Necelých deset tisíc nakažených na konci dubna – tak zní aktualizovaná predikce, kterou včera zveřejnil Ústav zdravotnických informací a statistiky s ministerstvem zdravotnictví. Číslo je přitom opět o něco málo nižší, než o jakém hovořily predikce před týdnem. Zároveň dnes máme volných 52 procent lůžek intenzivní péče a ministerstvo tak přistoupilo k tomu, že dalo nemocnicím zelenou k postupnému návratu do standardního režimu. I nadále by však měly být vyčleněny kapacity pro případ, že dojde ke zhoršení situace. Zatím totiž neumíme říci, jak se bude situace vyvíjet v dlouhodobějším horizontu. Více bychom ale mohli vědět v horizontu dvou až tří týdnů, během nichž by měla proběhnout studie zkoumající počty lidí, kteří se již s nákazou covid-19 setkali a proběhla u nich třeba jen v asymptomatické formě.
„Situace je poměrně dobrá. Stále platí, že máme pandemii covid-19 pod kontrolou a zabránili jsme nekontrolovanému šíření. Je to vidět zejména, pokud jde o nemocnice – počet případů bude variovat, ale zásadní je, jak situaci zvládají právě ony. Vidíme, že v nemocnicích je konstantní počet pacientů a číslo se nijak nevychyluje, a to ani u lehčích pacientů, ani u těžších případů připojených na umělou plicní ventilaci či ECMO. I díky tomu si můžeme dovolit začít obnovovat fungování českého zdravotnictví – včera jsme vydali výzvu a doporučení všem poskytovatelům v ČR, což se týká jak ambulantní péče, kde nic nebrání, aby začala fungovat jako v době před covidem, tak i poskytovatelům akutní lůžkové péče – samozřejmě za podmínek vyčlenění kapacity intenzivní péče po konzultaci s příslušnými koordinátory,“ uvedl včera ministr zdravotnictví Adam Vojtěch.
V úterý přitom bylo vyšetřeno 5870 vzorků, z nichž 82 bylo pozitivních. Od 30. března pak klesá podíl pozitivních případů v celkovém počtu testů, a to až na současných 4,6 procenta (Rakousko má 9,2 procenta, USA 18,8 procenta a Británie 29 procent). „Na druhou stranu se nenechme ukolébat, protože o Velikonocích bylo testů a odběrů méně. Musíme tedy počkat na vyhodnocení Velikonoc, jak se projeví v následujících týdnech – jestli se objeví nějaký nárůst daný tím, že někteří nedodržovali všechna opatření,“ dodává Vojtěch.
Že dopad Velikonoc zatím nelze posoudit, potvrzuje také ředitel ÚZIS Ladislav Dušek. Podle něj posouzení jakéhokoli vlivu či změny vyžaduje minimálně týdenní odstup, aby se projevilo chování nemoci ve smyslu potřebného času na přenos nákazy či inkubační doby, což může zabrat šest, sedm i osm dní.
Na druhou stranu si odborníci jsou jisti, že v populaci nedochází k výrazným skrytým výkyvům. Důvodem jsou průběžně sbíraná data monitorující situaci v nemocnicích, přičemž v tuto chvíli nezaznamenáváme změny v počtech a charakteristikách hospitalizovaných pacientů – v nemocnici nyní končí 14 procent pozitivních pacientů, 29 procent hospitalizovaných pak potřebuje vysoce intenzivní péči (propuštěno nebo vyléčeno je dnes 35 až 40 procent hospitalizovaných). Stejně tak nedochází k výraznému nárůstu nemocných v rizikových skupinách. V současnosti se podíl lidí nad 60 let mezi diagnostikovanými pohybuje na 25 procentech, nad 65 let jde o 20 procent a nad 75 let o deset procent.
Skupinou, která je bohužel mezi nakaženými velmi často zastoupena, jsou i zdravotníci. Těch bylo na začátku tohoto týdne infikováno 573, nejčastěji zdravotních sester. „I tak jde ale o počty nízké z hlediska celkových kapacit péče a rozhodně zatím nepozorujeme nějaký trend, že by to limitovalo kapacity zdravotních služeb,“ říká k tomu Ladislav Dušek.
Dobrou zprávou je, že od pondělí funguje dispečink, který monitoruje kapacity péče napříč republikou. V úterý večer podle něj bylo volných 52 procent lůžek intenzivní péče (2190 z 4211, data ovšem zatím nejsou validovaná), 69 procent ventilátorů (1344 z 1939) a 87 procent ECMO (65 ze 74). Data pocházejí z 90 procent nemocnic a ukazují tak, že rezerva systému je poměrně velká, takže by se dokázal vypořádat i s méně příznivými scénáři vývoje.
K úternímu dni bylo v nemocnici 409 pacientů, z nichž 84 bylo v těžkém stavu (20,5 procenta). Propuštěno bylo zatím celkem 323 lidí, 130 covid pozitivních pacientů v nemocnicích zemřelo. Většina zemřelých během hospitalizace byla starších 70 let a měla komorbidity. „Naprostá většina pacientů, kteří zemřeli, má výrazné komorbidity – onkologické, dekompenzovaný diabetes, velmi staří pacienti měli i pokročilou demenci, Alzheimerovu chorobu a tak dále. Naprosté minimum lidí bylo takzvaně v uvozovkách zdravých,“ poukazuje Ladislav Dušek, který ovšem dodává, že není možno v reálném čase říci, co bylo primární příčinou úmrtí a jaké příčiny byly sekundární. „V tuto chvíli mezinárodní tým expertů vyvíjí pravidla, jak se bude covid-19 začleňovat do příčin úmrtí. Mortalitní data se vždy prezentují zhruba s půlročním zpožděním. Laicky ale mohu říci, že jsem přesvědčen, že minimálně 50 procent úmrtí nebude z primární příčiny covid-19 – že to byla nemoc, která úmrtí urychlila, ale nebyla primární příčinou,“ dodává Dušek. Předseda České společnosti anesteziologie resuscitace a intenzivní medicíny Vladimír Černý také připomíná, že bychom se na data měli dívat i v kontextu celkového počtu úmrtí – v ČR zemře měsíčně průměrně 9185 lidí (7450 je více než 65 let), tedy 302 lidí denně (247 je více než 65 let).
Co se ovšem týče léčby, zatím nemáme žádnou, kterou by bylo možno považovat za spolehlivou. Podle nyní publikované studie v časopise New England Journal of Medicine byl často zmiňovaný remdesivir účinný v 68 procentech případů. K dalším lékům používaným k léčbě covid-19 patří HCQ/Azitromycin, Caletra, Avigan (speciální program), Tolicizumab a rekonvalescentní plazma. Systém u nás nyní funguje tak, že v případě potřeby lékař o lék zažádá virtuální mezioborovou indikační skupinu, která žádost posoudí. V případě, že lék bude dostupný, ho lékař v rámci hodin, maximálně desítek hodin, obdrží. Léčiva, kterých bude nedostatek, by měla být uložena na Bulovce, v Motole, VFN a ve FN Brno.
Jistotu zatím nemáme ani ohledně toho, kolik je v populaci lidí, kteří se již s infekcí setkali a v nějaké formě jí prošli. Během dvou týdnů by však mohla být na světě průřezová studie, která by k odpovědi mohla poskytnout vodítko. Zatímco standardně ÚZIS počítá v predikcích s 10 procenty subklinických případů, minulý týden zveřejnil i variantu s 30 procenty. Podle toho, jak se vyvíjí aktuální data, ovšem podle profesora Duška bude množství těchto případů spíše k 10 než ke 30 procentům. Potvrzené případy totiž v tuto chvíli kopírují predikci z minulého týdne, která počítala právě s 10 procenty nakažených bez příznaků.
Číslo pochopitelně může být vyšší, podle náměstka MZ Romana Prymuly se ale vedou diskuze o tom, zda jsou tito bezpříznakoví lidé stejně infekční jako ti klinicky zřejmí. „U bezpříznakových se říká, že by tak infekční být nemuseli,“ dodává Prymula.
Aktualizované predikce tak počítají s reprodukčním číslem, tedy množstvím lidí, které průměrně nakazí jeden infikovaný, v hodnotě 1 (interval spolehlivosti 0,95 – 1,05). Na konci dubna by kumulativně mělo být diagnostikováno 9900 pacientů (interval senzitivity 8700 až 11 500), ve věku nad 60 let bychom pak měli mít 2500 pacientů. „Modely se zatím trefují, což znamená, že zranitelná populace na sebe dává pozor a lidé většinově dodržují opatření tak, jak mají,“ konstatuje Ladislav Dušek.
Pro dlouhodobější predikce by ovšem bylo potřeba, abychom měli data o tom, kolik procent populace v jednotlivých věkových kategoriích se s virem setkalo. V tuto chvíli má ÚZIS na stole sedm variant, pokud se mu ale povede tyto údaje získat, bude moci vybrat dvě, kterým bude možno věřit.
„Modely jsou trochu věštění z křišťálové koule. Když se teď podívám na tři, čtyři měsíce dopředu, přišlo by mi nefér to prezentovat – jestliže vyjdu z předpokladu, že je tu 10 procent subklinických případů, republika byla zatažena do nouzového stavu dramaticky rychle a nemoc se tu nezačala šířit, tak to znamená, že je to všechno před námi a minimálně ještě 50 procent obyvatel se s nemocí bude muset v nadcházejících měsících setkat. Bude to výzva, jak to zvládneme, aby to všechno neproběhlo během dvou měsíců, protože by to zlikvidovalo akutní péči a byl by to takzvaný nešťastný italský scénář. Nebo je pravda přesně opačná, i když já nevěřím ani na jeden z těchto extrémů. Druhý extrém by byl, že zjistíme, že v populaci je imunizace dostatečně početná a jde třeba o 30 procent lidí v určitých věkových kategoriích. To by byl vážný signál, jak postupovat s rozvolňováním. V tuto chvíli můžeme být rádi, že ukázněnost republiky, byť to má dramatické ekonomické konsekvence, jednoznačně zastavila nekontrolované šíření nemoci. Teď se potřebujeme podívat, ve kterém bodě časoprostoru jsme, abychom dali na stůl dva, tři relevantní scénáře, podle kterých by se mohla řídit ekonomika i vláda. Na to ale jistě budeme potřebovat dva, tři týdny,“ vysvětluje profesor Dušek.
I když podle něj zatím nemáme dost informací o tom, jak se nemoc chová, podařilo se nám získat čas na vytvoření dostatečné kapacity lůžkové péče a systému, který umí kontrolovat a predikovat zátěž hospitalizační péče. „Dovolím si říci, že v následujících jednom, dvou, třech týdnech by nemělo dojít k eskalaci zátěže,“ dodává profesor Dušek.
Protože se přitom s příchodem pandemie systém poskytování „běžné“ péče vesměs zastavil, je nyní vzhledem k vývoji a volným kapacitám na místě začít se navracet k normálu. Jinak totiž hrozí, že se odkládáním péče začne stav populace zhoršovat. „Stále ale platí riziko náhlého nárůstu pacientů s covidem,“ poukazuje profesor Černý.
Ministerstvo neplánuje nemocnicím diktovat, jaká péče by měla být zahájena přednostně – podle odborníků ví každá nemocnice nejlépe, co obnovit a jakou činností začít. Zároveň by mělo k rozvolňování docházet tak, aby byla zařízení schopna v řádu dní “couvnout na původní pozice” v případě zhoršení stavu. Zatím by také měla trvale udržovat část kapacity intenzivní péče, cca čtvrtinu až polovinu, jako záložní. Podmínkou je také testování všech pacientů jdoucích na elektivní výkony a operace.
Co se týče rozvolňování v dalších oblastech, k tomu bude docházet postupně, ovšem se zachováním tří podmínek: udržení sociální distance, roušek a dezinfekce. Zároveň by od začátku května měla podle náměstka Prymuly začít plošně fungovat chytrá karanténa. Ta má v tuto chvíli za sebou pilot a postupně se bude rozšiřovat do dalších krajů. Chytrá karanténa by přitom měla dle Prymuly nahradit efekt některých opatření limitujících běžné fungování.
Jak ale odborníci opakovaně zdůrazňují, nákazu zcela zastavit nemůžeme. „Virus populací prochází, nedá se s tím nic udělat, je to přírodní proces. Poměrně konzervativní a při zemi držené odhady epidemiologů publikované v prestižních časopisech hovoří o finálním počtu lidí, kteří musí infekcí projít, aby se dosáhlo komunitní imunitní rovnováhy, 60 procent plus. Tedy 60 procent z deseti milionů. Jediné, co teď můžeme dělat, je snažit se co nejintenzivněji nemoc poznat a vybudovat systém, který umožní včas reagovat na nějaký průšvih,“ uzavírá Ladislav Dušek.
Michaela Koubová, grafy zdroj: ÚZIS a MZ
