Naděje na delší život u pacientů s rakovinou slinivky, rozšiřující se možnosti léčby u lidí s melanomem či první nasazení superrychlého ozáření za pomoci tzv. flash radioterapie u lidského pacienta – to jsou jen některé z novinek, které představili odborníci v oblasti onkologie při příležitosti dnes startujícího 11. ročníku konference PragueONCO. Odborná společnost se zároveň nyní snaží vytvořit co nejlepší podmínky pro to, aby se novinky, které jsou již reálně dostupné, skutečně k pacientům dostaly. Tomu napomáhají například společná stanoviska s VZP, která umožňují podávat nemocným léčbu bez schválené úhrady SÚKL, či spolupráce s regionálními pracovišti tak, aby se všichni pacienti dostali k terapii, již potřebují.
Nejen onkologové, ale také sestry, specialisté na paliativní péči či pacienti budou od dnešního dne do pátku hosty 11. ročníku mezioborové konference PragueONCO. Novinky z oblasti onkologie na ní představí nejen odborníci z Česka, ale také z Rakouska, Izraele či USA. Díky kombinaci různých léčebných přístupů přitom postupně dostávají šanci na delší život i pacienti s těmi prognosticky nejméně příznivými diagnózami.
„Vždycky se posuneme o malý kousek, o procento, pár měsíců přežití. Když se ale pak podíváme třeba deset let zpátky, zjistíme, že se udály velké věci a dochází k vývoji,“ poukazuje ředitel VFN a radiační onkolog David Feltl.
K tomu, aby z novinek mohli co nejdříve těžit i pacienti, je ale třeba nejen úspěšný výzkum. „Je třeba, aby česká onkologie a naše vztahy s regulátory, plátci a SÚKL byly na takové úrovni, abychom novinky dostali k pacientovi a do léčby. Čeští občané mohou být rádi za to, kde žijí, protože česká onkologie je na vysoké úrovni a daří se nám, že ji můžeme rozvíjet. Základem dobré praxe přitom je dobrá organizace onkologické péče, proto také nyní probíhá reakreditace komplexních onkologických center, která by, doufám, měla být vyhlášena v průběhu února. Cílíme na to, aby pokrytí republiky komplexními onkologickými centry bylo kompaktní a všude byla péče dostupná. Chceme ji navíc zlepšit o to, že bychom mnohem více propagovali spolupráci s regionálními, malými pracovišti prostřednictvím dodržování klinických doporučených postupů, které budou projednávány multidisciplinárními týmy, nejlépe telekonferenčním způsobem,“ uvádí předsedkyně České onkologické společnosti Jana Prausová s tím, že i z malých nemocnic by se tak pacienti měli dostávat k sofistikované léčbě do center. Dostupnost terapie se daří zlepšovat také společnými stanovisky odborné společnosti a VZP, díky kterým je schvalování přes paragraf 16 jednotné a rychlejší.
Nyní už se ale pojďme podívat, čeho nového se v oblasti onkologického výzkumu povedlo dosáhnout.
Radioterapie
Novinkou, která podle Davida Feltla rozhodně stojí za vypíchnutí, je tzv. flash radioterapie. Ta využívá velmi vysokou dávku přesně nasměrovanou v krátkém čase do malého objemu tkáně, takže není poškozeno zdravé okolí. Metoda se vyvíjela v posledním desetiletí, doposud se ale zkoušela v laboratořích na kulturách nebo na zvířatech. Loni publikovaná kazuistika však popisuje vůbec první aplikaci na člověku. Šlo o francouzského pacienta ve věku 75 s recidivou kožního lymfomu.
„Předběžná data ukazují, že to pacient zvládl, přežil a nic neočekávaného se nestalo, takže to vypadá, že by metoda mohla mít touto publikací otevřené dveře do klinické praxe,“ uvádí profesor Feltl.
Další novinka se týká pacientů s rakovinou slinivky břišní, což je nádor, který má vůbec nejhorší prognózu. Loni na podzim ovšem vyšla studie týkající se ověření bezpečné dávky nového preparátu adavosertib podávaného spolu s radioterapií. Cílem studie sice nebylo zjistit přežití, nicméně se neočekávaně zjistilo, že střední doba přežití pacientů v pokročilém stadiu onemocnění se protáhla na 22 měsíců. „To je vynikající výsledek. Kombinace této látky s radioterapií, byť ve studii fáze I., která teprve ověřuje dávku, je nesmírně zajímavá a inspirující pro další výzkum. Aktuálně se připravuje další fáze klinického hodnocení,“ popisuje David Feltl.
Objev, který má asi největší dopad do praxe, se ale týká obecně onkologických pacientů s jednou až třemi metastázami. Studie SABR-COMET odhalila, že pokud byla ke standardní léčbě přidána stereotaktická terapie, výrazně zlepšuje přežití pacientů. „Je to jeden ze zásadních průlomů, který se v loňském roce stal,“ konstatuje profesor Feltl s tím, že studie má bezprostřední dopad na každodenní léčebnou praxi a měla by vést k výraznému rozvoji superpřesné stereotaktické radioterapie.
Imunoterapie
Využití imunoterapie v onkologii dnes již není novinkou – průlom v tomto směru nastal už v roce 2011. Odblokování zablokované imunitní reakce přitom může vést u některých nádorů k dosažení dlouhodobé léčebné odpovědi.
„Rozvoj imunoterapie je velmi rychlý, přibývají zejména nové indikace. V roce 2019 spočívají v adjuvantní léčbě maligního melanomu, u triple negativního karcinomu prsu, začíná se objevovat u malobuněčného karcinomu plic, což je diagnóza, která má téměř nejhorší prognózu kromě slinivky břišní, objevuje se kombinovaná imunoterapie u metastazujícího karcinomu ledvin a své místo má i u nádorů hlavy a krku. Jedním z posledních je léčba endometriálních karcinomů, která ještě nemá registraci,“ vypočítává přednosta onkologické kliniky 1. LF a VFN Luboš Petruželka.
Problém ovšem je, že imunoterapie sice funguje u poměrně širokého spektra nádorů, jenže léčebná odpověď se dostavuje jen zhruba u 15 až 30 procent pacientů, které zatím neumíme přesně vybrat. K jejich vyspecifikování schází precizovaná imunopredikce a imunomodulace. V letošním roce se proto očekává zlepšení v oblasti precizní selekce nemocných pomocí inovativních biomarkerů a modulace účinnosti imunoterapie, která povede zejména k úpravě mikroprostředí.
Novou nadějí ovšem může být i tumor-agnostická imunoterapie, tedy podávání na základě některých faktorů, jako je mikrosatelitová instabilita. Ta je sice identifikovatelná jen u malého počtu nádorů, ale patří sem zhruba jedno až dvě procenta pacientů s rakovinou slinivky.
Luboš Petruželka zároveň zdůrazňuje, že imunoterapie není léčba pro všechny nemocné. „Snaha některých firemních sympozií, že jde o léčbu pro všechny, neplatí. Nežádoucí účinky mohou být až život ohrožující,“ upozorňuje profesor Petruželka. Terapie může dokonce u některých nemocných vést k tzv. hyperprogresi, tedy nastartování nádorového procesu. Cílem proto je predikce a včasné řešení nežádoucích účinků, což mohou zajistit multidisciplinární centra pro precizní a personalizovanou medicínu a imunoterapii. Jejich základem je propracovaný program monitorace v průběhu léčby a okamžité řešení komplikací.
Rakovina prsu
Základem úspěšné léčby obecně je včasné odhalení nádoru. To by u rakoviny prsu mohly v budoucnu podpořit moderní technologie v podobě umělé inteligence, která dokáže rozpoznat falešně pozitivní a falešně negativní nálezy u mamálního screeningu. „Zatím jde o pilotní projekt, který, doufáme, jednou přijde i do naší praxe,“ říká onkoložka z onkologické kliniky 1. LF a VFN Petra Tesařová.
Další novinka se týká pacientek s HER pozitivními nádory a metastázami na mozku, které se objevují až u třetiny pacientek. Právě těm by mohl pomoci lék trastuzumab deruxtecan, který podle nové studie může zajistit významné prodloužení života u více než 60 procent pacientek.
Při léčbě rakoviny prsu doposud zůstávala v pozadí imunoterapie, což se ale, jak bylo naznačeno výše, nyní mění. Pomoci by mohla pacientkám s triple negativním karcinomem, který má velmi špatnou prognózu. Ukazuje se, že léčba imunoterapií v první linii u metastatických pacientek funguje velmi dobře, v současnosti navíc probíhají studie, které naznačují, že by imunoterapii bylo možné použít i v neoadjuvanci, kdy by mohla zachraňovat život jak u pacientek s triple negativním nádorem, tak s HER2+.
Novinky se týkají také pacientek s hereditárním nádorem BRCA1 a 2, který má pět až deset procent nemocných. Geny BRCA1 a 2 opravují poruchy v přepisu DNA materiálu, přičemž mají záložní mechanizmy. K těm patří i enzym, který blokují nové PARP inhibitory, které tak znamenají naději pro pacientky s tímto dědičným onemocněním.
„Praktickým průlomem je možnost použít CDK4/6 inhibitory v kombinaci s hormonální léčbou u pacientek, které mají hormonálně závislý nádor. Těch je mezi ženami s karcinomem prsu asi 60 procent. Informace o tom, že tu takováto léčba je a funguje, nejsou nijak nové, ale u nás je nové to, že jsme mohli v praxi začít terapii používat díky vstřícnosti pojišťovny, která obešla regulační autority, které k tomu zatím approval nedaly, a dovolila o léčbu požádat. Naši pacienti z toho profitují,“ popisuje Petra Tesařová s tím, že léčba prodlužuje dobu do progrese, délku života a oddaluje nutnost nasadit chemoterapii, která je zatěžující.
Právě chemoterapie se týká i poslední novinka. Lékaři totiž mají nově možnost pomocí genových testů zjistit, že nádor pravděpodobně nebude metastazovat, případně odhadnout jeho agresivitu. Podle toho se pak upraví léčba, takže u pacientek s příznivou prognózou lze ušetřit čas na chemoterapii.
Melanom
Ještě na začátku tohoto desetiletí byl metastazující melanom choroba, jejíž prognóza byla jednou z nejhorších v onkologii. Lékaři tehdy neměli k dispozici příliš nástrojů, jak pacientům pomoci, a přežití se tak pohybovalo v řádu měsíců. Situace se změnila právě díky výše popsané imunoterapii, nejprve za pomoci protilátky CTLA-4 a později PD-1. Imunoterapie je u tohoto nádoru vhodná proto, že melanom má ve svých buňkách řadu mutací, takže se výrazně od ostatních buněk odlišují – a správně nasměrovaný imunitní systém je pak může snáze zlikvidovat. Co se týče protilátek PD-1, jde o blokátor vazby chemikálií schopných navodit v bílých krvinkách programovanou smrt. Léčba přitom výrazně prodlužovala přežití u 26 procent pacientů.
Na kongresu ESMO 2019 ovšem byly zveřejněny výsledky klinické studie CheckMate 067, ve které se obě protilátky kombinovaly, a po pěti letech sledování přežívalo 52 procent pacientů. „Efektivita je tedy dlouhodobá, když si uvědomíme, že před pěti až osmi lety jsme byli schopni nabídnout dlouhodobé přežití v průměru osmi měsíců,“ konstatuje ředitel FN Královské Vinohrady a dermatolog Petr Arenberger.
Dalším krokem je loňské schválení imunoterapie v adjuvantním režimu pro pacienty s největším rizikem, že u nich v budoucnu dojde k šíření onemocnění do metastáz. Navíc probíhá celá řada klinických studií, které prokazují účinnost imunoterapie i u nižších stadií melanomu a velice slibné jsou také výsledky s neoadjuvantním podáváním imunoterapie pro zmenšení nádoru před případnou operací.
Experimentální onkologie
Experimentální onkologie je zdrojem poznatků pro klinickou onkologii. „Jedním z velkých pokroků je, že hovoříme o ekologii nádorového mikroprostředí. Hovoříme o nádoru, který je vlastně patologickým orgánem, a díváme se ještě dále, protože nádor si adaptuje svého nositele – ve svém nositeli si připravuje premetastatickou niku, což znamená, že si pacienta připravuje tak, aby se mu do něj lépe metastazovalo. Buňky v úplně jiné části organizmu pacienta, který nosí nádor, jsou jiné než u zdravého člověka – pracují pro to, aby mohly přijmout metastázu,“ vysvětluje děkan 1. LF UK Aleksi Šedo. Lékaři tak nemusí cílit jen na nádorové buňky, ale také na buňky, které si nádor „najal“, aby pro něj pracovaly. Tím je možné zasáhnout infrastrukturu nádoru.
1. lékařská fakulta se spolu s Akademií věd a dalšími institucemi se přitom nezabývá experimentální onkologií jen teoreticky. Podařilo se totiž založit Centrum nádorové ekologie, v jehož rámci se problematikou zabývají odborníci z nejrůznějších úhlů. Jde o centrum excelence, které dostalo na čtyři roky dotaci 12 milionů euro.
Michaela Koubová
