Dva pacienti, jedna a ta samá nemoc, stejný lék – ale zcela jiný výsledek léčby. To je problém, se kterým se potýkají lékaři na celém světě. Na vině mnohdy bývá takzvaná farmakogenomika, která udává, jak naše těla umějí zpracovat léky. Výsledkem je, že zatímco jeden pacient s vysokým krevním tlakem z léčby warfarinem profituje, druhému může uškodit či ho dokonce svými nežádoucími účinky zabít. Díky farmakogenomickým testům už dnes ale v některých případech lze zjistit, jestli bude daný lék účinkovat či ne – a tak ušetřit náklady nejen za zbytečnou léčbu, ale i za možné komplikace způsobené nevhodnou farmakoterapií. Odborníci přitom doufají, že by takto mohli napomoci i volbě té nejvhodnější léčby pro pacienty s covid-19.
Skoro sto milionů liber ročně – na tolik se odhaduje minimální částka, kterou zaplatí anglická Národní zdravotní služba za škody způsobené léky. Tuto sumu by mohly pomoci snížit farmakogenomické testy, které by naznačily, zda daný lék může pacientovi skutečně pomoci, nebo spíše uškodí. Jak v lednu napsal časopis Pharmaceutical Journal, radí dnes farmaceuté pacientům s výběrem léků hlavně na základě zjevných charakteristik, jako je věk, váha, komorbidity a další užívaná medikace. Za čtvrtinou až polovinou nevhodných léčebných odpovědí ale stojí právě genetika.
Každý z nás je trochu odlišný v tom, jak jeho tělo zpracovává léky. Tento proces je z velké části závislý na jaterních enzymech, které jsou geneticky podmíněny a člověk od člověka se trochu liší. Právě tyto enzymy přitom mohou způsobit, že lidé se stejnou chorobou, u nichž lékaři sáhli po stejné terapii ve stejné formě i dávce, skončí s naprosto odlišnými léčebnými výsledky. Rozdílné množství účinné látky v krvi nakonec může vést k tomu, že u jednoho pacienta lék nebude kvůli malému množství fungovat, zatímco u druhého bude hladina moc vysoká a naopak bude mít terapie nežádoucí účinky. Jen v Británii přitom podle časopisu The Economist vedlejší účinky léků stojí za více než šesti procenty hospitalizací.
Farmakogenomika je rozvíjející se oblast, která se zaměřuje na to, jak geny ovlivňují reakci organizmu na léky. Doposud bylo identifikováno kolem dvaceti genů, které jsou zřejmě klinicky signifikantní pro více než 80 léků. Národní zdravotní služba by přitom chtěla postupně během nejbližších let aplikovat farmakogenomické testy při léčbě zhruba 65 nemocí.
Donedávna patřilo mezi hlavní překážky implementace farmakogenomiky do klinické praxe to, jak vlastně poznatky u pacientů v reálu využít. Dnes už ale existují doporučení několika odborných organizací, které dávají návod k tomu, jak vlastně v návaznosti na farmakogenomické testy léky předepisovat. V tuto chvíli tak existují doporučení ohledně více než padesátky léků, u nichž máme klinicky relevantní farmakogenomické biomarkery.
Jak vlastně farmakogenomické testování probíhá? Často bývá centralizováno do specializovaných center, kde pacienti při přijetí podstoupí testy, jejichž výsledky jsou zaneseny do pacientova elektronického zdravotního záznamu a integrovány do systémů, které pomáhají lékařům při rozhodování. Předepisující lékaři tak jsou upozorněni na výsledek pacientova farmakogenomického testu v případě, že předepisují lék, který by tímto mohl být ovlivněn. Vedle toho se v lékárnách v USA, Kanadě či Austrálii začínají objevovat komerční testy, které si uhradí zákazník.
Testy mohou pomoci u warfarinu, antidepresiv i chemoterapie
Jedním z příkladů, kde by farmakogenomika mohla mít velký potenciál, je podle The Economist léčba vysokého krevního tlaku warfarinem. Tento často užívaný lék na ředění krve má úzké terapeutické okno, kdy je rozpětí mezi tím, aby nebyla hladina přípravku v krvi příliš nízká, ale ani příliš vysoká, velmi malé. Právě komplikace způsobené warfarinem tak stojí za celou třetinou návštěv starších Američanů na pohotovostech.
Pomoci s řešením problému by mohlo zkoumání variací genu CYP2C9, který ve výsledku stojí za tím, jak dlouho lék v krvi vydrží. Variabilita je velmi častá u Evropanů i Američanů, což vede k tomu, že je těžké najít správnou dávku, která bude fungovat, ale nepovede k nežádoucím účinkům, jako je krvácení do mozku. Protože ale po dlouhou dobu nebyla k warfarinu alternativa, používal se lék mnohdy bez ohledu na rizika.
Dalším příkladem, kde lze farmakogenomiku využít, je léčba deprese. Dnes máme řadu antidepresiv se selektivní inhibicí zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), jejichž efektivitu i nežádoucí účinky ovlivňují enzymy produkované v játrech. Test společnosti Myriad však umožňuje zkontrolovat genetické pozadí pro tyto enzymy ještě předtím, než se antidepresiva předepíšou, a tak se vyhnout léčbě na bázi pokus – omyl.
Předpovědět účinnost léčby mohou geny i v chemoterapii. To je zásadní vzhledem k tomu, že některé přípravky jsou tak toxické, že podle Davida Kerra z Oxfordu jeden z 25 pacientů v důsledku léčby zemře.
Prosazení má řadu překážek. Mimo jiné víc práce a odpovědnosti
Podle Colleen Keenanové a Ariho Prescotta z výzkumné, technologické a poradenské společnosti Advisory Board lze ovšem farmakogenomiku využít i při léčbě pacientů s covid-19. Potenciál přitom má hlavně ve dvou oblastech. První z nich je možnost vyhnout se lékům, které by vzhledem k pacientově farmakogenomice mohly uškodit. Jak známo, mají vyšší riziko vážného průběhu covid-19 lidé s kardiovaskulárními chorobami. Léčba těchto pacientů experimentálními léky, jako je hydroxychlorochin, ale může mít negativní dopady, protože jde o přípravek, který může způsobit arytmii. Díky otestování těchto lidí by ale poskytovatelé péče mohli lépe určit, které léky budou mít menší riziko nežádoucích účinků, jako je náhlá srdeční smrt.
Další oblastí je pomoc lidem v riziku duševních chorob. Mnozí experti totiž v návaznosti na pandemii covid-19 očekávají lavinu pacientů s duševními problémy spuštěnými pocity osamění, úzkosti a zoufalství vyvěrajícími z dlouhé izolace. A protože u duševních onemocnění má farmakogenomika silnou oporu v důkazech, mohou poskytovatelé proaktivně provést testy a následně informace využít k rychlému nasazení efektivní léčby.
Rozšíření takovéhoto využití farmakogenomiky má ale překážky. „Za prvé, farmakogenomika vyžaduje investice. Jenže s tím, jak zdravotnické systémy čelí finančnímu tlaku způsobenému zrušenými a odloženými plánovanými zákroky, může být jejich schopnost investovat do farmakogenomického softwaru, dynamických pracovních toků a testovacích kapacit omezená. V krátko a střednědobém horizontu tak bude pravděpodobně upřednostněno znovuotevírání nad novými iniciativami. Za druhé, implementovat farmakogenomické programy potřebuje čas. Vyžadují totiž spolupráci různých stakeholderů – lékáren, lékařů, IT, vedení zdravotnických skupin či administrátorů. Za třetí, úspěšné programy vyžadují zapojení lékařů a edukaci. Navzdory benefitům, které farmakogenomické testování přináší, mohou lékaři váhat s jeho implementováním, protože vyžaduje novou odpovědnost či zvýšení pracovní zátěže,“ konstatují Colleen Keenanová a Ari Prescott. „Všechny tyto faktory doposud přispěly k omezenému využití programů. K tomu se přidaly i nejednotné úhrady spolu s nedostatkem klinických dat,“ dodávají.
Obecně přitom také platí, že odpověď na léčbu je u daného člověka velmi komplexní záležitostí a zatím není zcela jasné, do jaké míry ji daný gen zkoumaný farmakogenomickým testem ovlivňuje a nakolik hrají roli další faktory. Když například zkoumaný gen kontroluje produkci enzymu zodpovědného za metabolismus některého léku, záleží také na tom, zda je daný lék metabolizován primárně tímto enzymem, jaký je vztah mezi jeho koncentrací v krevní plazmě, efektivitou a toxicitou, zda jde o aktivní lék nebo tzv. prolék, kdy dochází ke vzniku aktivní látky až po metabolizování, nebo zda jsou přítomny inhibitory či induktory potřebného enzymu.
„Navzdory implementačním bariérám má ale farmakogenomické testování potenciál pomoci lékařům léčit pacienty cíleněji, a to jak během pandemie covid-19, tak po ní. Jestliže farmakogenomické testování vygeneruje dostatek důkazů o tom, že zlepšuje péči o covid-19 pacienty, pak mohou být poskytovatelé, plátci i pacienti ochotnější s implementací programů pohnout. Může být covid-19 katalyzátorem, že se farmakogenomika dostane do čela? Pokud ano, budou se muset zdravotní systémy rozhodnout, zda půjde jen o krátkodobé řešení pro covid-19 pacienty, nebo zda se stane dlouhodobou strategií, jak holisticky zlepšit péči o pacienty,“ uzavírají Keenanová a Prescott.
-mk-
