvíli je možné jeho budoucí nepříznivou prognózu ovlivnit. „Nezastupitelnou roli mají preventivní prohlídky, na něž mají lidé nárok 1x za dva roky. Během nich dokáže praktický lékař odhalit také prediabetes, stav předcházející diabetu. Pokud je totiž pacient s prediabetem dostatečně zavčas edukován ke správnému životnímu stylu, případně je mu nasazen metformin (pozn. redakce – lék není hrazen z veřejného zdravotního pojištění), vyžaduje-li to jeho stav, můžeme oddálit rozvoj samotného onemocnění a významně oddálit také pozdní komplikace diabetu, i když se nemoc rozvine,“ popisuje Igor Karen, místopředseda pro profesní záležitosti ve Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP.

Problém však je, že systém hrazených preventivních prohlídek, sám o sobě nestačí, upozorňuje docent Martin Prázný, vědecký sekretář Diabetologické společnosti ČLS JEP, který působí na III. interní klinice 1. LF UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. „V systému zdravotní péče mi nejvíce chybí důraz na preventivní opatření zaměřená na civilizační onemocnění na populační úrovni. Bohužel v Česku stát z velké části rezignoval na účinnou osvětovou a preventivní činnost, navzdory skutečnosti, že správná intervence zacílená na změnu životosprávy může u velké části osob vést k prevenci těchto onemocnění. U osob s prediabetem pak vést k oddálení rozvoje diabetu a nástupu jeho komplikací,“ přibližuje situaci. Doporučení na změnu životosprávy ve stylu obecných sdělení „tolik nejezte a více se hýbejte“ ale nemá příliš efekt. „Nyní v tomto ohledu máme ‚zaděláno‘ na obrovskou nákladovou neefektivitu. Odhadovaný počet osob s prediabetem se rovná počtu pacientů s diabetem,“ dodává. Chybou podle něj je i to, že metformin není hrazen zdravotními pojišťovnami.

Veřejné peníze bohužel nejdou nejen na prevenci diabetu, ale ani obezity. „Pouze 40 % obyvatel má normální tělesnou hmotnost. Pokud by se nám podařilo zpomalit nebo zastavit nárůst zvyšování hmotnosti v populaci či dokonce dosáhnout toho, že populace bude o něco hubenější, ušetříme obrovské prostředky na léčbu komplikací obezity, jako je diabetes,“ doplňuje profesor Haluzík. Podle něj se tak dostáváme do situace, kdy stát neinvestuje do cílených preventivních programů civilizačních onemocnění a ani příliš do léčby obezity: „Prakticky nemáme kódy pro léčbu obezity. Antiobezitika nejsou hrazena.“ Naopak hrazena je nákladnější a náročnější léčba diabetu a jeho komplikací.

Soustředit se na snižování glykémie nestačí

V Česku je s jistými omezeními dostupná nejmodernější léčba diabetu 2. typu postavená na lécích, které napodobují účinek hormonu, který se označuje zkratkou GLP-1 (gluka­gon-like peptid 1). Ten se tvoří ve střevní stěně a do krevního oběhu se dostává hlavně po jídle. Pomáhá kontrolovat hladinu cukru v krvi především tím, že zvyšuje tvorbu inzulínu ve slinivce břišní. Analoga GLP-1 kromě velmi účinného zlepšení kompenzace cukrovky také významně snižují hmotnost, vedou k poklesu hladin lipidů v krvi a při dlouhodobém podávání vedou i ke snížení výskytu srdečně-cévních komplikací a ke zpomalení zhoršování funkce ledvin u diabetiků.

„V minulosti bylo hlavním cílem léčby diabetu snížení glykémie. Vycházelo se z předpokladu, že pokud se sníží glykémie, dojde k poklesu k morbidity i mortality srdečně cévních onemocnění u diabetiků, avšak ukázalo se, že takto jednoduše to nefunguje,“ popisuje docent Josef Kořínek, který působí na II. interní klinice 1. LF UK a VFN v Praze. Postupem času byl přístup, kdy drtivá většina výzkumných studií cílila na snižování glykémie, nikoliv na výskyt kardiovaskulárních chorob, přehodnocen, a začal být požadován důkaz o prospěšnosti diabetologické léčby ve vztahu k srdečně cévnímu riziku. „Díky nejnovějším klinickým studiím máme za poslední čtyři roky důkazy, že některé moderní léky na cukrovku mají výrazný potenciál ve snížení srdečně-cévních příhod. Patří k nim zejména léky založené na působení GLP-1, které nejen že snižují hladinu krevního cukru, ale vedou také k velmi významné redukci výskytu srdečně-cévních komplikací. Navíc jsou schopny redukce váhy, což je zvláště výhodné u obézních pacientů,“ shrnuje kardiolog, který pečuje o diabetiky, u nichž se rozvinuly srdečně cévní komplikace. V důsledku základního onemocnění u nich dochází k poškození srdce i malých a velkých cév. Až čtyřnásobně je u diabetiků vyšší riziko výskytu cévní mozkové příhody, dvojnásobně roste riziko ischemické choroby srdeční a dvojnásobě až trojnásobně riziko srdečního selhání. „Naším cílem je, abychom těchto akutních stavů u pacientů potkávali co nejméně,“ shrnuje.

Avšak léčbu, která prokazatelně dokáže předcházet těmto komplikacím, nelze nabídnout všem diabetikům, u nichž by mohla mít efekt. „Současnou situaci komplikuje příliš vysoká hodnota glykovaného hemoglobinu, od které jsou hrazené léky pro intenzifikaci antidiabetické léčby. Znamená to, že se moderní léky dostávají k pacientům zbytečně pozdě. Všechna doporučení českých i zahraničních odborných společností doporučují hranici 53 mmol/mol, zatímco úhradová kritéria stanovená SÚKLem trvají na hodnotě 60 mmol/mol. Zvlášť kritický je tento problém u kardioprotektivních antidiabetik a pacientů ve velmi vysokém kardiovaskulárním riziku, protože kardioprotektivní efekt je na hodnotě glykovaného hemoglobinu do značné míry nezávislý,“ upozorňuje docent Prázný, vědecký sekretář Diabetologické společnosti ČLS JEP. Tento limit nedává po odborné stránce smysl ani profesorovi Haluzíkovi. „Přestože víme, že tyto léky perfektně fungují od časných stádií diabetu a u dobře kompenzovaných diabetiků předchází vážným komplikacím, nemůžeme je pacientům předepsat, pokud nesplňují podmínku, která neodpovídá výsledkům studií a je čistě finanční restrikcí,“ upozorňuje.

Potřebné posílení role a pravomoci praktiků

Efektivnější péči o více než milion českých diabetiků by prospěly také lepší podmínky pro práci praktických lékařů a lékařek. Právě oni zachytávají většinu pacientů a podle údajů zdravotních pojišťoven pečují o dvě třetiny diabetiků 2. typu. „Výhodou pro pacienta je, že ho léčí komplexně, tedy i v případě přidružených chorob, jako je hypertenze nebo vysoký cholesterol. Pacient tak dostane péči na jednom místě a nemusí jezdit od specialisty ke specialistovi, ušetří tím čas i peníze. Praktický lékař průběžně vyhodnocuje účinnost léčby a v případě, že je nedostatečná, odešle pacienta k diabetologovi, buď ke konzultaci či trvalé dispenzarizaci. V Evropské unii je standardem, že většinu svých problémů pacient vyřeší u svého praktického lékaře. V České republice se k tomu ale přibližujeme velmi pomalu,“ konstatuje Igor Karen ze Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP. Konkrétně vidí rezervy v preskripčních omezení pro všeobecné praktické lékaře. „Již řadu let máme přislíbeno uvolnění některých skupin léků, zejména na léčbu diabetu k předepisování i v ordinaci praktického lékaře, nikoliv jen u specialisty. Bohužel pro Státní ústav pro kontrolu léčiv a ani zdravotní pojišťovny to bohužel není asi až taková priorita a slibovaného jsme se zatím ve větší míře nedočkali. Přitom by to významně snížilo počet kontaktů pacienta s lékařem, který je v ČR výrazně vyšší než například v zemích západní Evropy. V neposlední řadě by to zlevnilo léčbu a zvýšilo komfort pro pacienty, kteří by tak nemuseli běhat od specialisty ke specialistovi,“ dodává. Není nijak neobvyklé, že o jednoho diabetika pečuje nejen praktik, ale také internista, diabetolog, kardiolog, případně nefrolog či oftalmolog. To vše znamená další nemalé náklady, a tak přesunutí části pravomocí na praktické lékaře by bylo přínosem.

„Z dalších rezerv v systému bych viděl i vyšší motivaci pacientů ze strany zdravotních pojišťoven ohledně zdravého životního stylu například zřizováním edukačních center pro pacienty s civilizačními chorobami jako je hypertenze, metabolický syndrom, dyslipidémie, ale i právě zmíněný diabetes. Zde v těchto edukačních centrech by byli pacienti v komunitě edukováni ohledně správné životosprávy, cílových hodnot, komorbidit a podobně,“ přibližuje Karen.

Problematické podle docenta Prázného je i nedostatečné nasmlouvání zdravotních výkonů v oboru diabetologie v terénu. „Týká se to i banálních výkonů jako je hodnocení hodnot glykémie z glukometru pomocí počítače nebo vyšetření rizika syndromu diabetické nohy. Tím, že nejsou tato vyšetření nasmlouvána a proplácena, může docházet ke zbytečnému poškozování pacientů,“ upozorňuje.

Jak motivovat pacienty ke spolupráci?

Praktické lékaře a lékařky vidí jako klíčové v péči o diabetiky také docent Kořínek. „Praktici jsou ti, kteří své pacienti dobře znají a jsou schopni jim zprostředkovat srozumitelnou edukaci. K nám se tak dostávají pacienti, kteří pokud své problémy neignorují, vědí, jaký vývoj jejich onemocnění může mít,“ přibližuje kardiolog. Zásadní podle něj je, aby pacienti byli dobře informováni a chápali význam své léčby. „Pokud je lékař zavalen administrativou a nemá na své pacienty dostatek času, nemůže je dostatečně informovat. Oni nemusí zcela chápat význam a dopad svého onemocnění a mnohem méně spolupracují na léčbě,“ vysvětluje s tím, že právě praktičtí lékaři, kteří své pacienty dobře znají, jsou těmi, kdo zásadně ovlivňuje jejich spolupráci a ochotu dodržovat doporučenou léčbu. Navíc každý z pacientů má odlišné sociální zázemí i míru schopnosti pochopení předávaných informací, tedy je nutné k nim přistupovat individuálně.

Motivaci pacientů vidí jako zásadní také vědecký sekretář České diabetologické společnosti ČLS JEP. „Z mého pohledu je pozitivní i motivace jednou z účinných cest ke zvýšení spolupráce pacientů. Je to však téma politicky i právně složité, protože pokud by byla zavedena negativní motivace, například vyšší doplatky za léky nebo zvýšené pojistné, je to politicky sebevražda a právní problém, protože pacient má v současné době právo škodit si jak je mu libo a stát má povinnost ho bezplatně léčit podle ústavy,“ konstatuje docent Prázný. Jako pozitivní motivační faktor by si uměl představit mimo jiné slevu na léky po absolvování edukačního kurzu v pravidelných dvou nebo pětiletých intervalech je možná. „Napřed by se však musela stanovit efektivní forma edukace, v podobě lokální sítě edukačních center, kde by spolupracovali minimálně praktičtí lékaři, diabetologové, nutriční terapeuti/tky, psychologové a další specialisté. Také by bylo nutné určit povinnou a standardní náplň těchto edukačních programů,“ dodává. Proto je tak podle něj snazší uvažovat o restriktivních opatřeních jiným směrem než k pacientům, v podobě zavedení vyšší daně na „nezdravá“ jídla a regulace reklamy na určité potraviny, zejména je-li cílená na děti a adolescenty.

Ludmila Hamplová