Období před vydáním úhradové vyhlášky bývá pravidelně dobou, kdy se o penězích ve zdravotnictví mluví a píše takříkajíc horem dolem. Oproti tomu letošní bleskové schválení naprosto bezprecedentního navýšení plateb za státní pojištěnce proběhlo relativně na pozadí, ačkoliv pro zdravotnictví znamená v době koronavirové krize zásadní pomocnou ruku. I když přitom ministerstvo přistoupilo k tomu, že kompenzace v tomto roce nepůjdou přes dohodovací řízení, ale vyhlášku úřad připraví během pár nadcházejících týdnů sám, principy konzultace s poskytovateli by měly podle ministra zdravotnictví Adama Vojtěcha zůstat zachovány. Vůbec se pak ministerstvo nevměšuje do probíhajícího dohodovacího řízení pro příští rok, v němž už se část segmentů s pojišťovnami domluvila. „Běží to bez našich zásahů a tak je to správně,“ uvedl na pátečním Kulatém stole Zdravotnického deníku na téma Jak zajistit dostupnou zdravotní péči po úderu pandemie? Adam Vojtěch.
„V covidovém šílenství trochu zapadlo, že se nám podařilo zvýšit platbu za státní pojištěnce naprosto bezprecedentním způsobem, šlo o nejvyšší nárůst v historii,“ říká ministr zdravotnictví Adam Vojtěch.
„I díky tomuto navýšení stoupáme v procentu HDP na zdravotnictví. Jsem přesvědčen, že se v příštím roce budeme pohybovat nad osmi procenty, možná ještě více, protože celkové HDP bude trochu klesat,“ dodává.
To kvitují nejen poskytovatelé a plátci, ale také podnikatelský sektor. „Jako Hospodářská komora vnímáme navýšení plateb za státní pojištěnce za klíčové pro stabilizaci systému veřejného zdravotního pojištění. I při ekonomickém ochlazení předpokládáme, že bude zdravotní péče pro občany ČR zajištěna minimálně na úrovni letošního roku. Samozřejmě podporujeme rozumné využití rezerv zdravotních pojišťoven, prioritně na péči a inovace, ale i na potřebné investice.
Nepovažujeme však za šťastné, že řešení kompenzace plateb různým typům poskytovatelů za péči v době covid-19 neprobíhá plně v režii zdravotních pojišťoven. Myslíme si, že dohodovací řízení je jediný legitimní mechanizmus a kompenzace mají být důsledkem dohody plátců a poskytovatelů. Budeme sledovat, zda v rámci tzv. kompenzační vyhlášky nedochází k disproporcím v alokaci některým typům poskytovatelů – zda někteří nejsou preferováni a jak budou stanovena kritéria pro dosažení produkce zdravotní péče. V této situaci by neměli být velcí vítězové ani poražení,“ poukazuje prezident Hospodářské komory Vladimír Dlouhý.
V dohodovacím řízení se rozděluje navíc 13,5 miliardy pro příští rok
Náměstek VZP David Šmehlík přitom připomíná, že největší česká zdravotní pojišťovna už vstupovala do tohoto roku s tím, že se ekonomika ochlazuje. „Viděli jsme, že predikce příjmů nebude tak optimistická jako v minulých letech, ale ještě to vypadalo na poměrně stabilní situaci. Pak přišel covid a způsobilo to velké efekty, plus přišla opatření na podporu ekonomiky, která si vyžádala svou daň na saldu. Museli jsme čelit deficitu, který jsme napočítali na úrovni desítek miliard. V tu chvíli jsme byli velmi rádi, že se podařilo uchránit rezervy, protože loni byl na konci dohodovacího řízení obrovský tlak na jejich rozpuštění v režimu ‚nebudeme se ptát, co bude zítra‘. V březnu jsme tedy navrhli některé kroky, z nichž klíčová byla aktivace rezerv – pokud jsme chtěli zajistit financování péče na současné úrovni, bez aktivace rezerv by to nešlo. Velmi silným krokem pak bylo navýšení plateb za státní pojištěnce od 1. 6. o 20 miliard a od 1.1. o 53 miliard. Očekáváme také, že prostředky z evropských fondů, které mají sloužit k sanaci zdravotních systémů a pro ČR mají tvořit nějakých 30 miliard, budou částečně použity pro stabilizaci sítě a možná i systému veřejného zdravotního pojištění. Díky těmto stabilizačním krokům máme na úrovni roku 2020 a 2021 vyrovnané saldo. V tu chvíli jsme schopni chovat se na úrovni zdravotně-pojistných plánů,“ načrtává David Šmehlík s tím, že rezervy a vyšší platby za státní pojištěnce mají dorovnat výpadek na příjmové straně, nejde tedy vesměs o navyšování výdajů. Letos by přitom měl systém konzumovat rezervy ve výši 34 miliard a příští rok šest miliard.
V tuto chvíli zároveň probíhá dohodovací řízení pro příští rok, kdy minulý týden skončila jeho přípravná část a řada segmentů již má uzavřenou dohodu. Díky popsaným stabilizačním prvkům pojišťovny nemusely přistoupit ke škrtání péče, ale naopak naplánovaly mírný růst v průměrné výši 2,4 procenta (primární péče v rámci reformy dostane o něco více, tedy tři procenta). Celkem se jedná o navýšení o 13,5 miliardy, kdy mandatorní výdaje na moderní léčbu či reformy tvoří skoro sedm miliard. Zatím pojišťovny ještě nemají dohody s nemocnicemi, lékárnami, laboratořemi a ambulantními specialisty.
Většina nemocnic prý dosáhne 80 procent plánované produkce bez problémů
Jak už ale bylo zmíněno výše, mělo by v letošním roce dojít ke kompenzaci ztrát způsobených covid-19, a to ne úhradovou, ale kompenzační vyhláškou (psali jsme také zde). „Toto je mimořádná situace a vyvolala mimořádné řešení. Chceme, aby to bylo na jednu stranu motivační, na druhou stranu stabilizující. Situace je v každé nemocnici různá, některé ‚covidové‘ nemocnice byly zasaženy více a omezily péči až na 20 procent produkce, a některé byly zasaženy méně. Dosažení 80procentní plánované produkce ale považujeme za reálné, i když se parametry ještě budou ladit. Je možné, že bude variabilita podle nemocnic, takže by tam byl nějaký koridor. Drtivá většina nemocnic by ale na tuto produkci měla dosáhnout,“ popisuje ministr Vojtěch s tím, že zahrnuta by měla být i odměna za nadprodukci. Cílem je každopádně zajistit, aby se nemocnice snažily ztráty způsobené odložením plánované péče co nejvíce dohnat.
Co se týče ambulantní péče, půjde se cestou navýšení ceny bodu, u lázní, které byly zavřeny zcela, by zase měla být upravena platba za lůžkoden. Kompenzovány by měly být všechny segmenty, protože každý byl krizí více či méně zasažen.
„My očekáváme navýšení ceny bodu a výkonu epizody klinické péče. Nemáme pocit, že by nás jako praktiky měla kompenzační vyhláška nějak ošidit, a myslíme si, že produkci dokážeme zvýšeným úsilím dohnat. U nás se odložená péče týká především preventivních prohlídek, screeningových programů a tak dále. Snažíme se tedy už pacienty zvát, i když je pravda, že se do ordinací příliš nehrnou,“ popisuje za Sdružení praktických lékařů jeho předseda Petr Šonka. Situaci momentálně podle něj trochu komplikují pracovně-lékařské prohlídky, na jejichž dohnání mají nyní praktici tři měsíce. Lékaři tak sice získávají peníze mimo systém zdravotního pojištění, protože je ale prohlídek velký objem, bude nutno hledat balanc se standardní péčí na pojišťovnu.
Vyhláška by vedle náhrady za ztrátu produkce měla zahrnovat i kompenzace osobních nákladů, vyhrazených lůžek a zón či náklady na ochranné prostředky do konce roku (doposud je zdravotnickým zařízením dodávalo v rámci ochrany veřejného zdraví ministerstvo zdarma, doba krizového nákupu a distribuce ovšem nyní končí). Na tyto účely se má rozdělit pět miliard korun.
Na přípravě vyhlášky dělá nyní pracovní skupina pod vedením náměstkyně Heleny Rögnerové, kde mají segmenty své zástupce. Téma se diskutuje i v rámci rady poskytovatelů. „Byť vyhlášku tvoříme v rámci veřejného zájmu my, stále vedeme debatu se všemi tak, jak jsme ji vedli při standardním dohodovacím řízení,“ doplňuje Vojtěch, podle kterého by vyhláška měla vzniknout v rámci týdnů. Zároveň má nyní sněmovna schválit zákon, který takovouto kompenzaci vyhláškou umožní.
Ostravské fakultní nemocnici klesla produkce pod 50 procent
Ministr přitom zdůrazňuje, že přístup založený na dohodovacím řízení chce podporovat i nadále. „Do dohodovacího řízení pro příští rok prakticky nezasahujeme a přiznám se, že skoro nevím, co se v něm děje. Těší mě tedy, když slyším, že jsou uzavřené dohody. Běží to bez našich zásahů a tak je to správně,“ dodává.
Za to, že institut dohodovacího řízení stále funguje, je rád i ředitel FN Ostrava Jiří Havrlant. Ten také potvrzuje, že se v rámci skupin s poskytovateli jedná i o kompenzační vyhlášce. Například ostravská fakultní nemocnice fungovala jen v akutním režimu a poskytovala pouze neodkladnou péči včetně té onkologické. V Moravskoslezském kraji totiž byla určena jako páteřní, v důsledku čehož jí klesla produkce v lůžkové i ambulantní části pod 50 procent. Obrat nemocnice přitom tvoří 6,4 miliardy.
„V souvislosti s covidovou situací od půlky března a během dubna jsme měli osobní náklady, odměňování zdravotníků v první linii či ochranné pomůcky, které jsme sice z části dostávali od zřizovatele zdarma, ale část, ať už respirátory, ústenky, dezinfekce či rukavice, jsme nakoupili. Dále jsme měli náklady na služby v souvislosti se servisem přístrojů či úklidem. Protože jsme páteřní nemocnice, máme alokované prostorové, přístrojové a personální kapacity pro pacienty s pozitivním nálezem viru. Pořídili jsme proto dva ECMO přístroje a plicní ventilátory. Suma sumárum jsme měli náklady za těchto šest týdnů asi 35 milionů korun. Do toho si postavíme výpadek, který když modelujeme na nemocničních datech, vychází na desítky milionů korun,“ načrtává Jiří Havrlant.
Ohledně dohánění péče pak Havrlant upozorňuje, že obecně je druhé pololetí slabší kvůli letním prázdninám a Vánocům. Některá pracoviště provádějící v ostravské nemocnici plánované výkony však chtějí dovolenou odložit, aby výkony doháněla. Například magnetická rezonance nyní jede i na tzv. čtvrté směny o sobotách a nedělích, aby se skluz dorovnával.
Za horizontem roku 2021
A jaké jsou vyhlídky do budoucna? Podle Hospodářské komory nemusí být tak černé, jak se někdy hovoří. „Nechceme šířit přehnaný optimizmus ani mezi zdravotníky, ani v celé společnosti. Nedomníváme se ale, že některé parametry, které dnes slyšíme od vládních činitelů, musí být nutně tak těžké, jak se o nich hovoří. Také očekáváme pokles HDP v tomto roce zhruba kolem osmi procent, nicméně příští rok očekáváme růst mezi čtyřmi až osmi procenty, i když samozřejmě z nižší základny. Nesdílíme ani obavy některých mezinárodních institucí, jako je Mezinárodní měnový fond, v poslední době ale slyším i alarmistické hlasy z MPSV týkající se velmi prudkého nárůstu nezaměstnanosti. Ten bude, ale nemyslíme si, že to musí být oněch sedm, osm procent, o kterých někteří hovoří,“ domnívá se Vladimír Dlouhý.
Podobně to vidí i sám ministr zdravotnictví. „Nemyslím si, že nás čeká nějaký zásadní výpadek z příjmů veřejného zdravotního pojištění kromě OSVČ, kde jsme udělali půlroční úlevu. Nyní tam již ale máme finanční polštář,“ konstatuje Vojtěch.
Otázkou ovšem je, jak to bude s financováním po roce 2021, kdy budou rezervy pojišťoven vyčerpány a zřejmě nemůžeme počítat s dalším navyšováním plateb za státní pojištěnce. „Výdaje budou narůstat, poroste cena lidské práce ve zdravotnictví, vrátíme se s úvahám, jak dostat do zdravotnictví nové technologie, a samozřejmě je tu dlouhodobý trend stárnutí obyvatelstva. Výdaje pojišťoven převýší příjmy během několika let počínaje asi už rokem 2022. Je proto zájmem systému zdravotního pojištění, zaměstnavatelů i zaměstnanců, abychom začali hovořit o možnosti využít soukromého připojištění na dlouhodobou péči ve stáří. To vede k požadavku upravit legislativu na sociální péči směrem k daňové uznatelnosti příspěvku na pojištění pro zaměstnavatele, některé další fiskální motivace a podobně,“ říká Vladimír Dlouhý.
Jakub Dvořáček, výkonný ředitel Asociace inovativního farmaceutického průmyslu (AIFP), upozorňuje, že bychom měli sledovat, jak se výdaje na zdravotnictví promítají do úspor v sociální oblasti. „Pokud hovoříme o chronických pacientech, dlouhodobé péči atd., je vždycky zásadní podívat se, jakým způsobem daná intervence, či inovace přispívá k tomu, zda se člověk vrací do pracovního procesu, a tedy zda naopak generuje příjmy státního rozpočtu,“ míní Dvořáček. Jestliže zdravotnický rozpočet zásadně uspoří sociálnímu rozpočtu, mělo by podle něj mezi nimi dojít ke kompenzaci. „Je to o komplexnějším pohledu na celou problematiku i v kontextu, jak zdraví populace přispívá k tomu, že průmysl dokáže generovat tolik prostředků, aby byl schopen uživit poskytovatelský segment ve zdravotní a i sociální oblasti,“ dodává.
Jsou tu i další opatření, která by umožnila efektivnější financování i zajištění dostupnosti péče. „Roky jsem jezdil po republice a debatoval o tom, že máme redundantní síť a malou obložnost na akutní lůžkové péči. A pak najednou, ze dne na den, se redundantní síť a nadbytečná lůžka stala výhodou. Je tedy možná čas zamyslet se nad strukturou akutní lůžkové péče – debatujme o typech nemocnic, debatujme o urgentních příjmech a páteřní síti. Pojmenujme si, že v nějaké struktuře bude muset být zachována redundantní kapacita, která musí být něčím krytá, protože tam nebude produkce. A udělejme vše pro to, abychom měli redundantní kapacitu personální,“ apeluje ředitel ÚZIS Ladislav Dušek.
Do této debaty už se před časem zapojila i VZP, která se už snaží některé prvky zaměřené na tvorbu optimální sítě poskytovatelů zavádět. „Tématem je páteřní síť, regionální kapacity, primární péče a integrovaná spolupráce,“ vypočítává David Šmehlík.
To potvrzuje i ministr Vojtěch. „Cestami, které musíme zefektivňovat, jsou restrukturalizace sítě, urgentní příjmy, nastavení sítě skutečně akutních nemocnic, které budou fungovat 24 hodin sedm dní v týdnu v základních oborech s komplementem a vybavením, přičemž zbytek nemocnic si možná bude muset v systému hledat jinou roli. Začali jsme, ale bude to nějaký čas trvat,“ konstatuje ministr. K debatě je podle něj i připojištění dlouhodobé péče. „Svého času o tom hovořila i paní ministryně Maláčová, ale je to věc, která se nedá zvládnout do konce volebního období,“ doplňuje.
Navzdory náročné době tak ale přesto máme příležitost začít posunovat české zdravotnictví dále. „Kdybychom se díky platbě za státní pojištěnce, kterou já osobně nesmírně vítám, dostali k 8 či 8,5 procenta HDP, a k tomu kdyby se přidalo třeba díky připojištění další 1 či 1,5 procenta, začínáme šlapat na paty Rakousku,“ říká Ladislav Dušek. „Bez heterogenity příjmů se každopádně v následujících deseti letech neobejdeme. Náklady se potkají s příjmy a covid principiálně debatu nemění. “ uzavírá profesor Dušek.
Kulatý stůl se konal za laskavé podpory společnosti Novartis.
Problematice zajištění dostupnosti a financování péče po pandemii covid-19 se budeme věnovat v dalších vydáních ZD.
Michaela Koubová
Foto: ZD
