David Šmehlík: Pandemie mění poskytování zdravotní péče i úhradové mechanismy, zajistíme ale stabilitu v době nejistoty

„Úhradové mechanismy musí umět zohlednit odlišné podmínky poskytování zdravotní péče a míru nejistoty, kterou přináší těžce předvídatelný epidemiologický vývoj,“ zdůrazňuje náměstek VZP David Šmehlík. Foto: Martin Kovář

Finanční injekce vlády stabilizovala ekonomiku zdravotnictví, což umožní poskytovat zdravotní péči na dosavadní úrovni a také držet krok s nejmodernějšími léčebnými postupy. Nejistota vývoje epidemiologické situace si však vyžádá použít nové, flexibilnější úhradové mechanismy. “Ty prověří i funkčnost dohodovacího řízení v době krize,” říká v rozhovoru pro Zdravotnický deník náměstek ředitele VZP David Šmehlík.

 

Jak aktuálně probíhá dohodovací řízení o úhradách pro rok 2021, kterému letos VZP předsedá?

Pokračují jednání se skupinami poskytovatelů v rámci přípravné fáze, upravujeme modelace, analýzy a návrhy nastavení úhrad. Vše je letos samozřejmě silně ovlivněno mimořádnou situací covid-19. Boj s epidemií dopadl jak na výdajovou stranu veřejného zdravotního pojištění, tedy na úhrady 2020, tak velmi silně ovlivnil i jeho příjmovou stranu. Aby dohodovací řízení nebylo zásadně negativně poznamenáno výpadkem příjmů, bylo zapotřebí učinit několik stabilizačních opatření a navrhnout určitý stabilizační balíček. To umožnilo udržet smysluplnou podobu dohodovacího řízení a pokračovat v něm jíž třetím rokem po jeho obnovení.

Objevily se hlasy, které říkaly, že vzhledem k dopadům covid-19 nemá dohodovací řízení šanci na úspěch a mělo by být posunuto či zrušeno. Uvažovali jste o tom?

Bylo naprosto klíčové v jednáních pokračovat, protože si nemůžeme dovolit ztrácet čas tím, že bychom dohodovací řízení o několik měsíců odložili. Nemůžeme přestat mezi sebou komunikovat a čekat, co se stane. Musíme naopak hledat řešení a navrhnout racionální východiska. Dohodovací řízení je platforma, která si za dva ročníky po svém obnovení získala důvěru všech skupin poskytovatelů. Umožňuje mimo jiné velice flexibilně modelovat nastavení úhradových mechanismů, dopady covid-19 na jednotlivé segmenty v roce 2020 a připravit optimální nastavení úhrad pro rok 2021. Transparentní diskuse v dohodovacím řízení vede ke konsensu a realistickému nastavení úhrad pro všechny segmenty zdravotní péče. Vložil jsem do tohoto modelu v minulých letech mnoho energie, protože ho považuji za správný a funkční. Letos se ukazuje, že je vhodný nejen pro “mírové období”, ale funguje i ve složitých podmínkách “krizového období“ boje s pandemií covid-19. Chci v maximální možné míře přispět k tomu, aby uspěl.

Sdílí tento pohled na dohodovací řízení i ostatní partneři, tedy zejména na straně poskytovatelů?

Naši partneři – poskytovatelé zdravotní péče – se postavili ke krizi, která nemá v předchozích letech obdoby, velice konstruktivně a je třeba jim za to poděkovat. Dohodli jsme se s nimi, že chceme i v této nelehké době najít konsensus všech zdravotních pojišťoven i všech segmentů zdravotní péče. Naším společným cílem musí být nejen zohlednění dopadů covid-19 na financování zdravotní péče v roce 2020, ale i rozumné nastavení úhrad pro rok 2021 tak, aby dostupnost, rozsah a kvalita zdravotní péče byly stejně dobré jako před koronavirovou krizí. Klíčové je zachování stability systému a zachování rozsahu i dostupnosti zdravotní péče. Nikdo by neměl být kvůli pandemii hozen přes palubu. Systém veřejného zdravotního pojištění je tady pro pacienty – pojištěnce. Musí být schopen se postarat o pacienta s covidem a současně léčit onkologické i kardiologické pacienty. Nesmíme zapomenout ani na prevenci, která může řadu vážných onemocnění eliminovat. Proto potřebujeme na palubě všechny segmenty poskytovatelů. Nemocnice, ambulance, praktiky, záchrannou službu, zubaře, laboratoře a všechny ostatní. Každý člen posádky má na lodi své místo.

Jakým způsobem mimořádnou situaci šíření pandemie zohlednila poskytovatelům samotná VZP?

Zareagovali jsme ihned v prvních březnových dnech, když šíření covid-19 začalo eskalovat. Cílem bylo maximálně podpořit poskytovatele zdravotních služeb, zajistit nepřerušené poskytování zdravotní péče a zvládnout šíření pandemie. Vytvořili jsme plán postupu a organizačních opatření VZP a oznámili, že ho budeme realizovat ve dvou krocích. V první fázi – v průběhu mimořádné situace – vydáváme operativně rychlá organizační opatření VZP, a to na úhradové, smluvní a organizační úrovni. Reagujeme jimi na akutní potřeby a podporujeme zajištění nepřerušeného poskytování zdravotní péče, jejího rozsahu a dostupnosti pro pacienty. Samozřejmě jsme měli na paměti i krátkodobou stabilitu a provozní financování sítě poskytovatelů zdravotních služeb.

Ve druhé fázi, po zvládnutí mimořádné situace, VZP zohledňuje dopady na jednotlivé skupiny poskytovatelů a nastavuje úhradové mechanismy, které zajistí financování zdravotních služeb po skončení epidemie. Taková opatření musejí být koncepční, systematická a musejí vycházet z podrobné datové analýzy dopadu. Zároveň jasně říkáme: Hlavním principem je stabilita a kontinuita poskytovaní zdravotní péče a také předvídatelnost financování systému v roce 2020 a 2021. Všem pacientům u všech onemocnění a smluvních poskytovatelů musí být zajištěn přístup ke zdravotní péči.

Nakolik pak fungovala organizační opatření VZP v praxi (přehled všech opatření VZP ke covid-19 najdete zde – pozn. redakce)?

Pomohla rychle stabilizovat situaci a podpořit poskytovatele v složité situaci. Napříč segmenty jsme se setkali s velmi pozitivní zpětnou vazbou. Klíčový stabilizující dopad mělo vydání organizačního opatření zachovávajícího financování poskytovatelů ve výši předběžné měsíční úhrady.

Důležitou roli hrají i ostatní organizační opatření VZP upravující způsob poskytování nebo úhradu zdravotních služeb. Zajímavé je, že spolu se změnami  úhradových mechanismů přinášejí také pozitivní efekty, které bych označil jako sekundární zisky krize. V několika organizačních opatřeních jsme totiž umožnili poskytování takových zdravotních služeb, jako je cílené vyšetření, epizoda péče, vystavení žádanky na testování covid nebo preskripci léčivých přípravků bez fyzické přítomnosti pacienta i jiné distanční formy zdravotní péče – telefonický kontakt, telekonference, videokonference (například zde – Organizační opatření č. 9/2020 určené poskytovatelům ambulantních specializovaných služeb – pozn. redakce). Tím jsme změnili tradiční způsob poskytovaní zdravotní péče u ambulantních specialistů, gynekologů, praktických lékařů pro dospělé i děti a samozřejmě také v nemocnicích a otevřeli dveře telemedicíně. Distanční forma si rychle získala obrovskou oblibu mezi poskytovateli i pacienty, a proto chceme tyto úhradové mechanismy v nějaké formě zachovat, dále rozvíjet a integrovat je do připravovaného projektu VZP Plus Telemedicína.

Zajímavý dopad měla opatření u stomatologické péče.

Hlavním důvodem vydání Organizačního opatření č. 20/2020 bylo podpořit stomatology a zajistit tak, že nedojde k rozpadu, přerušení poskytování a omezení dostupnosti stomatologické péče. Nový úhradový mechanismus – stabilizační zálohová platba pro poskytovatele stomatologické péče s odloženým dodáním zdravotních služeb – zajistila stabilizaci a překonaní kritického období mimořádné situace a nečekaného výpadku příjmů. Sekundárním pozitivním efektem je zlepšení dostupnosti stomatologické péče, protože se dalších 5 tisíc stomatologů zapojilo do programu VZP Plus Stomatologie a budou zajišťovat hrazenou stomatologickou péči a registrovat pacienty do péče i v období po pandemii.

Jak se úder pandemie promítl do začátku dohodovacího řízení?

Museli jsme reagovat na zcela novou výzvu. Již při zahájení dohodovacího řízení v únoru jsme viděli, že ekonomika zpomaluje a že po letech velmi vysokých nárůstů příjmů zdravotního pojištění nás čeká méně optimistické období. Analytická komise začala připravovat podkladová data, ale než stihla vydat závěrečnou zprávu, udeřil v březnu koronavirus. Predikce vývoje veřejného zdravotního pojištění se musela upravit, aby reflektovala ekonomickou realitu nové situace pandemie covid-19. Museli jsme začít kalkulovat s propadem příjmů.

K jak velkému propadu jste se dopočítali?

Analytická komise dohodovacího řízení započítala negativní dopad covid-19 na celkové snížení výkonu české ekonomiky i schválená mimořádná opatření vlády na podporu podnikatelů. Dospěla tak k závěru, že na konci roku 2020 budou příjmy veřejného zdravotního pojištění nižší o 52 miliard korun oproti zdravotně pojistným plánům, přičemž podíl u VZP činil z této částky 31 miliard korun. Bez přijetí nějakých dalších stabilizačních opatření by takový propad příjmů znamenal úplné vyčerpání finančních rezerv zdravotních pojišťoven. Na svých účtech základního fondu a rezervního fondu zdravotního pojištění totiž disponovaly dohromady finančními prostředky ve výši 40,2 miliardy korun, přičemž na VZP z toho připadalo 23,8 miliardy.

Poté, co jste si spočítali, jak velký bude výpadek příjmů, jste ale ještě nevěděli, jak moc bude vláda ochotna zdravotnictví pomoci. Zaznívalo dokonce, že zdravotnictví zvláštní podporu nepotřebuje, protože pojišťovny mají dost velké rezervy. Co se dalo v tu chvíli dělat?

Dohodli jsme se, že budeme na úrovni dohodovacího řízení dál pracovat na nastavení obsahu úhradových mechanismů, průběžně aktualizovat predikce příjmů a že finanční složka úhrad a konkrétní parametry budou doplněny po vyjasnění disponibilních možností systému. Dohodli jsme se, že modelace budeme připravovat v režimu dvou scénářů nastavení úhrad. Na jedné straně scénáře, podle kterého bude dopad covid-19 na příjmovou stranu kompenzován a úhrady pro jednotlivé skupiny poskytovatelů pro rok 2021 bude možné nastavit tak, aby dávaly prostor pro stabilní financování a rozvoj. Na straně druhé pak scénáře, kdy propad příjmové strany negativně ovlivní výdaje na zdravotní péči v roce 2021. Paralelně byla situace diskutována a řešena se správními radami zdravotních pojišťoven, ministerstva zdravotnictví, vládou, poslaneckou sněmovnou a ve “Finanční skupině COVID MZ“. Všechny modelace dopadu, analýzy a návrh kompenzace výpadku příjmů byly předány zástupcům ministerstva zdravotnictví a vlády.

Co obsahovaly návrhy, které jste předkládali ministerstvu a vládě?

Základním principem bylo připravit modelace vývoje systému a návrhy variant, jak kompenzovat mimořádně silný dopad krize covid-19 a stabilizovat příjmy na úrovni uvedené ve zdravotně pojistných plánech s cílem zachování stejného rozsahu, dostupnosti a kvality poskytovaných zdravotních služeb jako před vznikem mimořádné situace. Tedy aby jednoduše nemuselo docházet ke krácení úhrad a omezení dostupnosti a kvality zdravotní péče. Dopad pandemie covid-19 na ekonomiku je tak mimořádný, že standardní opatření, tedy aktivace rezerv zdravotních pojišťoven, by nebyla dostačující.

Vláda se nejprve vyjadřovala neurčitě, pak ale vystoupil premiér Babiš v televizi, kde oznámil bezprecedentní navýšení plateb za státní pojištěnce. Odpovídalo to nakonec vašim představám?

Určitě ano. Rozhodnutí ministerského předsedy a vlády přijmout aktivní stabilizační kroky, podpořit zdravotnictví a zajistit udržitelné financování zdravotní péče bylo naprosto klíčové. Přináší do systému v tomto a příštím roce dalších 73 miliard korun. Tato částka zajistí stabilitu zdravotnictví a veřejného zdravotního pojištění na další dva roky. Navýšení platby za státní pojištěnce od 1. června 2020 o 500 korun navyšuje příjmovou stranu systému o 20 miliard korun a další navýšení od 1. ledna 2021 o celkem 700 korun přináší dalších 53,3 miliardy korun. Tato masivní a rychlá podpora umožňuje při vyrovnané bilanci zohlednit v úhradách roku 2020 dopad onemocnění covid-19 a i v roce 2021 pokračovat v nastavení úhrad tak, aby dostupnost, rozsah a kvalita zdravotní péče byla stejně dobrá jako před koronavirovou krizí. Jde o naprosto zásadní krok, který pomůže financování zdravotnictví v následujícím období stabilizovat.

Jaké teď budou následovat další kroky?

Bude nutné připravit modifikaci úhradových mechanismů pro rok 2020, to znamená doplnit ustanovení zohledňující dopad mimořádné situace a nastavit nové úhradové mechanismy reflektující nestandardní podmínky poskytovaní zdravotních služeb. Mimořádně odlišný způsob poskytování zdravotní péče v období koronavirové krize prostě není možné ošetřit běžně používanými úhradovými mechanismy. Prioritou musí být zajištění stability systému, stabilních podmínek pro všechny skupiny poskytovatelů zdravotních služeb, udržitelného financování a zajištění dostupnosti a kontinuity poskytování zdravotní péče v roce 2020 a následně i v roce 2021.

Rád bych zdůraznil, že nyní nemůžeme s úplnou jistotu předvídat, co přinese druhá polovina roku. Současně rezonuje obrovská poptávka po stanovení mechanismu, jakým způsobem a v jaké výši bude péče v tomto roce financována. Snažíme se rychle se vrátit do běžného režimu, doufáme, že vrchol pandemie již máme za sebou, není však jasné, čemu ještě budeme do konce roku čelit, zda nepřijde druhá vlna koronavirové epidemie nebo lokální epizody. I na tyto scénáře musíme být připraveni.

Co to znamená pro úhradové mechanismy?

Úhradové mechanismy musí umět zohlednit odlišné podmínky poskytování zdravotní péče a míru nejistoty, kterou přináší těžce předvídatelný epidemiologický vývoj. Potřebujeme, aby se rychle začala obnovovat péče o pacienty do režimu co nejvíce se blížícímu stavu před pandemií. Současně vnímáme, že podmínky pro poskytování zdravotní péče v průběhu eskalace pandemie i v současné době stále nejsou úplně standardní. Chování pacientů je odlišné. Případná další vlna epidemie a následná omezení mohou snahu o návrat k normálu komplikovat.

Vzhledem k nestandardnímu způsobu poskytování zdravotních služeb kvůli koronaviru a zpoždění ve vykazování dat od poskytovatelů není možné v tuto chvíli předvídat a stanovit správně ani výši plánované produkce. Vlivů a neznámých je prostě příliš mnoho. Pracujeme však intenzivně na správném, přehledném a srozumitelném řešení. Úhradový model musí obsahovat několik prvků současně. Měl by obsahovat aktualizované nastavení úhradových mechanismů pro rok 2020. Zároveň by měl zohlednit mimořádné podmínky poskytování zdravotní péče v průběhu koronavirové krize, motivovat a podpořit obnovu poskytování zdravotních služeb a poskytnutí odložené zdravotní péče, zajistit udržitelné financování a stabilitu systému, zdravotních pojišťoven i všech skupin poskytovatelů od nemocnic po primární péči. Hlavním cílem je zajistit dostupnost zdravotní péče pro pacienty. Máme zcela konkrétní představu, jak situaci vyřešit a naplnit všechny zmiňované cíle současně.

Z vašich odpovědí číší docela optimismus, a to i přesto, že – jak jste sám uvedl – nevíme, jak se bude epidemie dále vyvíjet. Z čeho pramení?

Věřím, že i v této mimořádně složité situaci dokážeme zajistit stabilitu zdravotnictví a všech skupin poskytovatelů na další dva roky. Věřím, že se nám podaří úspěšně dokončit jednání dohodovacího řízení, které je klíčem ke konsensu. Myslím, že jsme schopni – poskytovatelé i pojišťovny – se shodnout na racionálním nastavení úhrad. Máme společný zájem, totiž, že nechceme, aby v důsledku koronavirové epidemie došlo ke zhoršení dostupnosti, rozsahu a kvality zdravotní péče. Naopak, naším cílem je, aby se i v dalších letech se zdravotnictví rozvíjelo a pacienti měli přístup k moderní léčbě.

Tomáš Cikrt