Počet covid pozitivních lidí, kteří během uplynulých měsíců zemřeli, bylo asi jedním z vůbec nejsledovanějších čísel. Trefně situaci shrnul ve svém mediálně slavném projevu v Senátu Jan Žaloudík, který vyzval Českou televizi, ať podobně jako úmrtí lidí s covid sleduje onkologické pacienty. „Představte si ráno zprávy v šest hodin, kdy vám oznámí, tak už nám od půlnoci zemřelo 18 občanů, teď nám hlásí ze Vsetína, že umřel pan Novák ve Vysokém Mýtě, v 6:20 očekáváme, že nám umře další. Dovedete si to představit?“ poukázal profesor Žaloudík. Jak se to ale vlastně s oním ukazatelem, který k 9. červnu zobrazuje číslo 328, má? Ačkoliv ještě nedisponujeme přesnými daty (ta mají ve všech státech zpoždění, protože vycházejí ze zpracování listů o prohlídce zemřelého), je jisté, že nejde o lidi, kteří podlehli onemocnění covid-19, nýbrž o covid pozitivní, kteří zemřeli – někteří třeba při nehodě, jiní na infarkt nebo rakovinu, a část z nich skutečně na covid-19. Obvykle proto, že měli řadu komorbidit a vysoký věk. V Česku se tak povedlo ochránit zranitelné skupiny obyvatel a covid-19 se, slovy šéfa ÚZIS Ladislava Duška, se vší úctou ke každému životu, nijak za uplynulé měsíce nepodepsal na mortalitní křivce. Problematice se věnovali odborníci na konferenci NZIS a ISIN Open 2020, která se konala 27. května v Praze.
„Velmi se diskutuje na téma zemřelí a vyléčení. Co data k této agendě říkají? Ve chvíli, kdy jsme do databáze zavedli nějakého pozitivně diagnostikovaného, musíme ho také na základě rozumného kritéria vyřadit, pokud ho bohužel nevyřadí úmrtí. Úmrtí nám nikam nenarůstají a zelená čára ukazuje, že postupně z v uvozovkách prevalenčního poolu zaznamenaných v databázi vystupují na základě rozhodnutí krajských hygienických stanic vyléčení, aktuálně je to až 70 procent a roste to. A pak je tu velká diskuze na téma, jestli zemřelí zemřeli z primární příčiny covid, nebo v souvislosti s covid. Já všude uvádím v souvislosti s covid. V naší republice je pravdou, že ti, co zemřeli, byli v drtivé většině velmi nemocní lidé – 70 procent jich mělo kumulované polymorbidity a vzhledem k velmi vysokému věku zemřelých lze usuzovat, že velká část z nich, subjektivním odhadem cca 60 procent, nezemřeli z primární příčiny covid,“ shrnuje profesor Ladislav Dušek.
Podle něj si ale na jasnější data ještě musíme chvíli počkat. Důvodem je to, že správné kódování příčin úmrtí probíhá retrospektivně a nějakou dobu trvá. Každopádně ale data neukážou nějaké převratné zjištění, protože se šíření covid-19 povedlo zastavit. Při současném počtu 328 zemřelých v souvislosti s covid tak už nyní můžeme říci, že epidemie se u nás na mortalitní křivce nijak nepodepsala.
„Celá věc je jen o tom, abychom neprošli mortalitní vlnou, která se na mortalitních statistikách zcela jistě objeví v Itálii, Belgii, Španělsku, vybraných částech USA, Británii či Švédsku. V Česku se to ale nestalo a doufám, že ani nestane,“ dodává profesor Dušek.
Počet zemřelých v Česku nyní uváděný ve výši 328 je přitom třeba brát s rezervou. „Jde o počty osob, které byly pozitivně testovány metodou PCR a u nichž došlo k úmrtí, které jsme zaznamenali. To znamená, že úmrtí bylo zadáno do registru ISIN v rámci modulu hospitalizace, protože velká část zemřelých umírá v nemocnici. Pokud došlo k úmrtí mimo nemocnici, krajská hygienická stanice tuto informaci doplňuje, takže je v registru informace zaznamenaná. Definice úmrtí podle WHO je ale trochu jiná,“ poukazuje Šárka Daňková z ÚZIS.
Rozklíčovat poselství z listu o prohlídce zemřelého nemusí být snadné
16. dubna zveřejnila Světová zdravotnická organizace (WHO) mezinárodní pokyny pro certifikaci a klasifikaci covid-19 jako příčiny úmrtí (český překlad vyšel 12. května). Do té doby tedy nebyly jasné instrukce, jak popsat a kódovat případy úmrtí u pacientů s covid.
Pro potřeby epidemiologického sledování tak je úmrtí v důsledku covid-19 definováno jako úmrtí v důsledku klinicky odpovídajícího onemocnění u osoby s potvrzenou nebo pravděpodobnou nákazou covid-19, pokud není nalezena jiná příčina úmrtí, která nesouvisí s covid-19 (například úraz). Zároveň se nesmí jednat o osobu, která se mezi onemocněním covid-19 a úmrtím zcela uzdravila. „Mezi covid úmrtí podle definice WHO spadají jak laboratorně potvrzené případy, tak i případy, kdy je diagnostika provedena i jen na základě klinických příznaků,“ konstatuje Šárka Daňková.
Aby bylo možné říci, co je a co není úmrtí na covid-19, tak podle ní vyžaduje podrobné informace o příčinách smrti, které uvádí lékař na listu o prohlídce zemřelého. Když lékař zjistí, že by se mohlo jednat o úmrtí související s covid, musí informaci nahlásit krajské hygienické stanici, která o případu vede další šetření. List o prohlídce zemřelého následně putuje do evidence vedené na ÚZIS (verze bez příčin úmrtí navíc putuje na matriku), kde by mělo být dodatečně možné identifikovat i ty případy, kdy nebyl zemřelý v databázi ISIN zaznamenán jako pozitivně testovaný. Informace o úmrtí se promítá také do registru obyvatel a informaci tak má i Český statistický úřad, přičemž ISIN je s těmito daty validován. Tím se může stát, že může dojít k úpravám počtu zemřelých i zpětně.
„Předávání informací prostřednictvím listu o prohlídce zemřelého má určité zpoždění, které je šest týdnů až dva měsíce. Do šesti týdnů od úmrtí je k dispozici zhruba 60 procent listů o prohlídce zemřelého, z čehož je zřejmé, že z 320 úmrtí u covid pozitivních osob zhruba v polovině příčinu úmrtí nemáme. Nemůžeme tedy říci, jestli úmrtí byla nebo nebyla na covid a zda nešlo o případy, kdy třeba došlo k úmrtí při dopravní nehodě u covid pozitivní osoby. I když ale listy o prohlídce zemřelého máme, není jejich zpracování jednoduché – do 16. dubna lékaři neměli přesnou informaci, jak postupovat, takže podle toho také vyplnění listu o prohlídce zemřelého vypadá,“ vysvětluje Šárka Daňková.
I když už ÚZIS vydal pokyny pro certifikaci a kódování mortality v souvislosti s covid-19, vyhodnocování posloupností na listu o prohlídce zemřelého není jednoduché. Výběr základní příčiny smrti se řídí mezinárodní klasifikací nemocí WHO, která vydala i pokyny pro to, jak vybírat základní příčinu smrti z toho, co je na prohlídce o listu zemřelého uvedeno. Podle Daňkové se ale v certifikační praxi ukazuje, že před aplikací pravidel je třeba se nad listem o prohlídce zemřelého zamyslet – ne vždy totiž odpovídá doporučením WHO a tomu, jak určuje posloupnost covid – pneumonie – respirační selhání. Někdy je tak potřeba ověřit u lékaře, co chtěl certifikací říci.
V Česku ale také čeká na schválení etickou komisí retrospektivní studie, která se má zaměřit právě na otázku, kolik pacientů u nás zemřelo s covid a kolik na covid. „My si myslíme, že pacientů není moc, ale jasná a přesná data na to nemáme. Proto jsem napnutý, jak ta studie dopadne,“ říká předseda České společnosti anesteziologie resuscitace a intenzivní medicíny profesor Vladimír Černý.
Mezinárodní srovnávání může být v tuto chvíli zavádějící
Jednoduché to není ani s mezinárodním srovnáváním. Jednotlivé státy pro průběžný monitoring používají různě vznikající data v závislosti na dostupném národním zdravotnickém informačním systému, zdaleka tedy ne vždy jde o data z listu o prohlídce zemřelého. Kromě vyhodnocení příčiny smrti může být pro počet zemřelých reportovaných na národní úrovni rozhodující i to, zda jsou započtena pouze úmrtí v nemocnicích, nebo i mimo ně. Země jako Itálie, Španělsko či Portugalsko přitom nyní počty zemřelých podle Daňkové publikují podobně jako my, tedy zemřelé covid pozitivní osoby. Oproti tomu existují i země jako Británie či Belgie, které jsou schopny z elektronických certifikátů o příčinách smrti vyčíst i případy, které nejsou laboratorně potvrzené, ale jen klinicky diagnostikované. „Je to sice v souladu s pokyny WHO, ale nadhodnocuje jim to statistiku počtu úmrtí,“ podotýká Daňková. Vedle toho například Rakousko do poloviny dubna publikovalo čísla podobně jako my, pak ale změnilo metodiku, takže dnes už vylučuje pacienty s vnější příčinou smrti – čímž se jim počty zemřelých snížily.
V rámci dodatečného předávání dat do EUROSTATu a podobně by ale mělo dojít ke zpracování statistik úmrtí standardním způsobem, jako se to dělá každoročně, a země tak budou s velkou pravděpodobností počty korigovat. „Až proběhne koordinace ze strany mezinárodních institucí, počty zemřelých podle příčin smrti se sladí a statistiky by měly být relativně srovnatelné, ale vyžaduje to určitý čas – obvykle to bývá i více než rok po uzavření statistického referenčního období, i když u covidu asi hodnocení proběhne rychleji,“ dodává Daňková.
Na závěr ještě dodejme, že počty zemřelých nejsou jediným pojmem, nad jehož chápáním je otazník. „Musíme si ujasnit, co je pozitivně diagnostikovaný versus nemocný. Pozitivně diagnostikovaný nemusí být nemocný, může být absolutně bezpříznakový a de facto zdravý, pouze zachycený v rámci profylaktického testování. To musíme do systému zpětně dostat a zanalyzovat, což pak také změní statistiku kolem slova vyléčený,“ dodává profesor Dušek.
Michaela Koubová, grafy: NZIS a ISIN Open 2020/ÚZIS
