Často se říká, lepší dříve, nežli později. Rozhodně to platí o diagnostice chorob a mnohdy i o zahájení léčby. Není to ovšem případ dialýzy u pacientů se selháním ledvin. I když by se mohlo zdát, že začít dialyzovat pacienta na základě laboratorních hodnot ještě předtím, než má klinické příznaky, mu může pomoci, opak je pravdou. Zároveň ale odborníci nedoporučují ani tlačit za pomoci diety zahájení dialýzy do co nejpozdnějšího stadia. Pokud se tak pacienta nepodaří včas transplantovat nebo pokud se nerozhodne pro konzervativní léčbu bez náhrady funkce ledvin, je na místě dialýzu zahájit po diskuzi s ním ve chvíli, kdy začne mít klinické symptomy. Problematice kontroverzí v dialýze se věnovali odborníci v bloku zařazeném do 38. Kongresu České nefrologické společnosti, který se konal on-line ve dnech 7. až 11. prosince.
„U nemocných s progradujícím onemocněním ledvin je nutno, aby nefrolog individuálně rozhodl o tom, kdy je správná doba na zahájení náhrady funkce ledvin. V našich podmínkách je tím, kdo rozhoduje, nefrolog, protože on dává doporučení pacientovi, a hodně pacientů na doporučení dá. Scénář, který všichni známe, je takový, že nefrolog přesvědčuje pacienta, že by měl chodit na dialýzu nebo podstoupit transplantaci, ale pacientovi se do toho moc nechce,“ uvádí primář I. Interní kliniky FN Královské Vinohrady Martin Havrda.
„Všichni v nefrologické komunitě víme, že pokročilá renální dysfunkce a selhání ledvin jsou spojeny s velkou nemocností a úmrtností, a je samozřejmě racionální klást si otázku, zda toto špatné skóre můžeme zlepšit včasnou nebo velmi včasnou léčbou a náhradou funkce ledvin. Je třeba vzít v úvahu dva základní odlišné aspekty, a to je včasné odeslání pacienta k nefrologovi, a načasování včasné či pozdní náhrady funkce ledvin. To je třeba zásadně odlišit,“ říká Jaromír Eiselt z 1. interní kliniky LF a FN Plzeň.
Včasné odeslání k nefrologovi přitom znamená pacientovi získat čas a umožnit mu vybrat si z možností léčby (transplantace, peritoneální dialýza, hemodialýza, konzervativní léčba), kterou pak lze vhodně načasovat. Analýza z roku 2007 ukazuje, že včasné zařazení pacientů do sledování u nefrologa znamenalo poloviční mortalitu oproti těm pozdě zařazeným.
Kontroverznější otázkou je načasování zahájení náhrady funkce ledvin. Pokud se podíváme do historie, do 90. let nebyla možnost podstupovat dialýzu samozřejmostí. Fungovaly tu dialyzační komise, které rozhodovaly o tom, kteří pacienti budou přijati, a snahou bylo nastoupení na dialýzu všemi prostředky oddálit (nízkobílovinnou dietou a konzervativní léčbou). V Česku se kapacita dialyzačních středisek začala navyšovat v polovině 90. let, takže možnost na dialýzu nastoupit postupně dostali všichni pacienti. Spolu s tím se změnil i přístup, takže se upřednostňovalo časnější zahajování této terapie. Ustupovalo se také od nízkobílkovinných diet a naopak se kladl velký důraz na nutriční stav pacienta.
Na začátku tohoto tisíciletí už jsme měli dialyzačních kapacit hodně, a někdy se tak volil přesně opačný postup než o deset let dříve – k dialýze totiž někteří lékaři a střediska přistupovali velmi brzy. „Konzervativní léčba ustoupila do pozadí, současně se ale začala měnit skladba pacientů, kteří začali být starší s lišili se od pacientů z 80. a začátku 90. let,“ popisuje Martin Havrda.
Nejdříve se oddalovalo, pak se naopak dialýza startovala dříve
Problematikou zahájení dialýzy časně, nebo později se zabývala studie IDEAL z roku 2010 publikovaná v časopise New England Journal of Medicine. U části pacientů v ní měla být dialýza zahájena (před)časně, bez ohledu na klinické příznaky, u části později, přičemž časový rozdíl mezi těmito fázemi činil zhruba půl roku. Zatímco v časné větvi se časnou dialýzu podařilo nasadit u 81 procent pacientů, v pozdní větvi se záměr realizovat nepovedlo u celých 76 procent (důvodem byla často urémie, převodnění či rozhodnutí lékaře). Ve výsledku ale nebyl mezi oběma skupinami žádný rozdíl v úmrtnosti.
„Výsledek bych si dovolil interpretovat tak, že časná větev se ukázala jako přístup zbytečný, a jsou další data, která ukazují, že takový přístup je dokonce škodlivý,“ konstatuje Martin Havrda. „Pacienti byli ve studii léčeni jak peritoneální dialýzou, tak hemodialýzou. U obou těchto subpopulací mortalitní benefit včasné dialýzy nebyl, neexistoval. To znamená, že dřívější postoje nefrologických autorit, které doporučovaly včasný start dialýzy, byly zpochybněny. Platilo totiž pravidlo, že i u asymptomatického pacienta je potřeba zahájit dialýzu, když klesne filtrace pod kanonických 0,10 ml za sekundu. Explicitně se v guidelines psalo, raději začni při 0,13 – 0,17, byla tedy v podstatě doporučena preemptivní dialýza,“ doplňuje Jaromír Eiselt. Na základě zjištění studie IDEAL pak byla doporučení upravena v tom smyslu, aby se dialýza zahajovala až u symptomatických pacientů.
Na druhou stranu maximální oddalování dialýzy je aplikovatelné jen výjimečně a při zajištění velmi dobré péče. „Tento přístup v současnosti není moc doporučován,“ doplňuje Havrda. Podle něj ale zůstává nezodpovězenou otázkou, zda by u některých pacientů oddalování za pomoci diety a symptomatické terapie nebylo na místě. S tím ovšem nesouhlasí Petr Táborský z Dialyzačního střediska Praha FN Motol – Fresenius Medical Care. „Šponovat nízkoproteinovou dietu za každou cenu do co nejzazší míry je v současnosti cesta, kterou bych nevolil,“ říká Táborský.
Důvodů pro časné, nebo trefněji předčasné zahájení dialýzy je podle Havrdy několik. Může jít o pohodlnost či nezkušenost lékaře, nepřiměřená očekávání nebo ekonomické důvody. „Je tu ale ještě jeden moment, na který bychom neměli zapomínat. I zkušený lékař ví, že pokles glomerulární filtrace není vždy setrvalý, kontinuální, ale jsou tu epizody náhlého zhoršení – podle některých prací u 10, procent, podle některých u 20 procent, dle některých dokonce až u 50 procent pacientů, kteří mají velmi nízkou glomerulární filtraci. Akutní, nečekané zahajování dialýzy při akutním zhoršení je spojeno se zhoršením prognózy pacienta,“ doplňuje Havrda.
Klíčové je zjistit pacientovy preference
Optimálním přístupem by mělo být informované rozhodnutí pacienta a jeho podpora při naplňování cíle, který si stanovil. Někteří starší pacienti tak mohou raději sáhnout po paliativní nefrologii spočívající v konzervativní léčbě bez náhrady funkce ledvin. Ukazuje se totiž, že u lidí nad 70 let, zejména těch s komorbiditami, nemusí mít dialýza přínos, a naopak dopadá na kvalitu života (podrobněji jsme se problematice věnovali zde).
„Musíme balancovat benefit náhrady funkce ledvin versus rizika náhrady funkce ledvin, tedy co musí pacient podstoupit a co za to získává, a také se snažit vyhnout nečekaným komplikacím. Čím je menší funkce ledvin, tím mohou být komplikace častější. Otázka, co si přeje pacient a co je realistické, je klíčová,“ vysvětluje Martin Havrda.
Pokud pacient chce vést aktivní život a akceptuje intervence, je na místě možnost rehabilitace a transplantace. Měl by být stanoven léčebný plán, predikována potřeba zahájení náhrady funkce ledvin při poklesu glomerulání filtrace pod 0,25, zvážena preemptivní transplantace (tj. před zahájením dialýzy) a případně zajištěn včasný dialyzační přístup.
„Pokud transplantabilní pacient přesto dospěje k dialýze a transplantaci se nepovede zorganizovat, už by měl figurovat v čekací listině. Považoval bych za chybu, kdyby pacient v nefrologické péči byl nominován k hemodialýze, byl transplantabilní, ale nefiguroval aktivně v čekací listině – pochopitelně nemá-li živého dárce,“ poukazuje Jaromír Eiselt.
V případě, že u pacienta dojde k náhlému zhoršení funkce ledvin a klinické projevy signalizují možný nástup urémie, je třeba zahájit dialýzu, i když není zajištěn trvalý vstup. Pokud je dočasný přístup záhy nahrazen trvalým vstupem, nemělo by to znamenat vážnější komplikace.
Mimo nefrology často zdravotníci nevědí, že dialýza není jedinou možností
„Druhá možnost pak je, že si pacient přeje ponechat přirozený vývoj – netrpět a co nejméně intervencí, což je častější u starších a polymorbidních pacientů, je postup podobný. Důraz je ale kladen na symptomatickou léčbu a vynechání náhrady funkce ledvin. Vždy ale musíme dávat prostor pro změnu rozhodnutí pacienta,“ podtrhává doktor Havrda. „Pokud se po opakovaných diskuzích mezi pacientem, jeho blízkými a kvalifikovaným nefrologem ukazuje, že si nepřejí dialýzu, nemá být takový člověk dialyzován. Potřebuje podporu, konzervativní léčbu a tišení symptomů,“ potvrzuje docent Eiselt.
Martin Havrda ovšem upozorňuje, že k pacientům, kteří se rozhodnou k dialýze nepřistoupit, pak někdy zdravotníci nemusí být úplně vstřícní – zejména pokud je přiveze záchranka. „Může vznikat tendence přistupovat k tomu tak, že když nechcete naše dobrodiní, tak si to dělejte po svém. S tím bych nesouhlasil, každý pacient má právo se rozhodovat podle sebe. Já mu třeba vysvětlím, že by náhrada funkce ledvin pro něj v tu chvíli byla lepším řešením, pokud si ale přeje nedialyzovat, měli bychom mu dávat takovou terapii, aby své přání mohl realizovat co nejdéle a nejlépe – a současně mu vysvětlit rizika. Leckdy pak nastane moment, že pacient sám nazná, že takto si to nepředstavoval, a je to o domluvě,“ popisuje doktor Havrda.
„Je to hodně o osvětě nefrologů na toto téma. V jiné, nenefrologické lékařské komunitě pořád přežívá představa, že jiná cesta než dialýza neexistuje, že to jinak není možné a není to právně ošetřené. Mají obavu, že když by pacienta nedialyzovali, nějakým způsobem se proviní. Je to tedy hodně o spolupráci nefrologického pracoviště s internou nebo kde pacient při akutním problému obvykle skončí,“ domnívá se Petr Táborský.
Transplantabilní pacient by tedy měl zahájit náhradu funkce ledvin preemptivní transplantací a pacient se závažnými komorbiditami, vyššího věku a nepřející si dialýzu má být léčen konzervativně. „Všichni ostatní pacienti s pokročilou chronickou dysfunkcí ledvin mají být včas léčeni nefrologem, včas připravováni k budoucí náhradě funkce ledvin, a ta má být zahájena po vzájemné domluvě s pacientem podle klinických symptomů, nikoliv dle laboratorních parametrů,“ shrnuje docent Eiselt.
„Za nejdůležitější považuji to, že při zahajování náhrady funkce ledvin je nutno vyvarovat se přístupu one size fits all. Neexistuje jeden mustr, na který by bylo možno nasadit léčbu každého pacienta,“ uzavírá Jaromír Eiselt.
Michaela Koubová
