Již podesáté hlavní město přivítá Prague International Health Summit, konferenci, která se letos zaměří na Dostupnost zdravotní péče v době nedostatku personálu. Zdravotnický deník při této příležitosti hovořil s jejím programovým ředitelem, lékařem a ekonomem Pavlem Hroboněm, a to i organizaci péče na regionální úrovni, konsolidaci poskytovatelů, či komunitní nemocnici.
Tématem letošního IHS je „Dostupnost péče v době nedostatku personálu“. Jestliže nejsou lidi, není, kdo by péči poskytoval, pak je logickým závěrem, že jediným řešením je omezit pojištěncům dostupnost zdravotních služeb. Čeká nás něco takového v blízké budoucnosti?
Velmi lehce se to může stát. Přesně řečeno, stane se to, pokud včas nepodnikneme potřebná opatření. A tím nemyslím jen zvýšení platů a počtů studentů. Oboje již proběhlo. Zvyšování platů ale vyčerpalo své možnosti a zvýšení počtů studentů se projeví až za dlouhou dobu. Mezitím musíme změnit způsob, jakým péči poskytujeme. Není vytesáno Mojžíšem v kameni, že například současný počet nemocnic a hlavně rozsah péče, kterou dosud poskytovaly, jsou nejlepším nebo dokonce jediným možným způsobem. Naopak, jedná se o způsob neudržitelný, neodpovídající dnešní době a dobře nahraditelný. Jinými slovy, potřebnou dostupnost a kvalitu péče lze zajistit i jinak. Musíme se ale pustit do změn a ne krátkozrace trvat na zachování minulosti.
Kdo a jak by měl „zorganizovat“ zdravotní služby na regionální úrovni? Má ještě dnes smysl dbát na to, aby v jejich poskytování existovala konkurence, nebo je „požadavkem doby“ spíše racionální a do jisté míry direktivní nalajnování sítě navzájem se doplňujících služeb a poskytovatelů?
Potřebujeme spolupráci poskytovatelů, pojišťoven i státní správy a regionální samosprávy. Každý z nich má svůj úkol. Stát musí jasně říci, co chce, například jak by vypadala minimální a optimální síť nemocnic zajišťujících urgentní a akutní péči. Podobně pro další typy poskytovatelů. Také se má postarat o zmizení zastaralých regulací bránících novým formám poskytování péče. Pojišťovny musí změny podpořit a hlavně zaplatit. Ale samotnou transformaci poskytovatele, například nemocnice, samozřejmě nemůže udělat nikdo jiný než její management za podpory vlastníka či zřizovatele. A politici, včetně a možná zejména ti lokální a regionální, by neměli vytvářet z odborných otázek politická témata. Stejně jim to dlouhodobě k ničemu nebude.
Konkurence samozřejmě může existovat pouze pokud pro ni je dostatečná kapacita poskytovatelů. Ve zdravotnictví tedy nikdy nebude intenzívní na každém místě a v každém okamžiku. Celkově máme pořád tolik poskytovatelů, že se o ztrátu prospěchu z konkurence na většině území ČR bát nemusíme. Spíše je otázka, zda umíme existující nebo potenciální konkurenci dobře využívat.
Tam, kde konkurenční prostředí není nebo bude oslabené, může konkurenci minimálně v oblasti kvality péče nahradit transparentnost, tedy zveřejňování ukazatelů kvality. Bohužel, toto je jedna z oblastí, ve kterých jsme významně pozadu za vyspělými evropskými státy.
Co je to komunitní nemocnice? Můžete uvést funkční příklady ze zahraničí?
Když se dnes bavíte s některými lidmi ze zdravotních pojišťoven nebo i ze strany poskytovatelů, řeknou vám, že pokud nedokáže nemocnice poskytovat akutní péči minimálně v základních oborech (interna, chirurgie, gynekologie, ARO, k tomu laboratoř a zobrazovací metody) v nepřetržitém provozu, neměla by se nazývat nemocnicí.
Zásadně s tímto pohledem nesouhlasím. Výše popsané je definice minimalistické verze nemocnice zajišťující dostupnost akutní a urgentní péče v nepřetržitém provozu. To ale přece nemusí dělat všechny nemocnice.
Zahraniční i některé místní příklady jasně ukazují životaschopnost, vhodnost i potřebnost komunitních nemocnic. Tedy nemocnice, jejichž základem je interní oddělení schopné postarat se i o lehčí akutní pacienty vyžadující hospitalizaci a alespoň předběžně diagnostikovat, stabilizovat a na příslušné pracoviště odeslat i těžšího pacienta, pokud se v takové nemocnici díky vlastní aktivitě ocitne. Zdravotnická záchranná služba by ho tam rozhodně vozit neměla. To se ovšem netýká lehčích případů. Ty je taková nemocnice schopna ambulantně ošetřit ve stanovené ordinační době v plánovaném i akutním režimu. Dále může provozovat všeobecnou chirurgii nebo i jiný operační obor v nějaké formě jednodenního režimu. Měla by poskytovat následnou a dlouhodobou péči a ideálně i podporovat složitější pacienty s chronickými nemocemi v jejich domovech, aby se zabránilo zbytečným hospitalizacím. To je minimalistická verze. Nic nebrání podobným nemocnicím, aby poskytovaly péči ve více oborech. Klíčové je, že se od nich neočekává zajištění akutní péče v režimu 24/7, samozřejmě mimo hospitalizované pacienty.
Jak by měla být z celostátního pohledu racionalizována síť poskytovatelů zdravotní péče a jejich služeb tak, aby to bylo politicky co možná nejméně nákladné? Vidíme příklad ze Slovenska, kde zcela racionálně pojatá „stratifikace“ nemocnic skončila rezignací ministryně zdravotnictví.
Základem je vytvoření pozitivní vize. Zatím většina politiků zuby nehty brání neudržitelné místo toho, aby občanům nabídli lepší alternativu. Musíme si jasně říci, co jsou příčiny krize dosavadního modelu a proč je neudržitelný. Pokud mají občané dojem, že jde jen o přidání peněz, samozřejmě je požadují. Realita je ale jiná. Významná část menších nemocnic například nesplňuje v některých oblastech minimální počty výkonů, které jsou považovány za nutné k udržení erudice personálu. A to ani nemluvím o odděleních, včetně chirurgických, jejichž provoz doslova visí na několika málo, někdy dokonce jediném plně kvalifikovaném lékaři.
Slovensko nevnímám jako neúspěch. Rozhodně jsou dále než my. Prošli si celonárodní diskusí založenou na faktech. Stratifikaci nemocnic (zjednodušeně řečeno omezení počtu nemocnic zajišťujících akutní péči) na začátku jasně podpořilo jak ministerstvo, tak asociace nemocnic. Časově se bohužel strefili do předvolebního období. Nová vláda má ale připravené podklady a díky proběhlé diskusi i půdu k potřebným změnám.
Hovoří se také o konsolidaci poskytovatelů. V oblasti lékárenství má podobu posilování řetězců na úkor nezávislých lékárníků. Česká lékařská komora před takovým vývojem v oblasti lékařských služeb varuje a zdůrazňuje význam svobodného výkonu profese. Jaké jsou zkušenosti ze světa s tímto rozporem mezi konsolidací služeb a svobodným výkonem povolání? Kde vidíte prospěšnost a kde rizika konsolidace poskytovatelů?
Konsolidace neznamená jen obvykle obávaný vstup finančního investora, ale také skupinové či úzce spolupracující praxe. Dokonce bych si dovolil přijít s hypotézou, že právě sektor, který se brání přirozené konsolidaci zdola, se nakonec dočká právě vstupu vnějšího „konsolidátora“.
Výhody skupinových či jiných větších ambulantních praxí jsou zjevné – pro zaměstnance odborné, finanční, časové (zastupitelnost) i sociální (práce v týmu), pro pacienty dostupnost a kvalita péče. Obdobně je z hlediska vzdělávání, nákupu, specializace a dalších ve výhodnějším postavení síť nemocnic než jednotlivá nemocnice. Mimochodem, sítě nemocnic tu samozřejmě máme. Naprostá většina z nich není v rukou soukromých investorů, ale ministerstva nebo krajů. A alespoň některé z nich se konečně snaží se svými nemocnicemi jako se sítí zacházet.
Do jaké míry a v jakém časovém horizontu mohou být chybějící zdravotníci nahrazeni technologiemi (zařízeními pro vzdálený monitoring, čidly, pomůckami atd)?
Nepoužíval bych slovo náhrada. Mnohem přesnější je pomoc, podpora a umožnění poskytování kvalitních služeb vzdáleným způsobem.
Tato oblast je v prudkém vývoji, v řadě zemí je už vyzkoušeno i praktické použití. Přiznám se, že někdy před 20 lety jsem si myslel, že telemedicína přinese prospěch hlavně řídce osídleným zemím. Hluboce jsem se mýlil, pro zajištění dostupnosti primární i specializované ambulantní péče ve venkovských oblastech může významně pomoci i nám.
A jsme zpátky u role komunitní nemocnice. Jedním z klíčových důvodů jejího zachování v odlehlejších oblastech je i možnost pomoci s dostupností ambulantních služeb. Pokud v okolí nebude dostatečné množství jiných poskytovatelů, včetně praktických lékařů, budou lidé i s běžnými problémy samozřejmě chodit do nemocnice. Ta samozřejmě potřebuje dobře zorganizovanou pohotovost, ale řadě zbytečných, odvratitelných nebo odložitelných návštěv se dá zamezit právě s pomocí technologií.
Vraťme se k IHS, na jaké přednášky a workshopy byste rád upozornil? Jaké zahraniční zkušenosti mohou být pro Česko inspirující?
Konference bude mít tři části. V té první se podíváme na změny nemocniční sítě na národní úrovni. Skutečně radikální proběhla v Dánsku, významné změny se ale chystají i v nám bližších zemích jako je Německo. Z hlediska zvýšení produktivity personálu do této sekce patří i prezentace o procesních a strukturálních změnách ve velkých nemocnicích.
Ve druhé části se podíváme na očekávaný vývoj dostupnosti ambulantní péče. Není to příliš povzbudivý pohled. Budeme se v ní proto zabývat technologiemi zajišťujícími vzdálený přístup, spoluprací ambulantních poskytovatelů a rolí plátců v zajištění dostupnosti.
Poslední část se soustředí právě na komunitní nemocnice a spolupráci nemocničního a ambulantního sektoru v zajištění dostupnosti a kvality péče.
Komu je summit určen, jaký typ účastníků (profese, zaměření…) byste rád speciálně pozval?
V první řadě samozřejmě management a majitele či zřizovatele zdravotnických zařízení, ale i lékaře a sestry. Dále zdravotní pojišťovny a zástupce státní správy i samosprávy. Na své si přijdou i dodavatelé léků, zdravotnických prostředků a dalších technologií. Specificky bych rád pozval politiky. Jak ty celostátní, tak snad ještě více ty lokální a regionální. Přijďte se podívat, jak doopravdy můžete prospět udržení dostupné a kvalitní péče právě u vás.
Tomáš Cikrt
