Epidemie covid-19 zacvičila v Česku nejen s organizací péče, ale také s chováním pacientů. V době, kdy se situace začala zlepšovat, se tak objevily obavy, nakolik došlo i ke změnám v poskytování akutní péče. Jasno už dnes mají neurochirurgové: podle celorepublikového průzkumu výkonů ubylo jen v oblasti traumat, a to jednoduše z toho důvodu, že lidé méně pobývali venku a nedocházelo tak k tolika zraněním. Jinak péče zůstala na předcovidové úrovni a ani mortalita se nijak nezměnila. Neurochirurgie by naopak v budoucnu mohla těžit z toho, jak se během epidemie naučila využívat elektronické nástroje. Telekonzultace mezi lékaři navzájem i lékaři a pacienty by totiž mohla péči zrychlit, zefektivnit a také zlevnit. Problematice se věnovali odborníci na Kuncově memoriálu 2020, který 18. června uspořádala v Praze Neurochirurgická a neuroonkologická klinika ÚVN a 1. LF UK.
„Situace, která v krizi nastala, byla asi všude stejná. Zcela jistě na neurochirurgiích, ale podobná byla asi i na ostatních pracovištích. Prioritou bylo být připraven na záplavu covid pozitivních pacientů s komplikacemi a chránit před nákazou personál. Co se týče neurochirurgie, znamenalo to zachování akutní péče – traumat, onkologie či akutní cévní problematiky, ale byla zcela zastavena plánovaná péče jak ambulantní, tak nemocniční. Do toho všeho vycházely příkazy a opatření ředitele a ještě opatření ministra a všechno se to měnilo. V této situaci byla otázka, co dělat se šedou zónou pacientů, kteří nejsou ani úplně akutní, ani úplně plánovaní,“ načrtává přednosta Neurochirurgické kliniky FN Ostrava Radim Lipina.
Zároveň pochopitelně vyvstávala otázka, jak se krizový stav podepíše i na akutní péči, už jen proto, že pacientům se do nemocnic příliš nechtělo. Přednosta Neurochirurgické a neuroonkologické kliniky ÚVN a 1. LF a pořadatel Kuncova memoriálu 2020 David Netuka se proto rozhodl udělat analýzu, jaký dopad měl covid-19 na neelektivní výkony v neurochirurgii, a to nejen na 16 pracovištích v Česku, ale také v Rakousku (nakonec se povedlo získat data 11 rakouských pracovišť z 12) v období od 16. března do 15. dubna.
Zahrnuto bylo šest skupin: traumatická poranění mozku, chronické subdurální hematomy, různé typy krvácení do prostoru kolem mozku nebo do mozku, neelektivní páteřní operace, akutní operace pro hydrocefalus a nádory a intrakraniální patologie. Hodnotila se incidence a 30 denní mortalita, přičemž období během pandemie covid-19 se porovnávalo se stejným obdobím v uplynulých třech letech. První kolo sběru dat běželo 22. dubna až 1. května, druhé kolo pak po 15. květnu. Výsledky ukázaly, že během pandemie covid-19 bylo v 20 milionové české a rakouské populaci provedeno celkem 3865 operací (97 procent všech neurochirurgických výkonů).
„Závěry jsou takové, že v roce 2020 došlo k mírnému poklesu incidence neurochirurgických operací, což ale bylo způsobeno menším množstvím traumat, trochou méně páteřních operací a chronických subdurálních hematomů, které se operovaly. V 30 denní mortalitě žádný rozdíl nebyl,“ shrnuje David Netuka.
Signifikantní pokles vzhledem k tomu, že lidé příliš nevycházeli a nevyjížděli, zaznamenala traumata, pokles u chronických subdurálních hematomů Netuka vysvětluje tím, že senioři s tímto problémem nenavštívili lékaře nebo nebyli posláni na další vyšetření. Krvácení nezaznamenala rozdíl v Rakousku ani v ČR, u nás pak nebyl oproti Rakousku rozdíl ani v množství výkonů na páteři. „Nenechali jsme si namluvit, že je na páteři něco elektivní,“ komentuje to David Netuka. Hydrocefalus zaznamenal mírný pokles v Rakousku, u nás zůstaly počty stejné. „U nádorů jsme se báli, že lidé nepřijdou, ale nedošlo k poklesu ani v Rakousku, ani v České republice,“ dodává Netuka. Jednoznačným závěrem studie tak je, že česká neurochirurgie poskytla neelektivní péči v plném rozsahu.
Komunikace se přesunula na síť
Neurochirurgická pracoviště se ovšem musela vypořádávat také s ambulantní péčí. Například ve FN Ostrava se k tomu postavili tak, že u dlouhodobých kontrol pacientů, kteří chodí jednou za rok či dva na kontrolní rezonanci, lze počkat. Časné pooperační kontroly pacientů se zhoubnými nádory či předoperační konzultace ovšem znamenaly větší problém.
„Proto jsme zvolili on-line vyšetření, ať už s pacienty, nebo u mezioborových konzultací,“ načrtává Radim Lipina. „Na koronavirové krizi bylo stran komunikace pozitivní to, jak se zcela běžně začaly používat technologie, které známe ze souběžného života. Ty se začaly používat pro komunikaci mezi lékaři, kolegy i s pacienty,“ dodává.
Covid se samozřejmě podepsal i na mezinárodních kontaktech – všechny kongresy a akce byly zrušeny. „Neurochirurgie je ale velmi akční a velmi rychle jsme se přesunuli na web. Kupodivu za to nebyla zodpovědná ani Evropa, ani Amerika, ale Asie a Jižní Amerika. Ti byli první, kdo začali používat Zoom, a kde co je se šířilo WhatsAppem, Facebookem a dalšími sociálními sítěmi. Šlo přitom o individuální aktivity, ne o velké společnosti – ty zaspaly,“ konstatuje profesor Vladimír Beneš z ÚVN, který během covidu uspořádal on-line kurz, jehož se zúčastnilo 13 tisíc lidí po celém světě.
V neurochirurgii by šlo on-line vyšetření provést u třetiny pacientů
Vraťme se ale od vzdělávání k zajištění péče. Důležitou součástí kvalitní péče v centrech jsou mezioborové konzultace zabývající se každým jednotlivým pacientem a zaměřené na volbu co nejvhodnějšího způsobu léčby. Zatímco dříve tyto konzultace probíhaly v ostravské nemocnici formou setkání v pracovně, v době epidemie se přesunuly do elektronického prostředí aplikace FaceTime, kde se bez problémů mohli zapojit i odborníci z jiných pracovišť.
A jak se v Ostravě popasovali se zrušením ambulantní péče? „Nebyl jsem příznivcem toho vyšetřovat pacienty přes nějakou aplikaci, byť vím, že třeba plastičtí chirurgové takto běžně pracují a v péči, která je mimopojišťovenská, je to oblíbený způsob. Když jsme ale měli pacienty, které jsme museli zkonzultovat, použili jsme jeden ze systémů. Byly to třeba i děti, které šly na plánovanou operaci, ale my jsme věděli, že musí proběhnout do šesti měsíců věku. Někdy jsme je tedy museli vyšetřit a případně indikovat přijetí na kliniku. Platformu jsme vždy vybírali podle toho, co měli k dispozici pacienti, zda Skype nebo další možnosti. Pak jsme to rozšířili a začali jsme takto vyšetřovat i pacienty, kteří byli v ambulanci jiného lékaře, abychom co nejvíce zkrátili pobyt pacientů v nějakém zdravotnickém zařízení. Pacient byl tedy u lékaře, zároveň jsme ho on-line mohli vyšetřovat i my a například s rodiči konzultovat další postup. Probíhalo také vyšetření pacienta více specialisty najednou. Pacient tedy mohl být doma nebo u lékaře a napojil se kromě neurochirurga i třeba protetik, dětský neurolog nebo někdo takový,“ popisuje Radim Lipina.
Odborníci pak vytvořili zprávu, kterou poslali pacientovi v zakódovaném emailu. Mnohdy tak lékaři mohli mít home office a ordinovat z domova. Pojišťovny podle Lipiny on-line vyšetření během epidemie proplácely, ke konci tohoto měsíce však VZP hrazení tohoto způsobu poskytování péče ukončuje; na Ostravsku rozšířená RBP již proplácení ukončila. To ale může být trochu škoda.
„Využili jsme technologií dlouho známých a dostupných. Zjistili jsme, že propojení a konzultace více zdravotnických zařízení výrazně šetří čas jak pacientův, tak lékařů. Šetří to také prostředky pojišťoven, protože mnoho pacientů za námi jezdí a vezmou si na to sanitku. V případě onkologických onemocnění se zcela jistě zkracuje čas od diagnostiky do začátku léčby. A využití home office šetří prostředky, protože tak je možné vyšetřovat třeba z mateřské dovolené,“ shrnuje Lipina.
Podle něj je jasné, že i v budoucnu zůstanou fyzikální, laboratorní či radiodiagnostická vyšetření v přímém kontaktu s pacientem, už nyní jsou však telemedicínské projekty v kardiologii, online lze provádět multioborové konzultace nebo indikační semináře v souvislosti s některou vzácnou chorobou. V neurochirurgii je pak podle Lipiny možno vyšetřit on-line zhruba třetinu pacientů, zejména neuroonkologických, u nichž takto lze konzultovat terapeutický a diagnostický postup v rámci předoperační přípravy nebo je lze s radiologickými kontrolami takto sledovat i po operaci. Možné tu jsou i sdružené kontroly s jinými specialisty.
„Potřebujeme k tomu ale sjednotit on-line platformy a zabezpečit on-line přenosy proti zneužití, protože každá platforma má různou úroveň bezpečnosti. Potřebujeme také podporu ze strany zdravotních pojišťoven, tedy úhrady, a asi nejvíce je třeba začít jinak přemýšlet o organizaci péče u té části ambulantní péče, kde je to možné,“ dodává Radim Lipina.
Michaela Koubová
