Odborný panel ZD: Adiktologie má přes tři miliony potencionálních pacientů, ale budoucí lékaři ji studují jeden jediný den

Odborný panel Stálé konference Zdravotnického deníku proběhl tentokráte formou videokonference.

Česká, resp. československá adiktologie má slavnou téměř 110 letou historii, na kterou se však v porevolučních časech nepodařilo ve zdravotnictví navázat a je tedy co napravovat. V posledních dvou dekádách připravili odborníci na závislosti ve vzácné shodě koncepci sítě adiktologických služeb, certifikační systém pro poskytovatele navázaný na dotační zdroje i program prevence ve školách. Systém se však nedaří uvést do praxe. Na vině je podle adiktologů nízká míra koordinace a ochoty spolupracovat mezi odpovědnými resorty, nekoncepčnost ve financování, chybějící odborné vzdělávání pro lékaře nebo lepší příprava pedagogů. Jistou naději přináší plán vytvořit postupně síť ambulantních zařízení v rámci psychiatrické reformy, rostoucí zájem některých privátních víceoborových ambulanci a také mladých lékařů o téma. „Ale bude to trvat ještě dlouho a přitom pacienty tu máme samozřejmě již dnes,“ prohlásil přednosta Kliniky adiktologie 1. LF UK a VFN profesor Michal Miovský na odborném panelu Stálé konference českého zdravotnictví Zdravotnického deníku k tématu politiky kvality v prevenci a léčbě závislostí.

 

Adiktologie má v České republice, resp. Československu mimořádnou historii. Adiktologů-lékařů, kteří by se hrdě hlásili k odkazu jak prvních specializovaných protialkoholních programů založených před první a druhou světovou válkou, tak k odkazu svého slavného předchůdce a průkopníka oboru, psychiatra Jaroslava Skály, zakladatele první protialkoholové záchytné stanice na světě v roce 1951 a propagátora psychoterapie a komunitní terapie, však ubývá. „Stav u lékařů adiktologů v České republice je dlouhodobě neudržitelný, chybí kapacity a nové nepřibývají,“ prohlásil předseda České asociace adiktologů Jiří Zatřepálek na odborném panelu Stálé konference českého zdravotnictví Zdravotnického deníku k tématu politiky kvality v prevenci a léčbě závislostí.

Jako obor, který se zabývá poradenstvím, prevencí, léčbou a výzkumem rizikových forem chování, jež mohou vést k závislosti, je adiktologie velmi široce rozkročená. V České republice se jí věnují hned čtyři odborné společnosti. „Je vlastně skoro s podivem, že česká odborná obec je poměrně jednotná a dokáže se domluvit,“ komentoval to Zatřepálek. „Je to naše velká výhoda,“ souhlasí jeho kolega profesor Michal Miovský, přednosta Kliniky adiktologie 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice (1. LF UK a VFN) a také vědecký sekretář Společnosti pro návykové nemoci České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně. „Právě díky vysoké pluralitě nesourodých názorů spolu někdy odborníci v jiných zemích bojují a navzájem se oslabují, což v praxi oslabuje i kvalitu péče a její dostupnost pro pacienty. To se u nás neděje,“ dodává Miovský. Široká shoda na odborné úrovni se však bohužel zatím příliš nezrcadlí v praxi.

Téma adiktologie zajímá také logicky zdravotní pojišťovny, protože problematika závislostí mj. dopadá i do výdajů na léčbu souvisejích onemocnění. Partnery odborného panelu byly Všeobecná zdravotní pojišťovna a Vojenská zdravotní pojišťovna. Diskusi moderoval šéfredaktor Zdravotnického deníku Tomáš Cikrt.

Nedokázali jsme zpracovat transformační plán

V předrevolučním Československu zajišťovala péči o uživatele návykových látek síť státních zdravotnických zařízení – protialkoholních poraden na úrovni okresů (později AT ambulancí – ordinací pro alkoholismus a jiné toxikomanie) a lůžkových zařízeních oboru psychiatrie. V devadesátých letech se však unikátní síť ambulantních zařízení v důsledku změn legislativy a zrušení podpory a nemožnosti adekvátně tuto péči reálně vykazovat vůči pojišťovnám prakticky rozpadla. Podařilo se transformovat a v rozumné míře zachovat pouze péči lůžkovou. „Nedokázali jsme zpracovat transformační plán zdravotní péče v tomto oboru, vytvořit pozitivní alternativu,“ popisuje profesor Miovský.

Absenci lékařské pomoci začaly díky značnému nasazení odborníků i laiků postupně doplněny o do té doby zcela chybějící a neexistující nízkoprahové služby s vazbou na místní komunitu, kontaktní a poradenská centra, terénní programy, terapeutické skupiny nebo stacionáře. Do péče se zapojili pracovníci nezdravotnických profesí jako psychologové, sociální pracovníci nebo speciální pedagogové, vznikly nové služby, které se postupně profesionalizovaly.

V současné době je péče pacientům s adiktologickými poruchami poskytována prostřednictvím odborníky definované sítě ambulantních, stacionárních či lůžkových služeb.  Tato i v celoevropském srovnání unikátní síť pokrývá celé spektrum problémů spojených s užíváním návykových látek, její realizace v praxi však trpí řadou neduhů. Všechny typy péče – zdravotní, nezdravotní i ty prováděné v rámci sociálních služeb – totiž vyžadují úzkou vazbu a vzájemnou možnost kombinace, jinak ztrácejí na efektivitě a přestávající odpovídat potřebám klientů a pacientů. Což je v realitě dnešního světa, kdy jsme svědky nekoordinace mezi odpovědnými resorty, nedostatku odborného personálu i nestabilního a mnohdy nedostatečného financování, problém. „Chybějící ambulantní zdravotní péče, zejména v případě problémů s alkoholem, má zásadní dopady v oblasti sociální i pracovní,“ uvádí jako příklad Petr Popov, primář Kliniky adiktologie 1. LF UK a VFN a člen Výboru České psychiatrické společnosti. „Nedostatečná spolupráce mezi resorty zdravotnictví a sociálních věcí je dlouhodobý problém, přitom je naprosto klíčová,“ dodává.

Profesor Michal Miovský a primář Petr Popov se připojili ke konferenci z jedné kanceláře Kliniky adiktologie 1. LF a VFN, kde oba působí.

Úsilí adiktologů se nyní soustředí na to, aby se síť adiktologických zdravotnických ambulancí rozprostřela všude po republice. V současnosti funguje řada zařízení, která mají k tomuto modelu blízko, často je provozují neziskové organizace, „přežívá“ i několik unikátních mezioborových ambulancí. „Tam však často v týmech pracují lékaři obvykle ve vyšším věku a je jich málo. Naším cílem je vytvořit adiktologické ambulantní zařízení mající svého stálého lékaře alespoň na úrovni každého kraje,“ popisuje Miovský. „Mělo by splňovat nastavené standardy kvality, garantovat zdravotní složku, být zasmluvněné zdravotními pojišťovnami a obecně fungovat jako diagnostický filtr, který bude rozesílat pacienty do dalších zařízení v systému.“

V srpnu loňského roku se adiktologům podařilo domluvit, aby se tato síť stala součástí probíhající reformy psychiatrické péče. „Stát tedy přijal závazek postupně taková zařízení vytvořit. Ale bude to trvat ještě dlouho a přitom pacienty, kteří by naši péči potřebovali, a je jich hodně, máme již dnes,“ říká Miovský, který však zároveň upozorňuje na nový zajímavý trend: „Objevují se větší privátní ambulance, kde pracuje pohromadě více odborností, a to je jistě pozitivní. “

Chybí lékaři adiktologové i poučení pedagogové

Podle primáře Popova je v současnosti naprosto klíčové posílit pregraduální a postgraduální vzdělávání lékařů a adiktologii jim více přiblížit. Profese adiktologa je totiž nyní zařazena mezi nelékařská zdravotnická povolání a tomu odpovídá i nastavení studia. „I kolegové z psychiatrie však potřebují vědět, co adiktologie znamená. Je to jeden z mála komplexních oborů v dnešní medicíně, která jde cestou superspecializace. A to jsme jako první na světě měli samostatný atestační obor adiktologie pro lékaře,“ pokračuje Popov.

„Studijní program adiktologie pro nelékaře je skvělý a propracovaný, v Evropě unikátní, zato medici mají za celé šestileté kurikulum na lékařské fakultě pouze čtyři hodiny za jediný výukový den a mladí lékaři pak jeden povinný čtyřhodinový kurz před atestací,“ doplňuje Miovský. Obor tak ztrácí na atraktivitě, přitom právě lékaři adiktologové by mohli více podporovat specializované programy a také důrazně vyžadovat po resortech spolupráci. Navíc v oboru je nemá kdo zastoupit. Podle Miovského je chyba mj. i na straně lékařských fakult, které nemají zájem výuku posílit. „Představte si jiný obor, který má tři miliony potencionálních pacientů a zároveň by se studoval jeden jediný den. Přitom se jedná o prioritu WHO, která realizuje projekt na kompetence lékařů v oboru adiktologie,“ dodává přednosta Kliniky adiktologie. „Oprášili jsme proto sedmnáct let staré evropské adiktologické kurikulum a chceme ho nyní více přiblížit vedení naší lékařské fakulty a upozornit na to, že náš současný model neunese porovnání. Naplňuje je asi tak z deseti procent…“

Petr Popov vkládá v této souvislosti určitou naději do mladých lékařů. „ O náš postgraduální kurz je zájem, máme zpětnou vazbu, že by stáli o další znalostí – jak s pacienty zacházet, jak s nimi komunikovat, jak řešit některé mezioborové stavy. Atestační obor tu teď skutečně chybí a měl by se obnovit. Takový je trend i ve světě, zatímco my jdeme opačným směrem,“ apeluje.

Nejde však „jen“ o lékaře. Důležitou součástí adiktologie je i účinná primární prevence na školách a jak upozorňuje předsedkyně Odborné společnosti pro prevenci rizikového chování Lenka Skácelová, pozornost je proto třeba zaměřit i na pedagogické fakulty. Určitou odbornou přípravu v oblasti primární prevence rizikového chování totiž dnes získávají pouze školní metodici prevence, kteří však pracují při plném učitelském úvazku a nejsou za svou činnost zvlášť odměňováni. „Naprosto pak z hlediska prevence rizikového chování chybí systém ve vzdělávání budoucích pedagogů. Ti by přitom potřebovali absolvovat určitý počet hodin o tom, jak zajišťovat prevenci ve svých třídách. Pokud by z pedagogické fakulty odcházeli takto vybavení, situace by byla jednodušší,“ popisuje Skácelová.

Doktorka Lenka Skácelová se připojila z Brna a obrátila pozornost – kromě závislostí – i na další témata, jako je šikana či sexuálně rizikové chování, kde roztříštěný přístup jednotlivých rezortů dopadá ničivě na praxi.

Česká republika má totiž zpracován poměrně kvalitní rámec pro oblast primární prevence v rámci školství, ale jaksi se nedaří jej realizovat. „Přestože máme k dispozici dobré a vyzkoušené intervence, máme představu, jak je doručit k dětem, tak v praxi to nefunguje a školy často realizují prevenci, která odpovídá stavu před dvaceti lety,“ doplňuje Miovský. Primární prevence tak doplácí ještě víc na svoji mezioborovost než celý obor adiktologie. „Mluvíme zde i o jiných oblastech, než jsou návykové látky, jako šikana či sexuálně rizikové chování. Ale jednotlivé instituce nejsou schopny se dohodnout. Různý přístup ministerstev drtivě dopadá do praxe v podobě různých podob financování a politik kvality.“ Stručně řečeno, nedaří se nastavit jakési základní minimum, kterým by děti měli během své školní docházky projít. „Každý resort má jinou představu, používá jinou terminologii,“ dodává Skácelová.

Je nutné více harmonizovat systém certifikací

Nízká míra koordinace mezi orgány veřejné správy a značná nekoncepčnost ve financování je tak, jak již ostatně bylo zmíněno, velkým bolavým místem české adiktologie. Výmluvně to ilustrují oba systémy certifikací kvality v prevenci rizikového chování a léčbě závislostí, na které je napojeno dotační financování.

Poskytovatelé adiktologické péče, která je často poskytována pracovníky jiných odborností než adiktology, musí splňovat Standardy odborné způsobilosti pro zařízení a programy poskytující adiktologické odborné služby. Systém zajišťuje Rada vlády pro koordinaci protidrogové politiky. Vedle toho zpracovali odborníci ještě Standardy odborné způsobilosti poskytovatelů programů školské primární prevence rizikového chování, za něž zodpovídá ministerstvo školství, mládeže a tělovýchovy (MŠMT). „Mezi oběma systémy jsou ale rozdíly. Přináší to zbytečně dvojí kritéria a dvojí metr a také duplicitní kontroly ze strany certifikátorů,“ tvrdí Miovský. Oba systémy by se tak podle něj měly zharmonizovat, například výrazně zjednodušit jejich obecnou část. „Do jisté míry se to podařilo upravit v takových oblastech jako je hygiena a bezpečnost provozu, ale prostor pro zjednodušení tu pořád je,“ doplňuje Popov a dodává, že dvojí systém také snižuje motivaci a ochotu připravovat se na další důkladnou certifikaci nebo akreditaci v jiném systému. „Je to vlastně i na nás, adiktolozích“ přiznává Popov. „Naše klinika je součástí VFN, jsme členy Rady vlády. Musíme zkrátka více zdůrazňovat potřebu systémy certifikace dále upravovat a zjednodušovat v tom smyslu, aby to lidi nezahltilo.“

„Snažíme se oba systémy propojit, ale obáváme se, že to skončí někde v šuplíku, že to MŠMT neuvede znovu do praxe,“ tvrdí Skácelová, která zároveň naráží na skutečnost, že certifikace programů primární prevence od května 2019 stojí „z nutnosti administrativních změn“. „Je to neuvěřitelné. Nástroj, do kterého jsme vrazili dvacet let práce, pracně jej po letech vývoje a testování v roce 2005 uváděli s Ministerstvem do života a stát na to vydal nemalé prostředky, není bez jakéhokoli racionálního důvodu využíván,“ zlobí se Miovský. „Je to jen handrkování o legislativní výklad zákona – zda správný hospodář může požadovat kvalitu nebo jestli k tomu potřebuje další legislativní normu. To jsou právnické hrátky a jestli to umí vyřešit jiná ministerstva, tak by to mělo umět i MŠMT. Přitom jsme byli mezi prvními v Evropě, kteří podobný systém uvedli do praxe a napojili ho na dotační zdroje,“ dodává profesor.

Díky zastavenému certifikačnímu procesu ze strany MŠMT přebírá jeho roli podle Skácelové částečně Rada vlády: „Aktuálně probíhá revize standardů v adiktologii a poprvé bylo přibráno i téma prevence. Sjednocujeme teď všechny typy poskytovaných adiktologických služeb tak, aby materiál měl jednotnou linii a různé systémy certifikací a akreditací se propojily. To jde, ale panuje velká obava z toho, jak se k tomu postaví MŠMT, že to nepřevede do praxe.“

Předseda České asociace adiktologů Jiří Zatřepálek pracuje v neziskové organizaci Magdaléna o.p.s., která působí ve Středočeském kraji a v Praze a poskytuje ucelený systém zdravotních a sociálních služeb v oblasti prevence a léčby různých typů závislostí.

Skácelová v této souvislosti upozorňuje, že z hlediska systémového stále chybí certifikace preventivních programů přicházejících z jiných resortů jako například z oblasti sociální nebo programy prevence kriminality. „Do škol tak mohou vstupovat programy, které nemají žádnou odbornost ani certifikaci způsobilosti a máme obavu, že to může ohrozit zdraví žáků. Není přeci jedno, koho ředitelé pouští do škol dělat primární prevenci,“ souhlasí s kolegyní Zatřepálek. „Je to institucionální problém, mezi Radou vlády, MŠMT a léčebnou sférou ministerstva zdravotnictví.“

Přitom samotné ministerstvo zdravotnictví se doposud na systém certifikací připojit nedokázalo. „Chtěli jsme ministerstvo více motivovat v rámci programu Zdraví 2020, dnes Zdraví 2030. Ale nepodařilo se nám dosáhnout téměř ničeho,“ popisuje Miovský. „Přitom oblast prevence je jasně mezioborová, zasahuje i sféru veřejného zdraví a další aktivity ve zdravotnictví. Ministerstvo se však doposud nedokázalo ani vyjádřit k tomu, zda a jak by se toho mohlo účastnit, přitom samo nevytvořilo a v praxi dodnes nedisponuje vůbec žádným nástrojem na hodnocení kvality prevence, prostě nula.“

Adiktolog si svého klienta vždy najde

V České republice jsou dnes statisíce pacientů se závislostní poruchou, kteří by potřebovali odbornou péči. „Kdekoli vznikne adiktologická ambulance, i na malém městě, tak své klienty si vždy najde,“ tvrdí Jiří Zatřepálek. Podle něj je tak velká škoda, pokud takové ambulance zase třeba kvůli nedostatku peněz zanikají. „Adiktologický pacient ale nevydrží tři týdny nebo dva měsíce, než se dostane ke specialistovi. Pokud je ve fázi rozhodnutí se svou závislostí skoncovat, tak je třeba s ním pracovat hned. Jestli plánovaná síť nevznikne, bude to mít velké společenské i finanční dopady a společnost bude jen ztrácet.“

Na odborný panel naváže zdravotně-politický panel Stálé konference ZD, kam budou přeneseny závěry odborníků směrem k ministerstvům, pojišťovnám a politikům. O propojení mezi oběma panely jsme požádali pana profesora Miovského tak, aby postoje odborníků byly autenticky posunuty dál.

Nutným předpokladem pro fungování ambulancí je i to, aby klienti mohli péči v této síti čerpat. „I když kolegové vykazují všechny kvalifikační předpoklady pro vykazování a úhrady na pojišťovnu, smlouvy se zdravotními pojišťovnami má jen pár ambulancí,“ upozorňuje Zatřepálek.

Podle Miovského navíc není úhrada zcela adekvátní. „Podařilo se nám prosadit  adiktologické výkony do sazebníku zdravotnických výkonů, lze tak poskytovat přímou zdravotní péči. Nicméně zůstává absurdní, aby lékaři s adiktologickou nástavbou měli stejnou úhradu jako lékař s všeobecnou atestací v oboru psychiatrie. A musí existovat specializované výkony, které by mohli provádět jen lékaři s danou specializací a musí existovat bonifikace specialistů,“ dodává Miovský na závěr.

Závěry odborného panelu

  1. V hodnocení kvality prevence v adiktologii nastala patová situace. Je proto nezbytné, aby:
  • Ministerstvo školství, mládeže a tělovýchovy vrátilo do života nástroj hodnocení kvality, který spolu s ním mezi lety 1999-2005 vypracovaly odborné společnosti a který samo zastavilo.
  • byly odstraněny duplicity v různých typech akreditací a certifikací adiktologických pracovišť a programů,
  • kvalitu v adiktologické prevenci (interdisciplinární certifikační standardy kvality preventivních programů) reflektovalo také Ministerstvo zdravotnictví v rámci politiky veřejného zdraví a dokumentu Zdraví 2020.
  1. Vzdělávání v adiktologii může navázat na unikátní model, který vznikl v uplynulých desetiletích. Zatímco u nelékařských oborů se rozvíjí bez problémů a velmi dynamicky, u lékařů je pro něj potřebné vytvořit prostor v pre- i postgraduálním vzdělávání lékařů. Odborníci u Kulatého stolu ZD apelují na:
  • lékařské fakulty, aby rozšířily zcela nedostatečný objem výuky adiktologie a zohlednily přitom evropské a mezinárodní curiculum pro výuku adiktologie pro LF,
  • Ministerstvo zdravotnictví, aby vrátilo adiktologii postavení atestačního oboru a posílilo postgraduální vzdělávání (tj. např. povinnému kurzu opět vrátilo původní rozsah 8 hodin).
  1. Odborníci oceňují, že je síť zdravotnických adiktologických ambulancí zahrnuta do probíhající reformy psychiatrie. Zavádění reformy však bude trvat řadu let a je tudíž třeba pracovat i za současné situace na udržení alespoň minimální sítě ambulantních služeb v rámci jednotlivých krajů.

Odborný panel se konal za laskavé podpory Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR a Vojenské zdravotní pojišťovny ČR.

Helena Sedláčková