Výjezd zdravotnické záchranné služby k pacientovi v progresi nevyléčitelného onemocnění skončí velmi často terminální hospitalizací, tedy úmrtím na akutním lůžku záhy po přijetí. Přitom by asi řada lidí dala přednost odchodu v domácím prostředí – jenže mnohdy oni ani jejich rodiny netuší, o jakou infrastrukturu služeb se mohou opřít, co mohou od péče čekat, a často si z důvodu nedostatku informací o povaze onemocnění slibují více, než je reálně možné. Zdravotnická záchranná služba je pak kvůli chybějícím informacím o zdravotním stavu nebo časovému presu odveze do nemocnice, ačkoliv tuší, že pro daného pacienta nejde o nejlepší řešení. I když asi v nejbližší době nebudeme mít na stole jednoduchý návod, jak množství výjezdů k paliativním pacientům snížit (v Praze jde o 1,9 procenta všech výjezdů, více jsme psali zde), základem je komunikace. Jak radí Marek Uhlíř, který působí v Centru paliativní péče a na zdravotnickém operačním středisku pražské záchranky, a David Peřan, zdravotnický záchranář, který na pražské záchrance vede Vzdělávací a výcvikové středisko, je dobré se pacientů zeptat, co vlastně od hospitalizace očekávají a co by si přáli. A třeba jednou zjistíme, že sofistikovanější a nákladnější řešení ani nebudou nutná. Problematice se věnoval webinář Centra paliativní péče s názvem Výjezdy záchranky k terminálně nemocným – mohlo by to být i jinak?, který se konal 26. října.
Co vlastně komplikuje záchranářům práci při výjezdech k terminálně nemocným? Podle zahraničních studií, analyzovaných v rámci přehledové studie, kterou autoři výzkumu připravují k publikaci, jde o kompetenční a právní otázky, tíživost situace, nemožnost předat pacienta jinému poskytovateli, než je nemocnice, a také omezený časový rámec pro řešení situace.
„Předmětem osmi zahraničních článků bylo vzdělávání, kde výstupem bylo, že záchranáři a lékaři urgentní medicíny či obecně primární péče oceňovali vzdělávání v oblasti paliativní péče, zejména komunikace v závěru života. Když vzděláváním prošli, mělo to benefit pro pacienta i pro bezpečnost a psychickou pohodu posádky,“ načrtává David Peřan, který je spolu s Markem Uhlířem autorem unikátního výzkumu zaměřeného na paliativní pacienty v péči záchranné služby.
K tomu, aby bylo možno pacienta ponechat doma, přitom ani u nás nemusí být při výjezdu přítomen lékař. Ten je dnes vysílán například ve chvíli, kdy u pacienta selhává některá ze základních životních funkcí. Jak ale poukazuje David Peřan, pražská záchranka si pečlivě vybírá i záchranáře, díky čemuž jim pak dává do rukou i možnost nechat pacienta na místě a podat mu léky (navíc existují i záchranáři pro urgentní medicínu s rozšířenými kompetencemi); možností je také konzultace s lékařem konferenčně přes nahrávanou linku zdravotnického operačního střediska. „K tomu je ale potřeba dostatek informací. I v zahraničí záchranáři narážejí na limitaci, že nemají relevantní data, o která by mohli své rozhodnutí o ponechání pacienta doma opřít,“ načrtává Peřan.
U nás je situace velmi specifická tím, že podle již provedených studií většina českých pacientů, kteří před sebou mají řádově dny až týdny života, neví, že jejich prognóza je takto vážná. Pacienti očekávají, že lékař by je o nepříznivém vývoji informoval; lékaři naopak míní, že pokud by pacienti nebo jejich blízcí chtěli mít informace o prognóze, budou se aktivně ptát.
Velmi tak může pomoci záznam o konziliu provedeném lékařem nemocničního týmu paliativní péče ve zprávě z nemocnice (ideálně v závěru zprávy, kde záchranáři podstatnou informaci rychle najdou). Bohužel je ale v závěru zpráv jen málokdy uváděno, že jde o pacienta v terminálním stadiu, ačkoliv to ze zbytku zprávy jasně vyplývá – jenže studovat v akutních stavech celou zprávu není vždy možné. Pokud některý z výkonů intenzivní péče u pacienta není indikován (resuscitace, přístrojová podpora životních funkcí) nebo si ho pacient nepřeje, je žádoucí to v závěru zprávy výslovně uvést.
Inspiraci v tom, jak informovat záchranáře o stavu pacienta, můžeme hledat v zahraničí. Někde například pacient, který prošel paliativním konziliem a preferuje, aby při případném zhoršení stavu byl léčen doma bez hospitalizace, dostane samolepku, kterou si může nalepit na dveře od bytu. Když zde pak záchranka zasahuje, automaticky se ptá, zda má pacient sepsané dříve vyslovené přání a chce vidět dokumentaci. Jinde zase fungují registry pacientů v paliativní péči nebo tzv. zelená láhev, do které se umístí důležitá dokumentace, kterou pak pacient skladuje v lednici – kam se jde posádka automaticky podívat. „Připomíná to náš systém seniorské obálky, který se dostal do praxe v posledním roce, roce a půl. V obálce na ledničce nebo v ní je základní zdravotnická dokumentace,“ doplňuje David Peřan.
Řešení „na první dobrou“ nemusí být ta nejlepší
Jak by se tedy dala situace zlepšit, aby paliativní pacienti tak často nekončili v nemocnici? „Na první dobrou každého napadne, pojďme to změnit – budeme tyto lidi předávat někomu jinému, zajistíme telefonické linky na konzultace nebo bude jezdit po Praze nějaká speciální sanitka. Ve Francii jsme se setkali s inspirující tzv. forenzní jednotkou, která má na palubě záchranáře, geriatral a psychoterapeuta nebo sociálního pracovníka s psychoterapeutickým výcvikem. Jezdí pak na všechny výjezdy, kde somatická stránka není tou prvořadou a lze očekávat výrazný přesah do jiné stránky osobnosti pacienta. Jde například o domácí násilí, násilí na dětech, znásilnění, oběti trestných činů a právě paliativně relevantní pacienty. U těchto výjezdů je zřejmé, že půjde o časově a komunikačně náročný zásah, kdy se ale čas strávený na místě systematicky vyplatí ve snížené míře rehospitalizací a duplicity zdravotní a sociální péče. Je ale dobré na řešení, která se nabízejí na první dobrou, neskočit, anebo na ně skočit až po důkladné rozvaze. Ochota magistrátu nebo pojišťoven podílet se na financování pilotních opatření nebude bezbřehá, a možná by se ukázalo, že existují levnější řešení s větším dopadem,“ vysvětluje Marek Uhlíř.
Na začátek tak je dobré vžít se do situace rodin, které záchranku svým blízkým volají. „Většina z nás si myslí, že když je našemu blízkému špatně, přináší převoz do nemocnice automaticky přidanou hodnotu. Dovolím si na tomto místě nevědecký exkurz: když vím, že každá pátá hospitalizace člověka nad 75 let skončí smrtí bez ohledu na to, s čím člověk do nemocnice přichází, je otázka, zda by hovorů typu “aby se na dědečka pro jistotu někdo podíval”, neubylo. Hospitalizace nemá automaticky jen benefit, vždy by mělo jít o vyvažování rizik zdravotní péče s jejími přínosy,“ vysvětluje Uhlíř.
U mnoha případů by mělo být možné už na zdravotnickém operačním středisku rozpoznat, o jakého pacienta jde. Zde je ale potřeba dávat velký pozor. „Nejhorší, co bychom mohli udělat, je říci, toto jsou pacienti, kteří si v uvozovkách nezaslouží záchranku, protože stejně umřou. Určitě bychom se nechtěli dostat k tomu, že bychom spustili řešení, které vyskočí na první dobrou, a pak zjistili, že někdo, kdo by býval měl benefit z toho, že se bude řešit jeho CMP, zůstal dál v domácí péči a tím byl poškozen,“ podtrhává Marek Uhlíř. Na druhou stranu se ale často stává, že si lidé zavolají záchranku z prosté bezradnosti a nedostatku jiné návštěvní služby, i když si pak nepřejí být odvezeni do nemocnice. „Proto se budeme v dalším výzkumu zaměřovat už na fázi tísňového volání, kdy můžeme zjišťovat, co by mělo být ideálním řešením, které by pacientovi a rodině pomohlo,“ vysvětluje Marek Uhlíř.
Jedním z opatření, které bude výzkum zvažovat, je možnost avizovat výjezd k identifikovanému terminálně nemocnému pacientovi cestou zdravotnického operačního střediska konziliáři paliativní péče cílového zdravotnického zařízení, stejně jako se dnes avizují pacienti s pozitivní triáží po CMP nebo závažném traumatu. Nemocniční paliatr by pak mohl s pacientem a jeho rodinou hovořit o přínosech hospitalizace již na urgentním příjmu. Možnost předat pacienta lékaři domácího hospice rovnou na místě výjezdu, v pacientově domácím prostředí, zatím naráží na kapacitní možnosti domácích hospiců -– situace se ovšem může změnit s ochotou pojišťoven nasmlouvat jim i kódy ambulantní péče, deklarovanou letos v dohodovacím řízení.
Hlavní je jednoduchost a rychlost
Obecně ovšem platí, že řešení musí být jednoduché a nezabere dispečerovi nebo záchranáři na místě více než pár desítek sekund rozhodování. Vodítka k rozpoznání pacienta, který by potřeboval paliativní péči, mohou být nejrůznějšího charakteru. Může se jednat o kombinaci diagnózy a klinického obrazu spolu s hospitalizační historií –- například, dejme tomu, novotvar s metastázami, srdeční selhání NYHA IV, CHOPN IV a podobně se ztrátou funkční zdatnosti a více než dvěma hospitalizacemi za posledních 30 dní. Napovědět může už to, jak popisuje stav pacienta sám volající – analýza tísňových výzev například ukázala, že když v rozhovoru padl výraz „je to špatné“, byla korelace s klinickým stavem relevantnější, než když se objevila jiná, vědečtější klíčová slova. Vypovídat ovšem může i to, když má zdravotnická dokumentace více než deset stran a pochází z více než tří pracovišť.
„Stejně jako v mnoha jiných medicínských ohledech neexistuje univerzální definice ani univerzální návod. Je to ale o pozitivech a negativech hospitalizace, o kterých se musíme s pacientem pobavit,“ nastiňuje David Peřan.
„Všichni můžeme začít tím, že se našich pacientů zeptáme, co od hospitalizace očekávají, jak jim minulá hospitalizace pomohla, jak rozumí své situaci a informacím napsaným v propouštěcí zprávě či co by si teď nejvíce přáli a jak v tom může pomoci hospitalizace. Jsou to jednoduché dotazy, ke kterým není třeba žádné školení, ale jsou na začátku rozhovoru, bez kterého se nepohneme dál,“ uzavírá Uhlíř.
Pokud by se na pražské záchrance podařilo navrhnout a pilotně otestovat způsob, jak bezpečně identifikovat volání k pacientům s progresí nevyléčitelného onemocnění, u nichž je sporný benefit z akutní hospitalizace, stala by se Praha prvním regionem na světě, který by tento triážní mechanismus publikoval a uvedl do praxe.
Michaela Koubová
