Ředitel Vojenské zdravotní pojišťovny Josef Diessl: Nemocnic je příliš velký počet. Jejich útlum je živelný, ale nemá fatální dopady na zdraví lidí

"Ubývá hospitalizovaných případů, ale nemocnice zůstávají pořád stejné, jako byly před tím. Budou muset proto předělat svá lůžková oddělení a posílit ambulance. Tady vidím důležitou úlohu zdravotních pojišťoven," říká Josef Diessl, generální ředitel Vojenské zdravotní pojišťovny ČR. foto: VoZP

Rozpustit najednou rezervy zdravotních pojišťoven, které si vytvářely šest let, je zcestné.  Financování českého zdravotnictví i díky racionálnímu přístupu plátců nezažilo za více než čtvrtstoletí existence veřejného zdravotního pojištění větší otřes, zdůrazňuje generální ředitel Vojenské zdravotní pojišťovny ČR (VoZP) Josef Diessl.  Ředitel nechce soudit, nakolik si zaslouží všechna zdravotnická zařízení peníze tak, jak je dnes dostávají, ale u mnoha nemocnic vidí, že se dostávají do problémů, protože jim ubývá zdravotní péče. Neřízeným procesem dochází k útlumu některých zařízení, ale ukazuje se, že ostatní jsou schopna za ně zdravotní péči převzít. „Kdo si nezkusil nemocnici řídit, si ani nedokáže představit, jak složité to je,“ upozorňuje ovšem Josef Diessl, který sám má zkušenosti nejen jako manažer plátce, ale i poskytovatele. S ředitelem VoZP jsme hovořili také o ministerském návrhu nového zákona o oborových zdravotních pojišťovnách, který podporuje, dále pak o starých kauzách, které zatěžují image pojišťovny i o tzv. nakupovaných náborech pojištěnců.

 

Na nátlak odborů rozhodli politici, že rozpustí část rezerv zdravotních pojišťoven. Jaký je vztah rezerv k celkovému obratu peněz, se kterými pracujete? Co je to vlastně za peníze, které mají zdravotní pojišťovny na svých účtech?

Vojenská zdravotní pojišťovna má na účtech vždycky k ultimu měsíce skoro dvě miliardy korun. Zůstatky jsou zveřejňovány už od dob pana ministra Holcáta pravidelně na webových stránkách Ministerstva zdravotnictví. Všechny zdravotní pojišťovny je tam dobrovolně zveřejňují, aniž by k tomu byl jakýkoliv právní podklad, což ale odpovídá současné době absolutní transparentnosti. Škoda, že zůstatky na svých účtech nezveřejňují také významní poskytovatelé zdravotní péče. Byli bychom kolikrát dost překvapení.

Dnes skutečně leží účtech, napříč všemi pojišťovnami, přes 59miliard korun. Upozorňuji ovšem, že jsou to všechny účty, tedy jak ty základního fondu zdravotní péče, tak rezervní fondy, provozní fondy, fondy reprodukce majetku, ale jsou to i fondy prevence, sociální fondy. U nás ve Vojenské pojišťovně jsou to i ty dva fondy dotované ze státního rozpočtu na podporu zdravotní a preventivní péče u vojáků. Takže říct, že na účtech leží ladem 59 miliard korun a ty rozdejte, je naprosto zvrácené.

Souhlasím s ministrem, že zdravotnictví není v krizi. Nejsem tu od toho, abych hodnotil, jak je udržována kvalita poskytované zdravotní péče, od toho tu jsou odborné společnosti. Vím ale jedno – v základních fondech všech pojišťoven je dnes 25 miliard korun. Na rezervních fondech, kam VZP v nedávné době převedla trochu větší část ze základního fondu, je cirka 17 miliard korun. Jsou to ovšem peníze, které byly velmi klopotně nastřádány od roku 2013, to znamená za šest let. Odbory přicházejí s tím, že abychom zastavili údajně „krachující zdravotnictví“, máme ještě z účtů vydat až 25 miliard korun. Všichni, kdo financujeme zdravotnictví, víme, že by se těch 25 miliard stalo základnou pro další rok. Příští rok tím pádem vydáme dalších 25 miliard a pak zase dalších 25 miliard korun. My jsme za šest let naspořili 59 miliard, takže pokud přistoupíme na tuto teorii zástupců tzv. krizového štábu ve zdravotnictví, tak o tyto peníze přijdeme za dva roky. A co bude dál? Všichni budeme zdraví, zrušíme zdravotnictví… převedeme jeho financování zcela pod státní rozpočet?

V úvahu musíme vzít i to, že může dojít k ochlazení ekonomiky?

Nedejbože, kdyby přišlo. Vzpomeňme si na období 2009 až 2010, které vrcholilo v roce 2011, kdy opravdu přišlo do zdravotnictví z roku na rok méně peněz. Navíc ani ze státního rozpočtu pro léta 2021 a 2022 nemáme nějakou jednoznačně danou premisu, jak se stát chce postavit ke státním pojištěncům. Není to jen obava zdravotních pojišťoven, ale sám stát v tom vidí určitou nejistotu. Nechci říct, že se bojí, ale neumí to úplně přesně predikovat. A teď najednou mají pojišťovny vydat 25 miliard korun? To je zcela zcestné. Naše pojišťovna se hlásí k tomu, že budeme všem svým poskytovatelům hradit podle úhradové vyhlášky, budeme se všemi jednat o regulacích. Zákon a vyhláška nám umožňuje zvážit, zda tyto regulace uplatňovat, či nikoliv. Prvotní vždy musí být odvedena péče pro naše pojištěnce. Po dohodě s konkrétním zdravotnickým zařízením musíme shledat, že péče byla opravdu smysluplná, racionální. Pak se můžeme bavit o regulacích.

Zaručeně dopředu nedáme nějaký bianco šek a neřekneme: Víte co, využívejte si extramurální péči, jak chcete. To by si zřejmě zamnuly ruce všechny laboratoře

Ve smyslu zmírnění limitace objemu?

Zaručeně dopředu nedáme nějaký bianco šek a neřekneme: Víte co, využívejte si extramurální péči, jak chcete. To by si zřejmě zamnuly ruce všechny laboratoře. Poskytovatelé ale vědí, že Vojenská zdravotní pojišťovna má snahu se s poskytovatelem dohodnout za předpokladu, že je jednoznačně prokázáno, že byla zdravotní péče poskytnuta pacientovi racionálně tak, abychom ji uhradili. I nám je hloupé setrvávat ve stavu, kdy je poskytnuta péče, my jsme ji pro našeho pojištěnce rádi zkonzumovali, ale nezaplatili ji.

Máme případy, kdy přicházíme do zdravotnických zařízení, abychom si před tím, než péči uhradíme, zkontrolovali zdravotní dokumentaci. Jestli je péče vykázána, ještě neznamená, že je ve zdravotní dokumentaci uvedena a že tedy byla provedena. Apeluji tudíž na všechny poskytovatele, mějte v pořádku zdravotní dokumentaci.

Vrátím se k rezervám. Přerozdělení celkem až 25 miliard korun se zatím naštěstí neujalo, nicméně, nyní se má vydat z rezerv téměř 11 miliard korun za všechny pojišťovny. Jak velký zásah to může být v rámci Vojenské zdravotní pojišťovny?

Když se vedly diskuze nad tím, jestli bychom úhradovou vyhlášku nemohli podpořit jednotkami miliard v rámci celého systému, VZP hovořila o dvou miliardách, já jsem si dovedl představit, že za celý systém by to bylo 4 až 5 miliard korun. Pro nás to znamenalo skoro 500 miliónů korun nad právě sestavovaný zdravotně pojistný plán. Vojenská zdravotní pojišťovna je schopná těchto 500 miliónů korun ufinancovat, ale jednorázově, mimořádně, na řešení opravdu situací, které vznikly poté, co byla odvedena péče a nebyla zcela profinancována. V době, kdy spolu hovoříme, je už známa forma, jakou budou peníze převedeny z rezerv do péče. Pokud by mimořádná dotace, jak jste správně uvedl – ve výši 11 miliard – měla směřovat do budoucí indexace, musíme se postavit proti, protože naše rezervy vznikaly po dobu šesti let a najednou bychom ji měli za dva tři roky rozpustit? Naštěstí, do budoucna indexovaná část se navyšuje v celém systému o pět miliard. Šest miliard korun zůstává ve zdravotně pojistných plánech deponováno pro posílení regionální dostupnosti zdravotní péče, pro bonifikace za racionální zvyšování kvality a samozřejmě v neposlední řadě na profinancování v minulosti neuhrazené péče. Ale tím odsunujeme problém jen o jeden rok, neboť očekávám, že bude vyvinut mimořádný tlak, aby i tato šestimiliardová dotace byla v letech 2021 indexována.

A pak zavřít krám?

Pak se bude hledat viník. Nejdříve asi bude vyměněna správní rada, pak ředitel. Když tam ty peníze přesto nebudou, tak se pojišťovna spojí s někým jiným, pak se zjistí, že se ani nemá s kým spojit a pak tedy nakonec zrušíme pojišťovny. Jestli je toto směr, proč chceme jednorázově v krátkém období, vydat velké peníze, abychom sledovali zrušení životaschopného systému veřejného zdravotního pojištění, který tu úspěšně funguje 26 let? Ano, má velkou ingerenci státu ve státních pojištěncích, ale za těch 26 let české zdravotnictví, snad vyjma akce Děkujeme, odcházíme, nezažilo větší otřes ve financování, což je dáno i racionální činností všech zdravotních pojišťoven.

Premiér se nechal slyšet, že by se každý rok mělo dávat 20 miliard korun na DRG. Co si o tom myslíte?

Jak probíhá projekt trvale rekalkulovaného DRG , tak opravdu bylo řečeno (nutno říci, že ne ze strany ÚZISu), že aby vše dobře fungovalo a mohli jsme objektivně ohodnotit poskytnutou péči, chybí nám v systému cirka oněch dvacet miliard. Jenže to jsou peníze, které by směřovaly pouze do akutní lůžkové péče a je to částka, o kterou se letos navýšil rozpočet celého veřejného zdravotního pojištění. Znamená to tedy, že bychom celý nárůst v dalších letech chtěli dát jednomu segmentu, byť významnému, tvořícímu polovinu zdravotní péče? S tím nesouhlasím. Pojišťovny se bezesporu budou muset ekonomicky podílet na zavedení DRG, protože pokud bude dobře spravováno a vykazováno, je měřítkem odvedené práce ve zdravotnictví a bylo už do něj nainvestováno obrovské množství peněz, včetně evropských a také úsilí. Je tedy nutné, aby systém založený na DRG vešel v platnost. Tak ale, jak jste popsal v otázce, to není možné.

 

Živelný útlum nemocnic nemá fatální dopady

Zaslouží si všechna zdravotnická zařízení peníze tak, jak je dnes dostávají? Je struktura českého zdravotnictví racionální?

Bojím se jakéhokoliv soudu. U mnoha nemocnic vidím, že se dostávají do problémů, protože jim ubývá zdravotní péče. Systém, byť je průběžný, je založen na zálohovém financování. My financujeme zálohově formou předběžných úhrad tak, jak nám to stanovují vyhlášky, popř. tak, jak se domluvíme s poskytovatelem zdravotní péče. Přeci jenom pojišťovna naší velikosti se 700 tisíci pojištěnci žádné nemocnici akutní lůžkové péče neplatí formou výkonovou. Přijde půl rok, nebo rok, péče je odvedeno méně, než kolik bylo nasmlouváno a najednou nám má nemocnice s odstupem tři čtvrtě roku vracet poměrně velkou část financí, které jsme jí zálohově poslali. Pokud si navíc nevytváří vůbec žádné rezervy, tak je pro ní samozřejmě velmi složité peníze vracet. Přeci jenom má taková nemocnice obrovské fixní náklady už jenom tím, že musí mít personál, musí péči poskytovat v rozumném aseptickém prostředí a s potřebnými přístroji.

Menší nemocnice se musí transformovat z akutních na nemocnice následné péče, akutní péče se v těchto zařízeních stejně nedá udržet

Se znalostí nemocničního prostředí, kde jsem po určitý čas pracoval, jsem toho názoru, že je nemocnic příliš velký počet. Máme nemocnice i každých osm, patnáct kilometrů od sebe, důkaz najdeme třeba v Severomoravském nebo v Severočeském kraji. Musíme mít moderní, dobře technicky a personálně vybavené nemocnice vyššího, než tzv. okresního, typu ve velkých, bývalých okresních a krajských městech. Menší nemocnice se musí transformovat z akutních na nemocnice následné péče, akutní péče se v těchto zařízeních stejně nedá udržet. Už jen udržet při životě akutní chirurgii s dvěma operačními sály představuje obrovské fixní náklady. Jakákoliv operativa dnes vyžaduje velmi slušnou diagnostiku. K tomu i rozsáhlý komplement, který udržet v chodu i bez toho, abychom tam ještě vyšetřili jakéhokoliv pojištěnce, pacienta, ročně stojí velké peníze. Zřizovatel si musí sám odpovědět, jestli je schopen udržet svoji nemocnici s úhradami, které dostává od pojišťoven.

Když pojišťovna zjistí, že má nemocnice malý počet chirurgických výkonů, je to důvod neuzavřít s ní smlouvu na tuto péči pro další rok?

To si nemyslím, ale jsem přesvědčen o tom, že když se oddělení uzavře a péče se rozprostře do ostatních nemocnic, nepozná to ani zdravotní pojišťovna, protože péče neubyde. Nepoznají to ani okolní poskytovatelé. Ano, pozná to konkrétní pacient, který kdysi jezdil do místní nemocnice a teď musí dojet do nemocnice, která je dvacet kilometrů vzdálená. To je politická rovina téhle diskuze, ale není ekonomická. Přeci jen dnes platíme za podpory DRG, platíme formou případových paušálů a v cenách, které jsou dopředu stanovené. Pokud tam byly odvedeny výkony, zaplatíme je. Každá nemocnice si sleduje svou kvalitu a nikde jsem nezaznamenal, že by někdo řekl, že kvalita zdravotní péče je tam špatná.

Už jenom velká diskuze na téma porody. Co znamená, že se mají utlumit nemocnice, kde není dostatečný roční počet porodů? Jak se dělá tento útlum? K útlumu dochází obvykle spíše tak, že najednou odejde jeden nebo více lékařek a lékařů a přestane fungovat dětské oddělení, tím pádem pak nemůže fungovat ani novorozenecké a dojde ke zrušení porodnice. Nikdy se nám ale nepovedlo, aby to byl řízený proces. Přesto, že je tedy dnes proces útlumu živelný, nemá fatální dopad na obyvatelstvo, ani region, ani na zdravotní péči. Ostatní zdravotnická zařízení dokážou péči převzít.

Není tedy důvod, aby byly zdravotní pojišťovny v racionalizaci sítě aktivní? Neměly by říkat: Vy tu máte jenom dva zákroky měsíčně, to nemůžete dělat dobře, tak my s vámi na příští rok neuzavřeme smlouvu?

To je ale jenom naše mínění, že když někdo udělá dva zákroky za měsíc, nemůže je dělat dobře.

Můžete se ale opřít o názor odborné společnosti. Obecně navíc přeci platí, že kdo dělá v medicíně nějaké výkony často, je dělá lépe než ten, který jich tolik neprovádí.

Bezesporu. Všichni to tvrdíme, ale hůře se to uvádí do praxe. Všechny pojišťovny samozřejmě při nasmlouvání jakýchkoliv nových výkonů vždy dohlíží na to, kolik srovnatelných výkonů se tam provádělo. Pokud se tam už teď dělá málo výkonů, tak v žádném případě nesouhlasíme s tím, aby se spektrum rozšířilo o nějaké další výkony, když víme, že se stejně neudělají. Že to je jenom odkládání fatálního konce zdravotnického zařízení. Jsem rád, že odborné společnosti definují určitou výkonnost zdravotnického zařízení, nebo oddělení s tím, co by měla udělat, aby to dělala dobře. Napříč všemi odbornými společnostmi jsou tato čísla známá. Při jakémkoliv úhradovém jednání o nich s poskytovateli diskutujeme. Když jednáme s nemocnicí, která jeden rok tyto výkony nesplnila, jsme vždy ujišťováni o tom, že v příštím roce už to bude lepší, protože teď nemohli, protože malovali, pak tam předělávali elektriku, vzápětí na to museli lékaři pomáhat ve vedlejší nemocnici, ale v příštím roce prý už bude vše v pořádku.

Z toho, co říkáte, mi vyplývá, že spíše než aktivně řízené restrukturalizaci věříte v přirozený vývoj a tedy, že tam, kde bude ubývat výkonů, se sami zřizovatelé přizpůsobí.

Zase zpět se vracím k tomu, že kdo si nezkusil nemocnici řídit, si ani nedokáže představit, jak složité to je.  Možná, že se to z poslaneckých či zastupitelských lavic, či z restaurací zdá mnohem jednodušší.

Nebo z obrovských klinik?

Ano, i velká klinika je pořád ještě dost oddělená od řízení celé nemocnice.

Právě, ptal jsem se v souvislosti s tím, že máme v parlamentu poslance – lékaře, z nichž je ale většina zvyklá dívat se na zdravotnictví právě z úrovně své kliniky.

Řídit celý komplex nemocnice je opravdu složité. Vždy jsem se obdivoval všem ředitelům a náměstkům velkých nemocnic, jak to zvládají. Jsem tudíž skutečně zastáncem spíše evolučního procesu, kdy okolnosti nemocnici doženou k tomu, že přestane poskytovat nějakou péči. Za tu dobu, co jsem v pojišťovnách, nebo nemocnicích, jsem ale nikdy neviděl, že by to mělo fatální dopad na zdraví lidí v regionu.

Ono je ale asi přeci jen dobré, když ke změnám třeba na úrovni regionu dochází koordinovaně. Příkladem budiž Jižní Čechy, kde je dnes péče velmi dobře zorganizována.

Mají to tam dobře rozdělené – co okres, to jedna nemocnice a poskytují zdravotní péči jako spolupracující partneři, nebylo a není jim jedno, kolik za péči dostanou zaplaceno a daří se jim.

Jsem zastáncem toho, aby nemocnice, pokud jsou ještě v majetku kraje, vystupovaly pod jednou hlavičkou

Ostatní kraje by je mohly následovat?

Do vojenské pojišťovny jsem přišel z jednoho takového komplexu, kde jsem se aktivně podílel i na sloučení nemocnic. Území kraje je dnes velká jednotka, nejmenší kraj bude mít pořád kolem půl milionu obyvatel, ano Karlovarský a Liberecký trochu méně. Jsem zastáncem toho, aby nemocnice, pokud jsou ještě v majetku kraje, vystupovaly pod jednou hlavičkou. Vytváří to lepší předpoklad pro to, aby byl evoluční proces odumírání různých klinických oddělení alespoň trochu řízen a nahrazován péčí v jiné nemocnici v rámci jednoho svazku. Samozřejmě je to vždy nepříjemné pro konkrétní samotnou nemocnici. Každá by chtěla dělat mimořádnou, specializovanou péči.

 

Zdravotní péče se zdražuje

Obavy ze strukturálních změn jsou často zdůvodňovány ohrožením dostupností zdravotní péče. Máte nějaké signály od pojištěnců, že by byla péče, kterou potřebovali, nedostupná?

Zrovna teď ve Vojenské zdravotní pojišťovně, ale myslím si, že i v jiných pojišťovnách, probíhala veřejnosprávní kontrola ministerstva zdravotnictví, kde jsme měli ukázat, co v dostupnosti zdravotní péče děláme. Velmi aktuální je jistě Šluknovský výběžek, ale těch míst, kde je zdravotní péče hůře dostupná, máme v České republice více – Kralicko, sever Opavy, předhůří Šumavy, okolí Karlových Varů, některé části Vysočiny. Jak to můžeme hodnotit? Buď naprosto technokraticky, podíváme se na všechna místa, kde bydlí lidé a pak na to, kde jsou poskytovatelé zdravotní péče a porovnáme, zda je lze navzájem propojit autem, nebo prostředkem hromadné veřejné dopravy do x minut, nebo hodin podle vládního nařízení o místní a časové dostupnosti. Teoreticky asi najdeme místa v republice, kde vládní nařízení není naplňováno. Možná důležitější ale je, jak vypadá situace z pohledu pojištěnců a zda se na nás v této věci obracejí.  Ministerstvu jsme doložili, že jsme za sledované období, tzn. v letech 2017 a 2018, evidovali 17 stížností, žádostí, či podnětů od našich pojištěnců. Celkem máme 700 tisíc pojištěnců, přesto jsme schopni ad hoc řešit tyto případy a to nejenom někde v budoucnosti, ale s klidným svědomím mohu říci, že jsme všem péči zajistili už nyní.

Už nemůžeme dále pořád lpět na tom, že u každé samoty  vystavíme ordinaci lékaře. Budeme tenhle model muset opustit, ale špatně se to vysvětluje

Otázkou je, co dělat tam, kde z technokratického pohledu opravdu vidíme, že péče v určitém regionu dostupná není. Zdravotní pojišťovny ve spolupráci se Sdružením praktických lékařů významně navýšily kapitační platby, přesto se nám nedaří bílá místa zaplnit. Problém totiž není jenom v úhradě zdravotní péče, což je naše parketa, ale v dalších faktorech, které rozhodují o tom, zda lékař chce nebo nechce jít pracovat do některých částí republiky. Zažili jsme to právě kolem Šluknova, kde starostové měst nabízí vybavené ordinace, ubytování – a to ne nějakou ubytovnu, ale velmi luxusní ubytování v soukromém domě – přesto se tam nedaří lékaře dostat. Musíme si přiznat, že se zdravotní péče začíná koncentrovat. Musíme vycházet z toho, že bohatneme, byť každý trochu rozdílně a že dopravit se k lékaři je o něco snadnější než v roce 1950. Už nemůžeme dále pořád lpět na tom, že u každé samoty – a to si lidí bydlících na samotách velmi vážím –  vystavíme ordinaci lékaře. Budeme tenhle model muset opustit, ale špatně se to vysvětluje.

Paradoxně sami lidé rozhodují jinak, než se politikům někdy zdá. Malým nemocnicím klesá objem péče také proto, že pacienti jdou prostě jinam třeba do větších nemocnic ve velkých městech. Ukazují čísla vaší pojišťovny, že by se péče takto přelévala do určitých nemocnic?

My to nevidíme, na to jsme malou pojišťovnou. U nás analýzy nesignalizují, že by nám někde dramaticky narůstala zdravotní péče, přesto, že jí někde ubývá. Zdravotní péče je dnes v léčení konkrétní diagnózy velmi produktivní, dokáže jí zvládnout ve velmi krátkém období a to je také důvod, proč nám v nemocnicích leží méně pacientů. Přeci jenom prevalence chorob je pořád stejná. Možná že teď, když se všichni houfně přestanou očkovat, bude více hospitalizovaných třeba s černým kašlem, ale zatím to tak není.

Proč tedy neustále stoupají náklady na zdravotní péči? Provádí se víc výkonů, nebo se dělají dražší výkony? Lidé jsou přeci zhruba stejně nemocní. Co se tedy mění především?

Zdravotní péče se rok co rok zdražuje už jenom změnou číselníku úhrad. Nemůžeme říci, že bychom měli více nemocných a obzvlášť ne v nemocnicích. Vojenská zdravotní pojišťovna vykazuje setrvalý až mírně úbytkový počet hospitalizovaných případů. Narůstají ambulantní případy, což je důsledek technologického pokroku.  S čím jsme ještě před nedávnem leželi v nemocnici, dneska umí medicína léčit ambulantně. Takže nám ubývá hospitalizovaných případů, ale nemocnice zůstávají pořád stejné, jako byly před tím. Budou muset proto předělat svá lůžková oddělení a posílit ambulance. Tady vidím důležitou úlohu zdravotních pojišťoven. Musíme více pracovat s ambulantní péčí, abychom jí vtiskli určitou charakteristiku nepřetržité péče.

Tím se často argumentuje ve prospěch zachování status quo v nemocnicích, že suplují zejména pozdě odpoledne a večer ambulance.

Akutní příjmy nemocnic jsou pak zavalené a když někdo neznalý vidí plnou chodbu pacientů, má pocit, že se tam málo pracuje. Už ale nevidí, že jeden lékař momentálně někde operuje akutní případ a druhý lékař, který měl být na ambulanci, mu u toho musí asistovat.

Úlohou nás zdravotních pojišťoven je dohodnout se s ambulantním segmentem, aby prováděl více péče, jíž jsme ochotni zaplatit proto, že očekáváme, že tím pádem ubyde ve špitále, který se bude moct víc věnovat hospitalizovaným pacientům. Zdravotní pojišťovna neprodělá, ani nevydělá, ale musíme přesvědčit ambulantní sektor, aby nám péči poskytoval možná ne nepřetržitě od rána do večera, ale sedm dní alespoň v nějakém rozsahu. Nemocnice musí vykrystalizovat k tomu, že v nich budou hospitalizovaní pacienti a v ambulancích budou ti, kteří se z těch hospitalizovaných pacientů vygenerují.

 

Lepší je vyjednávat než se soudit

Mezi velkými nemocnicemi jsou takové, jako je Nemocnice Na Bulovce v Praze a Nemocnice U svaté Anny v Brně, které se léta potýkají se zadlužením. Jejich ředitelé říkají, že to je důsledek nespravedlivých úhrad z minulosti a žádají po pojišťovnách nápravu. Rozumíte jim?

Jsem rád, že u obou těchto nemocnic, a říkám to velmi upřímně, nejsme těmito požadavky postiženi. Možná je to důsledek naší laxnosti v minulosti, kde jsme zrovna s těmito dvěma nemocnicemi neměli léta dotažené vyúčtování za vykázanou zdravotní péči. Uzavřít vzájemnou dohodou o narovnání se nám podařilo teprve, až když vyvstaly největší problémy a až po té, co my máme vyúčtování uzavřené. Jinými slovy – to, co bylo z minulosti špatné, se v těchto dvou případech změnilo v dobré.

Nechci mluvit o číslech, ale každopádně je v českém zdravotnictví vícero nemocnic, které i při financování podle DRG, mají významně nižší základní sazbu, než ty ostatní. Pro nás je stěžejní, že vůči oběma zařízením máme péči vyrovnanou v souladu s naším smluvním dodatkem. Pokud chceme do budoucna něco měnit, musíme začít už u tohoto smluvního dodatku. V něm jsme se domluvili na podmínkách financování. Nelze tedy následně ex post – v těchto dvou nemocnicích dokonce i několik let nazpět – říkat, že zdravotní péče byla financována špatně.  Byla financována na základě projevu vůle obou dvou stran.

Čili lze postupně upravovat nějaké nesrovnalosti, ale nelze najednou doplatit stovky miliónů korun?

Bezesporu. Racionální zdravotnictví je založeno na dohodě.  Oběma stranám jde o jedno – aby systém fungoval, pacienti byli léčeni a poskytovatelé péče byli rozumně zaplacení. Každý v tom samozřejmě akcentuje něco jiného, nemocnice víc poskytování zdravotní péče, pojišťovny víc, aby peníze šly korektně se zákonem a aby zůstávaly nějaké rezervy. Pořád je ale základem dohoda.

Domlouvání mezi poskytovateli a pojišťovnami mělo své právní ukotvení a evolučně se vyvíjelo. Chtít ze dne na den navíc stovky miliónů korun mi připadá to samé, jako při vašem prvním dotazu k rezervám pojišťoven: Na účtech pojišťoven jsou peníze, my je nemáme, pošlete nám 25 mld. To ale přeci nejde!

Máme zde už řadu případů, kde soud konstatoval, že péče tak, jak byla uhrazena, byla uhrazena v souladu s projevem vůle obou stran

Jenže ředitelé zmíněných nemocnic nevyloučili, že jejich požadavky mohou skončit u soudu.

Mohou. Máme zde už řadu případů, kde soud konstatoval, že péče tak, jak byla uhrazena, byla uhrazena v souladu s projevem vůle obou stran. Tak se ony strany domluvily a pokud se nedomluvily, bylo obecně deklarováno, že budou financovány podle vyhlášky. Pravdou ovšem je, že poskytovatel poskytne množství zdravotní péče, kterou buď nemůže, nebo nechce odmítnout a zdravotní pojišťovna ji pak nechce zaplatit proto, že spolu nemají domluvený smluvní dodatek a tudíž podle ní poskytovatel neměl tuto péči poskytovat. To je velmi zvláštní, protože o tom, kolik má být poskytováno péče, si defacto rozhoduje pojištěnec svojí svobodnou volbou lékaře a nemá jakoukoliv odpovědnost za spotřebování prostředků z veřejného zdravotního pojištění. Třebaže tedy jednání obou dvou pánů ředitelů rozumím – přičemž nechci tvrdit, že schvaluji, co říkají, ale rozumím jim – nemyslím si, že by se u soudu dopracovali k nějakým vyšším částkám, než jsou schopni domluvit si v rámci negociace s pojišťovnou. Jejich advokáti ale asi budou mít jiný názor.

 

Podporujeme ministerský návrh zákona o pojišťovnách

Jak se díváte na chystaný zákon o zdravotních pojišťovnách, který upravuje volby do orgánů pojišťovny?

Budu mluvit opravdu jenom za Vojenskou zdravotní pojišťovnu. Nejsem tu od toho, abych jakkoliv komentoval rozhodnutí Ústavního soudu.  Pokud není zákon o zaměstnaneckých zdravotních pojišťovnách komfortní s ústavou, je nutné ho změnit. Ministerstvo navrhlo upravit zákon číslo 280 takovým způsobem, že dává větší váhu významným zaměstnavatelům, kteří v minulosti vložili do prvních pojišťoven peníze a měli u nich pojištěno velké množství svých zaměstnanců. Tady se ministerstvo zdravotnictví trochu liší od Ústavního soudu, který vnímá všechny zdravotní pojišťovny jako všeobecné. Jenže třeba Česká průmyslová zdravotní pojišťovna má velkou část pojištěnců, kteří se generují od velkých průmyslových zaměstnavatelů. Naše Vojenská zdravotní pojišťovna je zase charakteristická tím, že jejími pojištěnci je více než 30 tisíc zaměstnanců všech organizačních složek ministerstva obrany, které je tak jasně naším největším zaměstnavatelem.

Ministerstvu zdravotnictví v jeho návrhu fandím. Vojáci jsou jedinou profesí, která si nemůže vybrat svou pojišťovnu. Tím, že jsou příslušníky Armády České republiky, vojáky v činné službě, či studenty vojenských vysokých škol, musejí být ze zákona pojištěnci Vojenské zdravotní pojišťovny (VoZP má 700 tisíc pojištěnců, česká armáda cca 25 tisíc vojáků – poznámka redakce). Návrh ministerstva klade větší důraz na to, aby tito vojáci byli v pojišťovně zastupování svým zaměstnavatelem. Samozřejmě jiné strany politického spektra, zejména Piráti, mají jiný názor. Věřím, že se objeví ještě další odlišné pohledy, ale Vojenská zdravotní pojišťovna podporuje ministerský návrh.

Jaká jsou rizika návrhu?

Vidím i rizika. Na rozdíl od minula je možnost navrhovat kandidáta do orgánů pojišťovny pojata v nové úpravě zákona velmi liberálně. Pouze říká, že kandidát, který je bezúhonný, musí být pojištěncem dané pojišťovny a musí si sehnat 50 podpisů dalších pojištěnců. Administrace přípravy voleb bude náročná, protože nejen kandidát, ale i ti, kteří jeho kandidaturu podepsali, musí být bezúhonní pojištěnci dané pojišťovny a nesmí mít u ní dluh. Čekáme na finální návrh zákona, zatím se ve Sněmovně nedostal ani do prvního čtení. Vojenská zdravotní pojišťovna bude zřejmě první, která bude podle dikce nové právní úpravy realizovat volby do svých orgánů. Nemáme z toho s kolegy velkou radost. Raději bychom dosáhli jiných prvenství.

Jsem zastáncem větší ingerence zaměstnavatelů a nikoliv názoru, že je de facto každý pojištěnec potenciálním voličem

I přesto, co jste říkal o administrativní náročnosti, byl byste spíše pro navýšení počtu nutných podpisů pro kandidaturu do orgánů pojišťoven, třeba na číslo tisíc? 

To by bylo skoro nereálné. Každopádně bych ale plédoval za navýšení počtu podpisů, i když by to samozřejmě dál zvýšilo nároky na kontrolní mechanismy pojišťovny. Jednou je to ale nález Ústavního soudu my jsme tu od toho, abychom se s ním vyrovnali.

Jsem však zastáncem větší ingerence zaměstnavatelů a nikoliv názoru, že je de facto každý pojištěnec potenciálním voličem, čili, že každý pojištěnec může rozhodovat o tom, kdo je ve správní a dozorčí radě, potažmo kdo je generálním ředitelem. Přesto, že mám pojistku u pojišťovny Allianz na auto, nevzpomínám si, že bych se někde účastnil nějaké schůze akcionářů této pojišťovny, pouze využívám jejich produktů.

Zdravotní pojišťovny ale historicky vznikaly jako veřejné fondy. Tím se liší od soukromých obecných pojišťoven, které jsou soukromé.

Veřejné financování zdravotnictví ale vznikalo právě tak, že jeden velký zaměstnavatel, v dávné minulosti jeden velký továrník, vyčleňoval část peněz, aby mohl hradit zdravotní péči pro své zaměstnance.

Jde tedy o to najít kompromis mezi historickými kořeny a nálezem Ústavního soudu a vytvořit životaschopný model?

Jsou to veřejné prostředky a ty musí být pod nějakou kontrolou. Proto máme orgány dozorčí a správní rady. Drtivá část pojištěnců si pojišťovnu vybírá, protože se jim z nějakého důvodu líbí, možná proto, že má hezká děvčata na přepážce, nebo hezkou reklamu, nebo že platí zubní implantáty. Ale aby měli přímý vliv na řízení pojišťovny, mi připadá přehnané a připomíná závodní rady…

Vojenské zdravotní pojišťovně novela tak, jak je připravena, vyhovuje. Dává opravdu velké orgánové pravomoci zaměstnavateli, kterým je u nás ministerstvo obrany reprezentované ministrem obrany.

 

Nakupované nábory pojištěnců jsou vyhazováním peněz

Jako ředitel Vojenské zdravotní pojišťovny se neustále musíte zabývat minulostí, u které jste sice nebyl, ale která se stále vrací s novými kroky různých kontrolních orgánů. Jak moc Vám komplikují život?

Je to nekonečný příběh. Pohybujeme se v určitém právním prostředí a nemůžeme jenom na základě pocitu, že se nám něco v minulosti nelíbilo, někoho odsoudit a vymáhat na něm škodu. Musí to nejprve prošetřit orgány činné v trestním řízení a pak soudní proces. Je podáno několik trestních oznámení, nejenom na bývalého statutárního ředitele, ale dneska nově i na právnickou osobu, čili na Vojenskou zdravotní pojišťovnu, což mě samozřejmě mrzí.  Naše pojišťovna totiž funguje standardně jako ostatní zdravotní pojišťovny. Jakékoliv zmínky v médiích, že vojenská pojišťovna něco udělala špatně, byť jsou to věci z minulosti, které se již neopakují, poškozují její image.

Kdo všechno podal trestní oznámení?

V současnosti je v řešení několik trestních oznámení, které podaly ministerstvo financí, ministerstvo zdravotnictví i které podala sama Vojenská zdravotní pojišťovna. Nově, na základě proběhlé kontroly podal trestní oznámení na naší pojišťovnu i Nejvyšší kontrolní úřad, což mě velice mrzí. Všechno jsou to kauzy, které se odehrávaly v období 2014 – 2016.

Při tolika trestních oznámeních si je asi musí policie nějak utřídit, zkonsolidovat?

Něco vyloučí, něco konsoliduje sloučením. Nechci se nikoho dotknout, ale při podání žaloby musí ten, kdo žaluje, shromáždit důkazní materiál a snést důkazní břemeno. Daleko snazší je tudíž podat trestní oznámení a zatížit tím vším dokazováním policii. Všichni si to tak ulehčují a musím přiznat, že i Vojenská zdravotní pojišťovna, která podala jedno trestní oznámení na neznámého pachatele. Proces trvá dlouho a jsou to notoricky známé kauzy. Jedna z nich je ve fázi soudního jednání. Je to ta, která v byla  mediálně známá jako marketingové zakázky a marketingová podpora koncertů a akcí umělců, aniž by se na tyto koncerty a k těmto umělcům dostala jakákoliv částka z Vojenské zdravotní pojišťovny. Objem škody z těchto zakázek policie odhadla na 13 miliónů korun.

Jaké další kauzy se ještě řeší?

Služby, především právního charakteru, které byly v inkriminovaném období objednávány, konzumovány, aniž by byly v pojišťovně jakkoliv dohledatelné. Tam je vyčíslená částka přes 30 miliónů korun.

Pak je tu letitý spor, který je veden s ÚOHS a týká se náboru pojištěnců prostřednictvím zprostředkovatelských společností. Naše pojišťovna přitom v minulosti, i přes to, že jí bylo známo, že je takzvaným veřejným zadavatelem, nevyužila institutu veřejné zakázky v souladu se zákonem. To jsou tři hlavní kauzy, které se stále řeší. Výše škody je trvale upřesňována a potáhnou se ještě poměrně dlouhou dobu.

Když zmiňujete nábor pojištěnců, jsou nová pravidla, která stanovuje zákon, nastavena správně?

Na netradiční formy náborů v minulosti reagoval zákonodárce a stanovil, že akvizice mají zdravotní pojišťovny provádět kvalitou své práce, svou image a také svými zaměstnanci. To je v zásadě všechno rozumné, pouze je otázka, kdo všechno jsou to ti naši zaměstnanci, jaký k nim máme pracovně-právní vztah?  Jsou to zaměstnanci v hlavním pracovním poměru, které zde dennodenně vidíme, kteří kromě toho, že občas seženou své známé či přátele a přivedou je sem jako pojištěnce, tak hlavně provádí činnost, kvůli které jsou u nás zaměstnáni? Anebo jsou to zaměstnanci na základě dohod konaných mimo pracovní poměr a jejich jedinou činností je shánění pojištěnců za odměnu? O tom se vedou diskuse.

VoZP již přede dvěma lety řekla, že si nábor  pojištěnců  budeme provádět pouze přes naši image …Ustoupili jsme od všech dohod o pracovní činnosti či o provedení práce

Vojenská zdravotní pojišťovna již přede dvěma lety řekla, že nábor si budeme provádět pouze tak, že přes naši image budeme přesvědčovat pojištěnce a budeme rádi, když každý náš zaměstnanec v hlavním pracovním poměru, vyjma svých náročných úkolů, které má v pojišťovně, přivede mezi nás své kamarády, známé a lidi, kteří naší zdravotní pojišťovně věří. Ustoupili jsme od všech dohod o pracovní činnosti či o provedení práce. Samozřejmě je vidět, že ty pojišťovny, které nešly touto opatrnou cestou, nabírají nové pojištěnce, kdežto my jsme dvě přestupní období za sebou zaznamenali jejich drobný úbytek, v řádu stovek.  Vzhledem k tomu, že jich celkem máme 700 tisíc, tak se úbytek ani nedá spočítat na kalkulačce, ale mrzí nás. Mobilizovali jsme síly našich vlastních zaměstnanců a vlastního marketingu a těšíme se, že nám k 1. lednu zase počet pojištěnců drobně naroste.

Dokáží se pojišťovny dohodnout na nějaké samoregulaci náborů pojištěnců tak, že by všechny dodržovaly společné zásady určité korektnosti?

Pojišťovny se tak trochu snaží.  Ono „tak trochu“ znamená, že je tady pár patologických pojišťoven, které vyhlásily, že to dělat nebudou.

Pár jsou dva, že?

Pár jsou dva. Dokonce teď stojím na straně VZP, která si přeci jenom ubránila velké úbytky pojištěnců, které měla v minulosti. Jsem přesvědčen, že ani VZP se nepodílí na těchto, jak my říkáme,  nakupovaných náborech a jestli ano, tak jen ve výjimečných případech. Zdravotní pojišťovna Škoda to nemá zapotřebí, protože se soustřeďuje opravdu na zaměstnance a na spřátelené osoby kolem Škodovky. Je to tedy výzva pro nás ostatní.

Z jedné pojišťovny do druhé přechází jen malá skupina pojištěnců. V Česku je zhruba 10,7 milionu pojištěnců a za přestupní období změní pojišťovnu 70 tisíc z nich napříč všemi pojišťovnami. To jsou velmi nepatrná čísla, která jsou z velké části tažená právě nakupovanými nábory. Když se pojišťovny podívají, kolik na tyto nakupované nábory vynakládají peněz, musí vidět, že jsou neúměrné tomu, kolik bychom za ně mohli nakoupit víc inovativních léků, náplastí, obvazů a možná  více Spinrazy pro naše malé pacienty postižené neurodegenerativními onemocněními.

Tomáš Cikrt