FDA schválila rekonvalescentní plazmu pro urgentní případy, ovšem bez validní studie. Politické rozhodnutí, myslí si odborníci

Megan Kellerová uzdravená z covid-19 darovala 20. srpna plazmu v armádní krevní bance v texaském San Antoniu. Foto: 16af.af.mil/Melody B. Bordeaux

O tom, že krevní plazma vyléčených pacientů může být kandidátem na lék proti covid-19, se mluví už od jara. Randomizovaná studie, která by léčebný efekt jasně potvrdila, však zatím k dispozici není. Přesto americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) oznámil, že konvalescentní plazmu schvaluje pro použití v urgentních případech. Krok vyvolal vlnu kritiky mezi odborníky s tím, že úřad podléhá politickému tlaku. Prezident Trump totiž tomuto typu léčby vyjádřil podporu a schválení FDA přišlo těsně před zahájením republikánského shromáždění.

 

Americký prezident Donald Trump tento týden prohlásil, že konvalescentní plazma je potenciálním lékem na covid-19. Nedlouho poté FDA oznámila, že uděluje zrychlenou autorizaci pro urgentní použití u pacientů s covid-19. To však vyvolalo nevoli vědců a lékařů, podle nichž není rozhodnutí opřeno o adekvátní klinické důkazy a úřad tak podle mnohých podlehl politickému tlaku.

V čem vlastně léčba spočívá? Konvalescentní (tedy pocházející od zotavených pacientů) plazma obsahuje protilátky proti covid-19. Když se někdo virem nakazí, začne tělo produkovat protilátky, které s virovými částicemi bojují. A když pak uzdravený člověk svou plazmu daruje, vědci umí izolovat protilátky a dát je pacientům, kteří se virem nakazili. Infuze by tak teoreticky měla pomoci nemocným bojovat s virem tak, že se díky darovaným protilátkám jejich tělo „chytne“ a začne si produkovat vlastní. Nejde přitom o nový nápad – infuze protilátek se doposud využívala i u léčby jiných chorob, třeba u vztekliny.

Jenže podle některých odborníků zatím není jasně podloženo, že léčba skutečně funguje. FDA přitom svou autorizací pro urgentní užití v době krize povolila zdravotníkům nasazení neschválené léčby u hospitalizovaných, u nichž se potvrdil nebo je podezření na covid-19.

„Radomizovaná studie s kontrolní skupinou léčenou placebem je zlatý standard. Když ho nemáte a nedisponujete důkazy z nějaké vysoce kvalitní nebo randomizované kontrolní studie, jste odkázáni na nedostatečnou vědu a léčbu, která se v dlouhodobém hledisku může ukázat jako neúčinná,“ varuje podle Kaiser Health News Howard Koh, který za prezidentství Baracka Obamy působil jako náměstek ministra zdravotnictví a nyní je profesorem na Harvardu v oblasti veřejného zdraví. Podle něj přitom FDA schválila další lék na covid-19 remdesivir pro urgentní použití až poté, co randomizovaná klinická studie proběhla.

Plazma jako nástroj v předvolební kampani

Když bylo povolení plazmy pro urgentní užití oznámeno, ministerstvo se odkázalo na předběžnou analýzu Mayo Clinic, která však nebyla recenzována dalšími vědci a lékaři. Podezření z politické motivace v pozadí bylo podtrženo tím, že autorizace přišla den před začátkem Národního republikánského shromáždění. „Načasování vzbuzuje hodně otázek. Myslím, že oznámení otřáslo důvěrou lékařské komunity v rigoróznost rozhodovacího procesu FDA,“ uvádí Koh.

Den předtím, než FDA k rozhodnutí přistoupila, přitom napsal prezident Trump na Twitteru, že někdo přes FDA ztěžuje farmaceutickým společnostem nabrat lidi do studií účinnosti vakcín a léků. „Zjevně doufají, že odpověď pozdrží do doby po 3. listopadu. Je třeba soustředit se na rychlost a zachraňovat životy!“ napsal Trump.

„Plazma může znamenat benefit a její užití může být u některých pacientů smysluplné, ale potřebujeme více důkazů, abychom to potvrdili. Data, která FDA použila pro autorizaci pro urgentní použití, mají standard „může být účinná“. Potřebujeme lepší studie, aby potvrdily předběžná zjištění,“ reagoval na Twitteru na rozhodnutí FDA její bývalý komisař Scott Gottlieb.

Omyl šéfa FDA

Celé situaci navíc nepřispělo ani to, že současný komisař FDA Stephen Hahn na nedělní tiskové konferenci ohledně účinnosti léčby dezinterpretoval některá data. Podkladem pro vydání rozhodnutí byla studie Mayo Clinic, která analyzovala výsledky pacientů, jimž byla podána vyšší či nižší dávka plazmy. Ti, kteří dostali vyšší dávku, měli nižší týdenní mortalitu (8,9%) v porovnání s těmi, kdo dostali nižší dávku (13,7%).

Podle intenzivisty a učitele na Harvard Medical School Adama Gaffneyho byly tyto dvě proměnné použity k výpočtu „snížení relativního rizika“ čili procentního rozdílu mezi rizikem dvou rozdílných léčebných postupů. V tomto případě je snížení rizika mezi vysokou a nízkou dávkou plazmy 35 procent – a to je také číslo, které komisař Hahn dezinterpretoval.

„Mnozí z vás vědí, že jsem byl před svým působením v FDA onkolog, a 35 procentní zlepšení v přežití je velmi zásadní klinický benefit. Co to znamená – pokud data i nadále budou vycházet -, je to, že ze sta lidí nemocných covid-19 jich díky podání plazmy bude 35 zachráněno,“ uvedl Hahn.

Jenže, jak později poukázala řada odborníků, komisař Hahn zaměnil relativní riziko s rizikem absolutním. Snížení absolutního rizika odkazuje na počet lidí, u nichž byla díky léčbě snížena mortalita, v porovnání se zbytkem populace, kterému léčba podána nebyla. Snížení absolutního rizika v tomto případě by přitom odpovídalo asi třem až pěti nemocným ze sta.

Sám Hahn pak v pondělí své tvrzení na Twitteru napravil. „Byl jsem kritizován kvůli výrokům z nedělní noci ohledně přínosů konvalescentní plazmy. Tato kritika byla zcela oprávněná. To, co jsem měl říci lépe, je, že data ukazují snížení relativního rizika, ne rizika absolutního,“ napsal. Uvedl také, že rozhodnutí FDA nebylo politické, ale učiněné kariérními vědci FDA na základě dat předložených o pár týdnů dříve. Podle něj povolení není finální a FDA ho může zrušit, pokud to bude na místě.

Bohužel ovšem k tomu všemu došlo v době, kdy prezident Trump na republikánském shromáždění referoval o využití plazmy, a zřejmě tak bude nadále činit i při zbytku své prezidentské kampaně. Během první noci Národního republikánského shromáždění na setkání se skupinou těch, kdo se jako první zotavili, řekl Trump policistce uzdravené z covid-19, je její krev je cenná. „Jakmile se uzdravíte, máme tu tu celou věc s plazmou. To znamená, že vaše krev je velmi cenná, to víte, že?“ prohlásil Trump.

Analýza Mayo Clinic může být zkreslená

Podle kritiků současného postupu tak je třeba, aby byly provedeny klinické randomizované studie. Podle Koha se sice podání konvalescentní plazmy nezdá být nebezpečné, nedávná studie z Číny ovšem uváděla, že u dvou ze sta lidí se objevily nežádoucí účinky spojené s léčbou. Řada odborníků také zdůrazňuje, že randomizovaná studie je nezbytná k ujištění, že poznatky získané Mayo Clinic ohledně mortality nebyly ovlivněny jinými faktory. Randomizovaná studie přitom musí obsahovat jednu skupinu, která dostane placebo, a druhou, které bude podána skutečná léčba. To, do jaké skupiny kdo připadne, musí být zcela náhodné.

Adam Gaffney k tomu poznamenává, že pacienti ve skupině, která dostávala na Mayo Clinic nižší dávku plazmy, se zdáli být nemocnější než ti ze skupiny s vyšší dávkou, což ve výsledku mohlo ovlivnit zjištění, k nimž Mayo Clinic dospěla. „Abychom se ujistili, že efekt, který pozorujeme, jde skutečně na vrub intervence a ne projevů toho, jak nemocní lidé ve skupinách jsou, musí být studie randomizovaná,“ podtrhává Gaffney. Analýza navíc uvádí, že někteří pacienti, kteří dostali plazmu, zároveň užívali remdesivir nebo steroidy, což taktéž mohlo ovlivnit výstupy týkající se mortality.

„Žádný benefit v přežití dokázán nebyl,“ uzavírá ředitel Scripps Research Translational Institute Eric Topol s tím, že zatím máme v ruce jen hypotézy.

-mk-