Neděle, 5. prosince, 2021

Naprostá většina pacientů umírá „na“ covid-19, nikoliv „s“ ním. Nejsou to lidé, kteří by „stejně brzy umřeli“

DALŠÍ ČLÁNKY AUTORA

Infekce covid-19 není až tak nebezpečná, protože v jejím důsledku umírají zejména lidé, kteří už měli nějaké další chronická onemocnění. To je na první pohled lákavá interpretace statistik o úmrtích během pandemie. Jedná se však o hrubé a zavádějící zjednodušení, které popírá etické principy medicíny i lidské společnosti a snadno může sklouznout k „eugenickým řešením životů nehodných života“. Právě přítomnost infekce covid-19 spustila řetězec událostí, který u těchto pacientů vedl ke smrti. Nebýt nákazy, mohli tito lidé žít.

Umírá se „s“ nebo „na“ covid-19? To je otázka, která nejen na sociálních sítích vyvolává vášnivé debaty. Odpověď na ní je jednoznačná. Naprostá většina nemocných, kteří umírají a jsou infikovaní virem SARS-CoV-2, skoná v důsledku onemocnění covid-19 bez ohledu na to, zda v minulosti měli nějaké dlouhodobé zdravotní problémy. Pokud by se nenakazili a neonemocněli, mohli by žít. Platí to i tehdy, jestliže se jednalo o pacienty s chronickými onemocněními.

Přesto nesprávná intepretace dat zveřejněných ministerstvem zdravotnictví může svádět k značnému zjednodušení a zavádějícímu tvrzení, že by tito zemřelí „stejně brzy zemřeli“. Pouze 9 procent analyzovaných úmrtí během jarních měsíců a 7 procent úmrtí v souvislosti s infekcí covid-19 lze, podle zveřejněných údajů, považovat za ta, kde toto onemocnění nebylo příčinou úmrtí a ani se na něm nijak nepodílelo. Naopak 91 procent, respektive 93 procent, úmrtí byla způsobena covid-19, a to i přes přítomnost dalších onemocnění. To odpovídá i mezinárodním standardům pro klasifikaci úmrtí v souvislosti s covid-19, které vydala Světová zdravotnická organizace (WHO).

V Česku jsou v riziku řádově stovky tisíc či spíše několik milionů osob

Podstatou moderní medicíny je umožnit nemocným vést kvalitní život. České zdravotnictví i s řadou neduhů, které má, to do značné míry umožňuje. Česká společnost není nejmladší a ani nejzdravější. Podle údajů Českého statistického úřadu tvoří lidé starší 65 let téměř pětinu české populace. Žije zde tedy více než dva miliony seniorů. Jen diabetiků je podle údajů České diabetologické společnosti ČLS JEP mezi námi jeden milion. Česká kardiologická společnost zase uvádí, že osob s hypertenzí jsou v české populaci zhruba dva miliony. Podle České pneumologické a ftizeologické společnosti s nějakou formou plicního onemocnění žije v Česku asi jeden milion osob. Podle údajů Národního onkologického registru je v populaci asi 600 tisíc lidí, kteří mají zkušenost s onkologickým onemocněním nebo se s ním právě léčí.

Automaticky to neznamená, že lze tato čísla sčítat. U řady osob se potkává hned několik rizikových faktorů současně. Stejně tak nelze tvrdit, že ten, u koho není přítomný žádný rizikových faktor, je zcela mimo riziko vážného průběhu infekce covid-19, včetně úmrtí. Jisté je jen jedno. Mezi rizikové skupiny v Česku patří řádově stovky tisíc či spíše několik milionů osob. Současně jsou to ale právě tito pacienti, na něž nejvíce dopadá omezení zdravotní péče v důsledku přílivu velkého množství pacientů s covid-19 a nutných změn v chodu zdravotnických zařízení. Právě chronicky nemocní zdravotní péči potřebují nejvíce.

„Obáváme se informací, které máme například z anglického registru nemocných se zhoubnými nádory a infekcí covid-19. Podle nich se dvojnásobně zvýšila úmrtnost přímo na onkologická onemocnění, nejspíše v souvislosti se zanedbáním včasné diagnostiky a možná i adekvátní léčby v době koronakrize. Doufáme, že podobný dopad nebude mít současná situace na české onkologické pacienty. Jako onkologové se od jarních měsíců snažíme neomezovat onkologickou léčbu indikovanou s cílem vyléčit pacienty, neomezovat časnou diagnostiku a vyhledávání zhoubných nádorů,“ říká Petra Tesařová, která působí na Onkologické klinice 1. LF UK a VFN v Praze s tím, že skutečné dopady pandemie na prognózu onkologických pacientů v Česku ukáže až budoucnost.

Obdobně data z Itálie publikovaná v žurnálu Diabetes Care ukazují, že zde diabetici měli v letošním roce třikrát vyšší pravděpodobnost, že jim bude amputována dolní končetina, ve srovnání s rokem 2019. Vysvětlením je právě omezení zdravotní péče.

WHO: V první polovině 2020 zemřelo 91 procent nakažených na covid-19

Ministerstvo zdravotnictví před několika dny zveřejnilo data podrobněji analyzující úmrtí osob, které byly prokazatelně infikovány virem SARS-CoV-2. Konkrétně se jednalo o 407 úmrtí v jarních měsících a 2.682 zemřelých, jež skonali v druhé polovině roku 2020. Samo ministerstvo uvádí, že se v případě druhého pololetí jedná o pilotní analýzu.

Podle průběžně zveřejňovaných statistik pak ministerstvo k 28. listopadu uvádí 8.003 úmrtí u osob, u nichž byla prokázána přítomnost infekce covid-19. V případě prvního pololetí pak byla covid-19 pravděpodobná příčina úmrtí u 27 procent zemřelých, u druhého pololetí pak u 36 procent zemřelých. Kombinace covid-19 a „přidružené vybrané chronické nemoci“ ministerstvo uvádí u 64 procent analyzovaných úmrtí v prvním pololetí roku a u 57 procent úmrtí v druhé polovině roku. Mezi nejčastěji souběžně se vyskytujícími chorobami byly nejčastěji uváděny ischemická choroba srdeční, diabetes, chronické kardiovaskulární choroby a nádory.

Tyto údaje lze pak podle zastoupení WHO v České republice a podle mezinárodních standardů WHO pro certifikaci a klasifikaci úmrtí onemocnění covid-19 jako příčiny úmrtí interpretovat takto: „V první polovině roku 2020 zemřelo 91 procent osob infikovaných novým koronavirem v důsledku covid-19  (na covid-19) a pouze 9 procent úmrtí souvisela s covid-19 z jiných důvodů (úmrtí s covid-19). V druhé polovině roku zemřelo 93 procent infikovaných osob na covid-19 a u 7 procent byly jiné příčiny úmrtí.“

Konkrétně pak WHO definuje úmrtí v důsledku onemocnění covid-19 jako „úmrtí v důsledku covid-19 klinicky odpovídajících symptomů v pravděpodobném nebo potvrzeném onemocnění covid-19, pokud neexistuje jiná zřejmá alternativní příčina úmrtí (například v důsledku traumatu)“ s tím, že by mezi přítomností nemoci a úmrtím by nemělo být období zotavení z infekce. „Taková úmrtí by neměla být přičítána jinému onemocnění (například rakovině) a měla by se počítat nezávisle na již přítomných chorobách, u nichž existuje podezření na to, že vyvolaly závažný průběh infekce covid-19,“ konstatuje WHO.

Pozůstalé nezajímá slovíčkaření, přišli o blízkého člověka

„Úvahy, zda se umírá „s“ nebo „na“ covid-19 jsou pouhé slovíčkaření. Jedná se o pacienty, kteří by nebýt této infekce nezemřeli. Mohli žít ještě několik let, mohli být přínosem pro společnost i pro svou rodinu. Je to jako s diabetem. Jen naprosté minimum pacientům umírá přímo na diabetes. Podle kódování diagnóz tito lidé umírají například na selhání ledvin, selhání srdce, infekci nohy či náhlou smrt při neuropatii. Všichni podle těchto úvah umírají „s“ diabetem,“ vysvětluje profesor Martin Prázný, vědecký sekretář České diabetologické společnosti ČLS JEP a současně vedoucí lékař Diabetologického centra III. Interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. „Lidé, kteří v posledních měsících zemřeli v důsledku covid-19, jsou ti, kteří běžně fungovali v určité rovnováze, třeba i farmakologicky podpořené, a více či méně křehké. Covid-19 do jejich organismu vstoupil jako narušující faktor. Pokud byl průběh tohoto infekčního onemocnění vážný a aktuální rezerva jejich organismu nestačila, pacient zemřel,“ dodává.

Dělení úmrtí na „s“ a „na“ covid-19 považuje za nesmyslná a značně zavádějící Jaromír Šrámek, předseda Českého klubu skeptiků: „Prohlášení, která se snaží úmrtí související s covid-19 interpretovat jako úmrtí v souvislosti v zásadě nezávislá na infekci, případně většinou nezávislá na infekci, pokládám za ignorantské zlehčování.“ Podle něj není možné dohadovat se o tom, jestli se jedná o úmrtí „s“ či „na“ covid-19. „Pokud se podíváme na zahraniční publikované pitevní sestavy těch, kteří zemřeli, a byl u nich prokázán virus SARS-CoV-2, tak nejméně 80 procent mrtvých zemřelo prokazatelně v důsledku infekce. U ostatních případů se nejspíš jedná o stav, který nebyl infekcí ovlivněný. Přesto nelze s naprostou jistotou tvrdit, zda zemřeli „s“ infekcí. Přesnější by bylo uvádět, že u výrazné většiny známých případů SARS-CoV-2 pozitivních mrtvých infekce přispěla k jejich předčasnému úmrtí,“ shrnuje.

Debaty o tom, zda pacient zemřel „s“ či „na“ covid-19 jsou pak podle docenta Vladimíra Koblížka, vědeckého sekretáře České pneumologické a ftizeologické společnosti, a přednosty Pneumologické kliniky FN Hradec Králové, zajímavé spíše pro odborníky, zejména soudní lékaře, patology, plicní lékaře či epidemiology. „Pro každého individuálního pacienta je tento problém spíše irelevantní. Pokud má pacient nějakou další chorobu a zemře v době akutní infekce SARS-CoV-2 způsobující covid-19, je jeho rodině celkem jedno, zda byl covid-19 hlavní příčinou či onou poslední kapkou vedoucí ke smrti. V obou případech by bez covid-19 byl tento konkrétní pacient naživu,“ upozorňuje pneumolog, který považuje zlehčování této infekce za extrémně nebezpečné.

Přítomnost chronického onemocnění neznamená blízkou smrt

Představovat si, že by lidé, kteří v důsledku covid-19 umírají, byli ti, kteří by „stejně brzy zemřeli“, znamená obrovské a nesprávné zjednodušení. Samotná přítomnost chronického onemocnění či dokonce několika z nich současně automaticky neznamená blízkou či přímo okamžitou smrt. I když se jedná o nemoci, které lidský život v konečném důsledku zkracují a zhoršují jeho kvalitu. Konkrétním příkladem jsou třeba onemocnění srdce a cév.

„Rozhodně to není tak, že „kardiologický pacient“ je nevyléčitelně nemocný a na konci života. Česko má mimořádně dobře zorganizovanou péči o pacienty s akutními infarkty myokardu, která umožní velké většině postižených pacientů tuto příhodu přežít a (naštěstí) také většinou fungovat zcela bez omezení,“ říká profesor Michal Vrablík, předseda České společnosti pro aterosklerózu, který působí na III. Interní klinice 1. LF UK a VFN v Praze. „Většina zemřelých skutečně trpí závažnými chronickými chorobami a obvykle se jedná o pacienty vyššího věku, kteří mají omezené rezervy pro boj s onemocněním. Je ale nepochybné, že i jim covid-19 život jednoznačně zkrátí. Navíc jsou zde i pacienti, kteří infekci podlehnou, ačkoliv nepatří do takto definovaných skupin. Jejich příběhy se dozvídáme z médií a s nimi mám i osobní zkušenost,“ dodává s tím, že ačkoliv není expertem v oblasti v epidemiologie, v klinické praxi vnímá, že současná situace je mimořádná.

Přítomnost pandemie covid-19 prokazatelně znamenala v Česku nárůst úmrtnosti v souvislosti s infekcí. To se týká i onkologických pacientů. „Pacientům s pokročilým nádorovým onemocněním, hematologickými malignitami, nevyléčitelnou rakovinou v terminálním stádiu a vyšším věkem pacientů, pravděpodobně zkracuje infekce covid-19 život,“ popisuje profesorka Tesařová. Samotná diagnóza zhoubného nádoru však podle dat, která jsou nyní k dispozici, pravděpodobně nezvyšuje riziko samotné nákazy. „V České republice v současnosti žije více než 600 tisíc lidí, kteří se s diagnózou zhoubného nádoru setkali. Většina z nich ale nemoc úspěšně překonala a má velkou naději na úplné uzdravení. Jejich rakovina jim riziko nákazy nezvyšuje. Zhruba 90 tisíc nemocných s nově diagnostikovaným zhoubným nádorem ale vyžaduje nějakou zajišťovací léčbu, která může snižovat obranyschopnost nemocných. Zatím se ale zdá, že u jinak zdravých nemocných riziko infekce tato terapie zásadně nezvyšuje,“ vysvětluje onkoložka.

Nicméně asi 40 procent z těchto pacientů dříve či později postihne návrat onkologického onemocnění v nevyléčitelné podobě metastatického rozsevu. Tito nemocní pak potřebují onkologickou léčbu, a pokud jejich onemocnění velmi pokročí, mají vyšší riziko nákazy. Navíc podle ní nelze jednoznačně rozklíčovat, zda pro riziko nákazy či průběh infekce je rozhodující přítomnost onkologického onemocnění či další souběžné stavy, jako je věk, obezita, kardiovaskulární choroby či nemoci plic nebo kouření.

Jen diabetiků je v Česku milion a vysoký krevní tlak mají dva miliony lidí  

Z hlediska rizika těžkého průběhu infekce covid-19, včetně úmrtí, je ohrožena velká část české populace. „Onemocnění srdce a cév jsou nejčastějšími chronickými onemocněními vůbec. Pod pojem kardiovaskulární onemocnění řadíme nejen postižení srdce a věnčitých tepen, ale i tak častá onemocnění jako je arteriální hypertenze (vysoký krevní tlak). Jenom posledně jmenovanou chorobou v Česku trpí dva miliony osob. Není divu, že onemocnění oběhu nadále představují nejčastější příčinu hospitalizace (v roce 2018 jich bylo více než 280 tisíc) a že zůstávají hlavní příčinou úmrtnosti – z kardiovaskulárních příčin zemře ročně téměř 50 tisíc Čechů,“ popisuje profesor Vrablík. Mezi osoby, které mají problémy s krevním oběhem, je však možné řadit i další nemocné, například s diabetem. Ti jsou podle něj vysoce cévně rizikoví. „Není pravděpodobně přehnané, budeme-li uvažovat o čtvrtině dospělé populace naší republiky jako o osobách s vysokým rizikem srdečně-cévních onemocnění,“ konstatuje kardiolog.

Za běžné onemocnění z hlediska četnosti lze považovat také diabetes, který je v případě, že se je nedaří úspěšně kompenzovat, vnímat jako rizikový faktor pro průběh onemocnění covid-19. „V české populaci je zhruba jeden milion diabetiků, z toho je 750 tisíc léčených a z nich je nejvýše 250 tisíc na inzulinu. U pacientů, kteří již potřebují léčbu inzulinem, má optimální kontrolu diabetu maximálně čtvrtina. U zbývajícího počtu léčených diabetiků může mít dobrou kompenzaci diabetu zhruba polovina. Pokud bychom tedy sečetli diabetiky, u nichž není nemoc pod kontrolou, a ty, kteří o svém diabetu nevědí, protože nebyli diagnostikováni a nejsou ani odpovídajícím způsobem léčeni, mluvíme zhruba o 500 tisíc lidí, které lze nyní vnímat jako ohrožené závažným průběhem infekce covid-19,“ upozorňuje profesor Prázný.

Zhruba desetina české populace je také zasažena nějakým plicním onemocněním. „Jedná se nejčastěji o pacienty s různými formami a typy průduškového astmatu, chronické bronchitidy a s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN). Část z nich je dlouhodobě sledována a léčena svými lékaři, nicméně část o své nemoci dosud neví. Týká se to například výše zmíněné CHOPN, na kterou je zaměřen probíhající celostátní pilotní projekt časného vyhledávání organizovaný ÚZIS ve spolupráci s plicními a praktickými lékaři. Až u třetiny pacientů starších 39 let, se zadýcháváním se během chůze do schodů a s anamnézou alespoň deseti let kouření cigaret, byla lékaři nově potvrzena přítomnost dosud neléčené CHOPN,“ popisuje docent Koblížek s tím, že většina chronických plicních onemocnění zvyšují riziko komplikovaného průběhu infekce covid-19. „Toto riziko je nicméně menší než u pacientů s chronickým selháváním ledvin či s extrémní obezitou,“ dodává vědecký sekretář České pneumologické a ftizeologické společnosti.

Prognóza nefrologických pacientů je v zásadě dobrá

Velmi různorodí jsou pak nefrologičtí pacienti. „Na jedné straně máme vysoce rizikovou a komorbidní populaci dialyzovaných pacientů (okolo sedmi tisíc), mírnou poruchu funkce ledvin nebo malý nález v moči ale má až 10 procent populace. Samozřejmě ne všichni tito pacienti mají zvýšené riziko těžšího průběhu covid-19. Mezi pacienty s chronickým onemocněním ledvin je ale ve srovnání s běžnou populací větší zastoupení hypertoniků, obézních a diabetiků, takže celkově riziko této populace je přece jen mírně vyšší,“ popisuje profesor Vladimír Tesař, přednosta Nefrologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze.

Mezi nefrologické pacienty patří také ti, kteří mají onemocnění ledvin způsobené autoimunitními mechanismy (různé typy chronické glomerulonefritidy) a také pacienti se systémovým onemocněním, které kromě jiných orgánů postihuje i ledviny (například pacienti se systémovým lupusem nebo vaskulitidami). „Tito pacienti jsou často léčeni imunosupresí a předpokládalo se, že jsou právě proto ve zvýšeném riziku infekce covid-19 i jejího těžkého průběhu,“ dodává profesor Tesař s tím, že právě během druhé vlny pandemie byli na této klinice hospitalizování také nefrologičtí pacienti s onemocněním covid-19. „Někteří měli těžší průběh onemocnění s covidovou pneumonií a nutností oxygenoterapie, mortalita však naštěstí byla velmi nízká.  I nám se potvrdilo, že kromě selhání ledvin vyžadujícího náhradu funkce ledvin je se závažným průběhem spojeno zejména současné předchozí postižení plic u systémových chorob,“ dodává.

Obecně podle něj platí, že prognóza nefrologických pacientů je dobrá a mnoho z nich žije bez příznaků onemocnění v dlouhodobé remisi onemocnění, ať už s léky či bez nich. „Výjimkou jsou samozřejmě dialyzovaní pacienti vyššího věku se závažnými komorbiditami (zejména kardiovaskulárním onemocněním), jejichž dožití je limitované. I když je velmi obtížné odhadovat individuální prognózu pacientů, lze říci, že pokud zemře na covidovou infekci kdokoli mimo výše uvedenou vysoce rizikovou skupinu, znamená to pro něj zkrácení života o mnoho let,“ shrnuje. Právě profesor Tesař v rozhovoru pro Zdravotnický deník podrobně vysvětloval, proč je nebezpečné uvažovat o tom, že někdo umírá jen „s“ covid-19, a tak není důvod se jako společnost příliš omezovat.

Každý lidský život je hodnotný

Diskuse o tom, zda se umírá „s“ nebo „na“ covid-19, má ještě jeden rozměr. Ukazuje, jak je snadné sklouznout k úvahám o tom, že někdo, kdo je nemocný či starý, už není tak „hodnotný“ jako mladší lidé v lepším zdravotním stavu. „Téměř na všechna onemocnění umírají lidé především ve vyšším věku, což je to, co se obvykle označuje jako největší výdobytek moderní civilizace. Tedy prodloužení lidského života a to, že už v důsledku chorob běžně neumírají děti a mladí lidé. Pokud bychom ale přijali myšlenku, že když v důsledku covid-19 umírají senioři, „tak to tak nevadí“, stejně tak bychom mohli zavrhnout onkologickou prevenci, protože stejně starší lidé častěji než mladší umírají na onkologická onemocnění,“ popisuje Lucie Vidovićová, socioložka, která se specializuje na problematiku stáří, stárnutí populace a ageismu a působí na Fakultě sociálních studií Masarykovy univerzity v Brně.

„Hodnoty naší společnosti nám však nedovolují taková eugenická řešení „životů nehodných života“, dodává socioložka s tím, že úvahy o tom, zda mají přednost mladší či starší, je odrazem pojetí mezigenerační solidarity a toho, jak dalece dokáží různé generace mezi sebou spolupracovat. „Je otázkou, nakolik jsme jako společnost skutečně v situaci, kdy je nutně činit volby „buď a nebo“. Zdali je tato situace skutečně „hrou o nulovém součtu“, kdy vítěz bere všem, anebo debatu spíše stavíme tak, že ve vyspělé středoevropské společnosti uznáváme ochranu slabších a nepotřebujeme jít cestou obětování (se) kohokoliv,“ uvažuje Vidovićová.

Pandemie covid-19 tak dost možná odhaluje něco, co bylo za „obvyklých okolností“ skryto. Dokud se neobjevila takto krajní situace, podobné úvahy nebyly příliš vidět. „Bioetika poměrně jasně stanovuje, že každý lidský život je hodnotný. Lidi nelze redukovat pouze na jejich diagnózy, a stejně tak jejich diagnóza nesmí být jediným kritériem, jak s nimi jednat,“ popisuje Martin Zielina, vedoucí Ústavu lékařské etiky a humanitních základů medicíny 2. LF UK. „Je velmi nebezpečné o jakémkoliv člověku uvažovat jako někom, kdo stejně brzy umře či mu na základě těchto úvah odmítnout poskytnout odpovídající péči,“ dodává s tím, že úvahy o tom, že se umírá „s“ covid-19 mohou být reakcí na úzkost spojenou s nemocí a jejími dopady. Přesvědčovat sama sebe, že tato infekce není až tak závažná tak paradoxně může přinést úlevu, byť spojenou s falešným pocitem bezpečí, že „mně se to nemůže stát“. Podrobněji jsme o tom, proč mohou být dezinformace o covid-19 psychologickou úlevou v době pandemie, psali zde.

Ludmila Hamplová

DALŠÍ ČLÁNKY Z RUBRIKY