Praktiky navrhované rušení preskripčních omezení v době koronaviru nemá podporu pojišťoven

Praktici dlouhodobě usilují o rozvolnění preskripčních omezení, na němž se také pracuje. Teď by ale rádi v souvislosti s epidemií další rozvolnění, s nímž pojišťovny ani specialisté nesouhlasí. Foto: wallpaperflare.com

Měla by se v době koronavirové epidemie rozvolňovat preskripční omezení pro praktické lékaře, anebo neměla? I to je otázka, jaká padá v souvislosti se současnou krizí. Zatímco praktici by byli pro, zdravotní pojišťovny či lékový ústav se chtějí držet „původního“ plánu rozvolňování, který byl v běhu už před koronavirem. I proti němu se ovšem staví některé odborné společnosti, jako je ta diabetologická. Podle ní je rozvolňování preskripce a uvolňování některých výkonů pro praktiky nedovydiskutované a nedoprovázené adekvátním vzděláváním, což by mohlo vést k vyšším nákladům. Náklady si ovšem chce pohlídat i SÚKL, který u některých terapií počítá se zalimitováním – což nabývá na významu se současnými velmi neveselými vyhlídkami na ekonomickou situaci ve zdravotnictví.

 

Praktičtí lékaři by rádi, aby se jim v době pandemie rozvolnila preskripční omezení. „Mimořádná doba žádá i jiný přístup k situaci. Jednak považujeme omezení E a L pro všeobecné praktické lékaře za smutný přežitek minulosti, který nikde jinde v civilizované Evropě není. Dále je jasné, že vzhledem k covid-19 bude docházet k výpadkům ve zdravotnickém systému a již k nim v některých případech dochází. Proto podle nás by v případě, když dotyčný specialista není k dispozici a z dokumentace u všeobecného praktického lékaře je jasné, že pacient dotyčný lék užívá nebo je nově zcela jasně indikován, tato možnost měla být. Pokud ne, tak naše obyvatelstvo dělíme v přístupu ke zdravotní péči na chudě a bohaté,“ míní předseda Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP Svatopluk Býma s tím, že praktik dnes může předepsat jakýkoliv lék, ovšem když si ho pacient zaplatí ze svého.

S tímto přístupem ovšem nesouhlasí ambulantní specialisté. Podle nich sice je pravda, že dva týdny zpátky nebyli někteří lékaři v ambulancích, to ovšem bylo podle předsedy Sdružení ambulantních specialistů Zorjana Jojka dáno tím, že stáli ve frontách před krajskými úřady na ochranné pomůcky – což se ale týkalo i praktiků.

„Nemám žádné informace o tom, že by ambulantní specialisté byli nějak významně nedostupní (i jsme se se všemi pojišťovnami dohodli na způsobu fungování, aby dostupnost pro pacienty byla zachovaná), a tudíž si myslím, že není důvod preskripční omezení v nějakém zvláštním režimu měnit. Samozřejmě platí, že nadále mohou o věci mezi sebou jednat příslušné odborné společnosti a podle výsledku jejich dohody se pak mohou příslušné podmínky měnit ve spolupráci se SÚKL a zdravotními pojišťovnami,“ uvádí Zorjan Jojko.

K mimořádnému rozvolňování preskripce není důvod, shodují se pojišťovny

Že by se v době koronaviru měla přechodně nebo neplánovaně rozvolňovat preskripční omezení, se nezdá ani pojišťovnám. VZP v souvislosti se zachováním dostupnosti péče vydává organizační opatření, která se snaží zmírňovat negativní dopady na jednotlivé skupiny poskytovatelů a podpořit zvládání mimořádné situace.

„Jedním z těchto opatření je umožnění zajištění chodu ordinací ambulantních poskytovatelů prostřednictvím vzdálené telefonické nebo elektronické konzultace lékaře s pacientem. Cílem je především zajištění preskripce pro chronické pacienty a v případě nemožnosti fyzického ošetření pacienta v ordinaci lékařem poskytnutí základní konzultace. Dále je vedena evidence ordinací, které v této situaci neposkytují zdravotní péči, a ordinací, které neposkytují svým pacientům vzdálené konzultace. S ohledem na skutečnost, že v tuto chvíli je umožněno ambulantním specialistům i praktickým lékařům a praktickým lékařům pro děti a dorost poskytovat zdravotní služby i distanční formou bez potřeby fyzického kontaktu s pacientem a je umožněno i předepisovat léčivé přípravky distanční formou bez potřeby fyzického kontaktu s pacientem, je vybavení pacientů léčivými přípravky zajištěno. V současné době jsou případy, kdy by došlo k přerušení poskytování péče ambulantními specialisty (tj. plně uzavřené ordinace) minimální, proto platí pro preskripci a úhradu léčivých přípravků standardní postupy jako v běžných situacích. Při předepisování léčivých přípravků na lékařský předpis není důvod měnit úhradová kritéria, tak jak byla stanovena Státním ústavem pro kontrolu léčiv,“ říká mluvčí VZP Vlastimil Sršeň.

Podobně to vidí Svaz zdravotních pojišťoven. „Zdravotní pojišťovny kvůli covid-19 k uvolňování preskripce, respektive ke změně pravidel pro preskripci léčivých přípravků, nechystají. Tato záležitost není vůbec relevantní. Zdravotními pojišťovnami je umožněno, jak praktickým lékařům a praktickým lékařům pro děti a dorost, tak i ambulantním specialistům, poskytovat zdravotní služby distanční formou bez potřeby fyzického kontaktu s pacientem a je umožněno i předepisování léčivých přípravků distanční formou bez potřeby fyzického kontaktu s pacientem. Je tak nad míru zajištěna možnost předepisování přípravků na recept elektronicky, což povede k menšímu počtu návštěv u lékařů u pacientů, kteří nepotřebují jinou lékařskou péči. Máme tedy za to, že péče a vybavenost léčivými přípravky je zajištěna a je pro pacienty dostupná. Při předepisování léčivých přípravků na lékařský předpis tak z našeho pohledu není důvod měnit preskripční či úhradová omezení, které byla stanovena Státním ústavem pro kontrolu léčiv,“ podotýká výkonný ředitel Svazu zdravotních pojišťoven Martin Balada.

Je to zneužití situace, zlobí se diabetologové

Obecně pak mají pojišťovny v rozvolňování preskripce pro praktiky postavení účastníka správního řízení na SÚKL. „I přes aktuální složitou situaci se plně věnujeme změnám preskripce, ve správních řízeních spolupracujeme a pokud jsme vyzváni, poskytujeme veškerou potřebnou součinnost. V nejbližší době očekáváme změnu podmínek úhrady u skupin léčiv k léčbě diabetu a také u léčiv pro léčbu urologických obtíží či léčbu resistentní hypertenze. Tento proces tzv. rozvolňování preskripce pro praktické lékaře tak nemá žádnou souvislost s aktuální epidemiologickou situací, a probíhá na ni zcela nezávisle,“ dodává Martin Balada. Rozvolňování preskripce, o které praktici žádají už delší dobu (psali jsme např. zde či zde) je dnes součástí ministerstvem podporované reformy primární péče, která má za cíl posílit roli praktických lékařů v systému.

Ne vždy však jsou ze změn a návrhů nadšeny další odborné společnosti – zvláště pak to platí o České diabetologické společnosti ČLS JEP. O tom, že by praktici mohli předepisovat některá antidiabetika, se přitom hovoří už řadu let. Česká diabetologická společnost původně nesouhlasila, později kývla na gliptiny a pioglitazonem. Správní řízení na inkretinovou léčbu se na SÚKL táhne od roku 2014, zhruba před čtyřmi týdny ovšem úřad vydal hodnotící zprávu, ve které zcela ruší preskripční omezení pro gliptiny a jeden z injekčních preparátů GLP-1. Proti tomu se diabetologové ohradili, podle SÚKL by ale krok měl přinesl úspory. I to ovšem diabetologická společnost rozporuje, protože praktici mají zvláštní výkon péče o nekomplikovaného pacienta s diabetem a také výkon péče o prediabetika. „To znamená, že když přijde pacient, který bude mít místo 5,5 glykémii 6, mají s ním cosi provádět, ale není to jasně definováno a nikdo neví, co by se s takovými pacienty mělo efektivně dělat. Pokud by se skutečně podchycovali všichni prediabetici, mohlo by to v dopadu být až 400 milionů za rok,“ popisuje vědecký sekretář České diabetologické společnosti Martin Prázný.

Vedle toho diabetologická společnost poslala předminulý týden své stanovisko ministerské pracovní skupině k seznamu výkonů ohledně vyšetření vzniku diabetické nohy, v němž přiznání tohoto výkonu praktikům podmiňuje účastí na tříhodinovém certifikovaném kurzu, což ovšem praktici podle diabetologů odmítají. Už dnes přitom mohou tento screening provádět bez dalšího všichni praktici, kteří vstoupí do programu VZP plus – Diabetes. Trochu paradoxní přitom je, že do spuštění tohoto programu mělo kód na tento screening nasmlouváno jen asi 70 z 500 českých diabetologů.

V současné situaci se tak diabetologové cítí politickou podporou praktiků ohroženi. „Jako Česká diabetologická společnost máme pocit, že jde hlavně o to, aby byli praktičtí lékaři lépe ohodnocení a dostali více peněz,“ stěžuje si Martin Prázný.

Diabetology pak zvláště naštval výše uvedený návrh praktiků, že by v době pandemie mohli předepisovat i další léky, což diabetologové vnímají jako zneužití současné situace. „Praktici to odůvodňují tím, že specialisté neambulují, je nedostupnost a pacienti musí kvůli receptům cestovat. To se neděje. Neexistuje žádná stížnost na Sdružení ambulantních specialistů, že by nějaký specialista neambuloval a pacient měl nedostupnou léčbu. Podobně nepřišla jediná stížnost na Českou diabetologickou společnost či občanské sdružení ambulantních diabetologů. Naše ambulance jedou ve stejném módu jako praktici,“ poukazuje Martin Prázný. Ve stejném duchu se vyjadřuje také včera vydaná oficiální reakce odborné společnosti na mediální vyjádření praktických lékařů.

„Hrozí obrovský propad a bude hospodářská krize. Rozvolnění preskripce by nejspíš nebylo ufinancovatelné, protože by to vzhledem k výkonům, které dnes praktici mohou s diabetiky vykazovat, prodražilo systém,“ domnívá se docent Prázný. Doplňme ale, že podobným argumentem obhajují rozvolňování preskripce praktici, podle nichž se může o méně závažné pacienty za menší peníze postarat praktický lékař místo specialisty.

Preskripční omezení SÚKL zrušil u 33 ATC skupin

U jakých léčiv se tedy bez ohledu na koronavirovou epidemii nyní jedná o rozvolňování preskripce?SÚKL obdržel podle své mluvčí Barbory Peterové na konci roku 2018 od praktických lékařů seznam 61 skupin přípravků s návrhem na zrušení preskripčního omezení (z pohledu SÚKL se prakticky jednalo o 40 skupin, protože některé skupiny mají jinou lékovou formu nebo obsah léčivých látek, ale stejný účinek). Seznam přitom byl podle zástupců praktických lékařů předjednán se všemi zdravotními pojišťovnami, které předběžně souhlasily s rozšířením preskripčního omezení u 46 ATC skupin, u kterých nebude hrozit významné navýšení výdajů zdravotního pojištění. U třiceti skupin přípravků, kde pojišťovny vyjádřily souhlas, již bylo vydáno ve správních řízeních rozhodnutí. U 15 ATC skupin pojišťovny předběžný souhlas nevyjádřily, nově byl ale zaslán souhlas u výše diskutovaných moderních perorálních antidiabetik. SÚKL řešil možnost zrušení preskripčního omezení i u těchto léků, kde nebylo vyjádření pojišťoven, přistoupil k němu například u léčivých látek inosin pranobex či kolagenáza.

Celkem již ze seznamu praktických lékařů bylo zrušeno preskripční omezení u 33 ATC skupin. Po ukončení odvolacích řízení SÚKL ihned na začátku roku 2020 zahájil řízení s těmito skupinami a tato řízení běží. „U některých lékových skupin je odbornými společnostmi navrhováno rozšíření nebo zrušení preskripčního omezení, kdy tato změna může vést k extrémnímu dopadu na rozpočet veřejného zdravotního pojištění: ve skupinách, jako jsou moderní perorální antidiabetika nebo nová perorální antikoagulancia, je předpokládáno potenciální navýšení výdajů v řádech mnoha stovek milionů korun ročně. Je zřejmé, že takovéto navýšení by ve svém důsledku mohlo vést k finanční destabilizaci a zhoršení dostupnosti hrazené péče, což je v rozporu s veřejným zájmem. Z výše uvedených důvodů SÚKL v těchto (spíše minoritních) případech k rozšíření preskripčního omezení nemůže přistoupit bez dohod o limitaci finančních dopadů, které mohou ve veřejném zájmu uzavřít držitelé rozhodnutí o registraci (firmy uvádějící přípravky na trh) se zdravotními pojišťovnami. V případě perorálních antidiabetik bylo takovéto dohody o limitaci nákladů mezi účastníky dosaženo teprve na začátku roku 2020, a SÚKL tak nemohl k uvolnění preskripce přistoupit dříve,“ dodává Barbora Peterová.

Skupiny, u nichž SÚKL již rozhodl o odstranění preskripčních omezení:

pregabalin a gabapetin v indikaci neuropatické bolesti;

referenční skupina 46/1 (doxazosin a terazosin) v indikaci rezistentní hypertenze;

referenční skupina č. 36/1 (imunomodulancia používaná k lokální terapii atopické dermatitidy);

referenční skupina č. 45/1 (močová spasmolytika, neretardované formy, p.o.);

referenční skupina č. 71/4 (nesteroidní protizánětlivá léčiva COX 2 selektivní (koxiby), p.o.);

ezetimib (zrušení preskripčního omezení) v indikaci hyperlipoproteinemie;

ezetimib v kombinaci (zrušení preskripčního omezení pro přípravky INEGY a ZENON)

inosin pranobex (zrušení indikačního i preskripčního omezení)

kolagenáza, kombinace

sulfadiazin stříbrný, kombinace

referenční skupina č. 33/2 (kortikosteroidy používané k lokální terapii - silné a velmi silné 3. a 4. generace)

protizánětlivá léčiva a antiinfektiva v kombinaci (oftalmologické indikace): rozhodnutí vydáno začátkem března 2020, vykonatelné od května 2020

umělé slzy: rozhodnutí vydáno 27.3., vykonatelné od června 2020

donepezil v indikaci Alzheimerovy choroby: rozhodnutí vydáno 30.3., vykonatelné od června 2020

rivastigmin v indikaci Alzheimerovy choroby: rozhodnutí vydáno 30.3., vykonatelné od června 2020

galantamin v indikaci Alzheimerovy choroby: rozhodnutí vydáno 30.3., vykonatelné od června 2020

memantin v indikaci Alzheimerovy choroby: rozhodnutí vydáno 30.3., vykonatelné od června 2020

V těchto řízeních SÚKL vydal pozitivní hodnocení, kdy navrhuje v hodnotící zprávě rozšířit preskripční nejen na praktické lékaře a řízení jsou ve fázi před vydáním rozhodnutí:

flukonazol, referenční skupina č. 9/5 (moderní perorální antidiabetika – gliptiny a analoga GLP-1): finální hodnotící zpráva vydána v polovině března 2020 po obdržení souhlasů s limitací dopadu na rozpočet

Michaela Koubová